(一)三甲培訓(xùn)9月底

1、學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)“三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”匯匯 報(bào)報(bào)（一）（一）李瑞峰李瑞峰2012年年9月月28日日我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的歷史及發(fā)展 1989 1989年年1111月衛(wèi)生部發(fā)布月衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知理的通知 我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作正式啟我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作正式啟動(dòng)。動(dòng)。 19981998年年8 8月衛(wèi)生部發(fā)出月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知通知要求實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。要求實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 醫(yī)院評(píng)審工作暫停醫(yī)院評(píng)審工作暫停第一輪評(píng)審第一輪評(píng)審1770817708所所(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)三級(jí)醫(yī)院500余所，三級(jí)甲等醫(yī)院占67%;二

2、級(jí)醫(yī)院3,000余所，二級(jí)甲等醫(yī)院占57%; 一級(jí)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)13,000余所， 一級(jí)甲等醫(yī)院占55%。第一輪評(píng)審雖然完成了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系框架和布第一輪評(píng)審雖然完成了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系框架和布局，但也存在著許多問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：局，但也存在著許多問(wèn)題，主要表現(xiàn)在： 評(píng)審把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備擴(kuò)張作為追求的硬標(biāo)準(zhǔn)，致使醫(yī)院盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè); 對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審方法執(zhí)行上缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，其主觀性和隨意性使評(píng)審結(jié)果缺乏公平性缺乏公平性; 將評(píng)審作為一場(chǎng)晉級(jí)運(yùn)動(dòng)，對(duì)評(píng)審所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，缺乏追缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管蹤及持續(xù)有效監(jiān)管; 未能實(shí)現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計(jì)劃未能實(shí)現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管

3、計(jì)劃(周期性復(fù)審等)。2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布20052009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2005與2008版），全國(guó)醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、大型醫(yī)院巡查等活動(dòng)。 20092009年衛(wèi)生部成立年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評(píng)、專門設(shè)置了評(píng)價(jià)處主管醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)。價(jià)處主管醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)。 制定了制定了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)( (征求意見(jiàn)稿征求意見(jiàn)稿) )及及三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則( (征求意見(jiàn)稿）。征求意見(jiàn)稿）。 口子一開(kāi)，各地積極響應(yīng)。 很1年多的時(shí)間內(nèi)，各省市參照以往的標(biāo)準(zhǔn)，陸續(xù)出臺(tái)本地細(xì)則，

4、評(píng)出400多家三甲醫(yī)院。 把2010年以來(lái)獲評(píng)的240多家“三級(jí)或三甲”，因?yàn)闆](méi)有區(qū)域規(guī)劃，而遭衛(wèi)生部摘牌或重新評(píng)審。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號(hào)） 科學(xué)規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭(zhēng)級(jí)上等 加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評(píng)審質(zhì)量控制 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審要求：內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降 開(kāi)展自查自糾，維護(hù)評(píng)審工作嚴(yán)肅性二、新的評(píng)審方法醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì) 體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高的要求三個(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司三個(gè)提

5、高:提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一章第一章 醫(yī)院公益性醫(yī)院公益性第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)12三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 共共7 7章章7272節(jié)節(jié)391391條條第一章至第六章共第一章至第六章共6666節(jié)節(jié)354354條，用于對(duì)三條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審評(píng)審

6、，同時(shí)作為醫(yī)院級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。第七章共第七章共6 6節(jié)節(jié)3737條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追的日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。蹤評(píng)價(jià)。13衛(wèi)生主管部門衛(wèi)生主管部門 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則則是重啟三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的而制定詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。是衛(wèi)生行政主管部門評(píng)審的具體標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。 細(xì)則也是作為各省級(jí)衛(wèi)生主管部門在制定自己省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，衛(wèi)生部要求，各地可結(jié)合本地特點(diǎn)對(duì)細(xì)則進(jìn)行調(diào)整，但必須“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 細(xì)則給

7、醫(yī)院的各項(xiàng)工作訂立了一個(gè)個(gè)指標(biāo)訂立了一個(gè)個(gè)指標(biāo)，要求醫(yī)院建立通暢的溝通平臺(tái)建立通暢的溝通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)有序的文檔管理文檔管理，設(shè)計(jì)出可行有效的自查流程自查流程和科學(xué)準(zhǔn)確的改進(jìn)建議改進(jìn)建議，建設(shè)完善的信息系統(tǒng)完善的信息系統(tǒng)，再通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的一一達(dá)標(biāo)，就能較順利的通過(guò)評(píng)審。 細(xì)則同時(shí)也為醫(yī)院，和提供了詳細(xì)而明確的努力標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審流程評(píng)審流程評(píng)的原則和方法以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評(píng)審的重點(diǎn)；評(píng)審工作目標(biāo)轉(zhuǎn)換：各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià) “以病人為中心” 的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)；醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo) 對(duì)醫(yī)院人財(cái)物配置合理性、使用效率等過(guò)程項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。Company Logo評(píng)審周期：評(píng)審周期：4 4年；年；新建

8、醫(yī)院：取得新建醫(yī)院：取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證證，執(zhí)業(yè)滿，執(zhí)業(yè)滿3 3年后申請(qǐng)首次評(píng)審；年后申請(qǐng)首次評(píng)審；設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的醫(yī)院：變更后執(zhí)業(yè)設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的醫(yī)院：變更后執(zhí)業(yè)滿滿3 3年按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審；年按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審；18評(píng)審周期周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審；醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審；不定期日常評(píng)價(jià)：評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)不定期日常評(píng)價(jià)：評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。分值應(yīng)當(dāng)不低于周期性評(píng)審行的檢查和抽查。分值應(yīng)當(dāng)不低于周期性評(píng)審總分的總分的30%30%；醫(yī)院自評(píng)：持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院自評(píng)：持續(xù)

9、改進(jìn)。19周期性評(píng)審 醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：1 1、各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；、各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；2 2、醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥、醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥 等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；3 3、利用疾病診斷相關(guān)分組（、利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGsDRGs）等方法評(píng)）等方法評(píng)價(jià)價(jià) 醫(yī)院績(jī)效；醫(yī)院績(jī)效；4 4、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他

10、內(nèi)容和項(xiàng)目。、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：1 1、醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；、醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；2 2、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；3 3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；、醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；4 4、與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；、與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；5 5、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。Company Logo社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：1 1、地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；、地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行

11、風(fēng)評(píng)議結(jié)果；2 2、衛(wèi)生行政部門開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查、衛(wèi)生行政部門開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；3 3、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。Company Logo評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變 1.1.單一的專家組團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)閱我坏膶＜医M團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩蕉嗤緩皆u(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)、院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量組合院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量組合評(píng)價(jià)；評(píng)價(jià)；2.2.原來(lái)按分科室、分專業(yè)的評(píng)審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)原來(lái)按分科室、分專業(yè)的評(píng)審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，以院整體系統(tǒng)進(jìn)行

12、評(píng)審，以病例追蹤方法病例追蹤方法，通過(guò)一，通過(guò)一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及的各專業(yè)和科室個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；3.3.原來(lái)注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、原來(lái)注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行實(shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)；力的評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)；4.4.原來(lái)對(duì)結(jié)果采用的千分制，原來(lái)對(duì)結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用質(zhì)量管理運(yùn)用質(zhì)量管理PDCAPDCA（P P即即planplan，D D

13、即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction）的原理，為每條）的原理，為每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A A檔，優(yōu)秀檔，優(yōu)秀”、“B B檔，良好檔，良好”、“C C檔，檔，合格合格”、“D D檔，不合格檔，不合格”“”“E檔，不適用檔，不適用”五五檔，保持了檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。三甲標(biāo)準(zhǔn)三甲標(biāo)準(zhǔn)的的評(píng)分評(píng)分 評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理, P即plan, D即do, C即check, A即action, 通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn) (一一)基本基本條款條款 適用于所有三級(jí)眼科

14、醫(yī)院 (二二)核心核心條款條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全,對(duì)那些最基本最常用最易做到必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款,且若未達(dá)到合格以上要求,勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的條款,列為“核心條款”,帶有標(biāo)志三級(jí)三級(jí)眼科眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容主要內(nèi)容表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條核心條款()第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性6313第二章 醫(yī)院服務(wù)8333第三章 患者安全10254第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)261629第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5302第六章 醫(yī)院管理11606合計(jì)6634127評(píng)審結(jié)果采用評(píng)審結(jié)果采用A B C D E五檔表達(dá)方式五檔表達(dá)方式 A-優(yōu)秀 B-良好

15、 C-合格 D-不合格 E-不適用,是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目,或同意不設(shè)置的項(xiàng)目 判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者,必須先符合“C-合格”檔的要求,要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合“B-良好”檔的要求4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃,由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn) ()【C】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估,制訂適宜的診療方案,包括檢查治療護(hù)理計(jì)劃等2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷,適時(shí)調(diào)整診療方案,并分析調(diào)整原因和背景3.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字,并在病歷中體現(xiàn)4.診療方案及時(shí)與患者溝通,患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)【B】符合“C”,并1.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種

16、措施,并落實(shí)2.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理,對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋【A】符合“B”,并監(jiān)管檢查有成效,上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%1.1.1.1醫(yī)院的功能任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模,符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定眼科醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生部規(guī)定“三級(jí)眼科醫(yī)院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)”全部條款,獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上(1)開(kāi)放床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比1:1.15(2)開(kāi)放床位與病房護(hù)士之比1:0.4(3)在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%(4)開(kāi)放床位200張（床位使用率85-93%），2.符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它要求【B】符合“C”,并1.編制床位與開(kāi)放床位之比1:1.1,應(yīng)有省級(jí)衛(wèi)生行政部

17、門批準(zhǔn)文件。2.人員要求副高職稱及以上醫(yī)生每亞?？撇簧儆?人3.重點(diǎn)亞?？朴姓呗毞Q醫(yī)生2人以上4.臨床科室主任具有正高職稱90%5.在崗護(hù)理人員中具有大專學(xué)歷者50%6.平均住院日7天。7.開(kāi)放床位300張（床位使用率85-93%）?！続】符合“B”,并1.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。2.完成上周期醫(yī)院評(píng)審后（包括衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年、大型醫(yī)院巡查等）提出改進(jìn)意見(jiàn)。 達(dá)標(biāo)率90% 完全達(dá)到 有持續(xù)改進(jìn)且成效良好 做到PDCA 達(dá)標(biāo)率80% 一般水平以上 有監(jiān)管有結(jié)果 做到PDC 達(dá)標(biāo)率60% 一般水平 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅做到PD 達(dá)標(biāo)率60%一般

18、水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無(wú)A 優(yōu)秀B 良好C 合格D 不合格標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 表2 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn),成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)表3 第一章至第六章獲得通過(guò)的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中,27條核心條目C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%評(píng)審結(jié)論評(píng)審結(jié)論 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格甲等、乙等、不合格。由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等

19、由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格；評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格；對(duì)評(píng)審結(jié)論為對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予通知書，給予3-63-6個(gè)月的整改期；個(gè)月的整改期；整改期滿后再次評(píng)審，結(jié)論分為乙等或者整改期滿后再次評(píng)審，結(jié)論分為乙等或者不合格；不合格；再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，調(diào)低或撤銷醫(yī)院再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別級(jí)別。2022-6-18新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的特點(diǎn)新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的特點(diǎn) 指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 注重內(nèi)涵管理和過(guò)程管理注

20、重內(nèi)涵管理和過(guò)程管理對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療、護(hù)理及后對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療、護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。讓評(píng)價(jià)者從患者視角讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看看”醫(yī)療服務(wù)，分析并醫(yī)療服務(wù)，分析并提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中以病人為中心心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。39 “追蹤檢查法” 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過(guò)一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過(guò)一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿

21、在一起。全過(guò)程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。用用“病人為中心病人為中心”的服務(wù)理念，從的服務(wù)理念，從“病人病人”實(shí)際感受診療實(shí)際感受診療服務(wù)服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)

22、的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制） 以面談及查閱文件方式，是否開(kāi)展和如何做系以面談及查閱文件方式，是否開(kāi)展和如何做系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理；統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理；個(gè)體追蹤（患者追蹤）個(gè)體追蹤（患者追蹤） 以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地查訪第一線以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況；工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況；進(jìn)入管理的進(jìn)入管理的PDCAPDCA循環(huán)循環(huán) 各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形

23、式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問(wèn)的部分。再深入追查有疑問(wèn)的部分。什么是PDCA循環(huán)？2022-6-18PDCA循環(huán) PPlan 計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃 DDo 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容 CCheck 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問(wèn)題找出問(wèn)題 AAction 行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)質(zhì)量管理的基本方法PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)Plan計(jì)劃計(jì)劃 收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施

24、實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比Act行動(dòng)行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開(kāi)始從這里開(kāi)始PDCA循環(huán)循環(huán)4個(gè)階段、個(gè)階段、8個(gè)步驟個(gè)步驟處理A鞏固列問(wèn)題找原因確定目標(biāo)計(jì)劃P實(shí)施D檢查CPDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1 確認(rèn)問(wèn)題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1

25、尋找可能的解決方法4.2 測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃6. 評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)PDCA小結(jié)p 計(jì)劃（計(jì)劃（P）是寫你要做的 p 執(zhí)行（執(zhí)行（ D）是做你所寫的 p 檢查（檢查（ C）是看你所做的 p 處理（處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用 PDCA 循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制 , 形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系, 可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。謝謝！質(zhì)量管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)例3.2.3 接獲非書面的患者接獲非書

26、面的患者“危急值危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 報(bào) 告值 報(bào) 告制 度 與制 度 與處 置 流處 置 流程。程?！綜】1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值

27、班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn) 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢

28、驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。 某院2009年9月份制定了危機(jī)值管理的相關(guān)規(guī)定及流程。在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況，比如： 存在檢驗(yàn)危機(jī)值未能及時(shí)處理，造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問(wèn)題)。(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右) 怎么辦？P-plan 分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度

29、執(zhí)行不到位? 召集檢驗(yàn)科,臨床科室主任,三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開(kāi)會(huì)議,討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因,并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)危機(jī)值管理不到位所有的原因（因果圖）環(huán)境測(cè)量方法材料機(jī)器人員未引起足臨床醫(yī)師人員緊張行速度慢設(shè)備陳舊,運(yùn)慢電腦運(yùn)行緩與臨床科檢驗(yàn)科工作量大缺陷流程存在檢檢驗(yàn)驗(yàn)科科危危機(jī)機(jī)值值管管理理落落實(shí)實(shí)不不到到位位的的原原因因分分析析柏拉圖例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設(shè)備陳舊處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引起足夠重視檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通3530

30、2520151050100806040200例例次次百百分分比比危危機(jī)機(jī)值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo) 制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危機(jī)值管理流程, 加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí), 減少檢驗(yàn)科危機(jī)值管理的環(huán)節(jié)漏洞. 漏報(bào)率控制在0. 減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定計(jì)劃1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個(gè)月召開(kāi)臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì),就加強(qiáng)危機(jī)值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實(shí)碰到的困難,作好會(huì)議記錄(原始資料的積累)計(jì)劃 2、臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)教科組織臨床危機(jī)值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危機(jī)值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管

31、理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危機(jī)值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）計(jì)劃 3、流程存在缺陷、流程存在缺陷 設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機(jī)值后才能進(jìn)行其它操作。按照計(jì)劃書去落實(shí)（Do）時(shí)間2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2P-PLAN 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，制定目標(biāo)，計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程D-DO醫(yī)師培訓(xùn)危機(jī)值考核檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通C-Check 設(shè)計(jì)

32、表單，進(jìn)行例行的危機(jī)值檢查，督促工作A-action效果評(píng)價(jià)，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危機(jī)值管理制度的補(bǔ)充。遺留問(wèn)題放在下一個(gè)PDCA循環(huán)解決C-check 檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)管理的規(guī)定，通過(guò)制定表單進(jìn)行檢查，并將問(wèn)題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院危機(jī)值檢查表單名稱項(xiàng)目分值制度知曉情況1.危機(jī)值流程的知曉程度（10分）2.危機(jī)值內(nèi)危機(jī)值的含義（10分）登記本情況1.對(duì)照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項(xiàng)扣10分。2查檢驗(yàn)科與臨床科室危機(jī)值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場(chǎng)考核1.現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危機(jī)值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯(cuò)誤的扣20分2.考核上

33、級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)給與指導(dǎo)和處理。如未能及時(shí)處理扣20分。 效果 評(píng)估1.科室內(nèi)認(rèn)真組織危機(jī)值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格，如未組織的扣10分2.如若因危機(jī)值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)，甚至事故的。安目標(biāo)責(zé)任制處理。A-action 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)： 比如經(jīng)過(guò)以上的整改，我院危機(jī)值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危機(jī)值漏報(bào)率降至0.05%以下甚至接近0 。 達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過(guò)圖示表示，如下： 遺留的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。依此類推 各種事件、事故、問(wèn)題、都可以運(yùn)用追蹤法和PDCA法，進(jìn)行分析、認(rèn)識(shí)和改進(jìn)。 新的三甲，就是要求我們的工作持續(xù)改進(jìn)。 重要的是過(guò)程。 做

34、你所寫的做你所寫的 寫你所做的寫你所做的 有工作就有制度有工作就有制度 有人員就有職責(zé)有人員就有職責(zé) 謝謝聆聽(tīng)！醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委安全管理委員會(huì)員會(huì)醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量與安量與安全管理全管理委員會(huì)委員會(huì)護(hù)理質(zhì)護(hù)理質(zhì)量管理量管理委員會(huì)委員會(huì)醫(yī)院感醫(yī)院感染管理染管理委員會(huì)委員會(huì)藥事管藥事管理委員理委員會(huì)會(huì)病案管病案管理委員理委員會(huì)會(huì)輸血管輸血管理委員理委員會(huì)會(huì)設(shè)備管設(shè)備管理委員理委員會(huì)會(huì)倫理管倫理管理委員理委員會(huì)會(huì)學(xué)術(shù)委學(xué)術(shù)委員會(huì)員會(huì)質(zhì)量管理委員會(huì)體系科室質(zhì)量管理小組科室質(zhì)量管理小組院級(jí)科級(jí)29個(gè)核心條款1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)

35、目()【C】1.根據(jù)臨床路徑管理臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行),遵循循證醫(yī)學(xué)原則,結(jié)合本院實(shí)際篩選病種,制定本院臨床路徑實(shí)施方案2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo),結(jié)合本院實(shí)際,制訂實(shí)施方案3.醫(yī)院有診療指南操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案【B】符合“C”,并1.有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析,及時(shí)反饋,改進(jìn)2.有信息化支持臨床路徑管理單病種管理【A】符合“B”,并1.開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率入組后完成率符合要求。2.實(shí)行單病種(第七章第三節(jié)所列病種)結(jié)構(gòu)質(zhì)量過(guò)程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理,有完整的管理資料1.3.1.1將對(duì)口

36、支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院)和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃,有實(shí)施方案,專人負(fù)責(zé)()【C】1.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理,有計(jì)劃和具體實(shí)施方案2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求,制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施,在眼科專業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目,實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)人才培養(yǎng)及管理幫扶4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容【B】符合“C”,并主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理,尤其是醫(yī)院管理 學(xué)科建設(shè) 醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面,定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié),提高幫扶效果【A】符合“B”,并通過(guò)三年對(duì)口幫扶,其眼科重

37、點(diǎn)專業(yè)項(xiàng)目建設(shè)取得顯著成效1.4.3.1編制各類應(yīng)急編制各類應(yīng)急預(yù)案預(yù)案 ()【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員應(yīng)急物資應(yīng)急通訊工具等【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè),方便員工隨時(shí)查閱,各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程【A】符合“B”,并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案,持續(xù)完善2.3.2.1實(shí)施急診分區(qū)救治有與醫(yī)院功能任務(wù)相

38、適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范,各科室職責(zé)明確（）【C】1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程(急診醫(yī)技檢查住院手術(shù))與規(guī)范2.明確界定急診科臨床科室各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程【B】符合“C”,并主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施【A】符合“B”,并對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者,可實(shí)行先搶救后付費(fèi)2.6.1.1患者及其近親屬對(duì)病情診斷醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)()【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利,對(duì)患者進(jìn)行病情診斷醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí),能提供不同的診療方案3.醫(yī)

39、務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益【B】符合“C”,并1.患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋,有改進(jìn)措施【A】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有成效2.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法(試行),實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,及時(shí)處理并答復(fù)投訴人()【C】1.有專門部門統(tǒng)一受理處理投訴2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程3.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行【B】符合“C”,并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,科室職能部門處置投訴的職責(zé)明確,有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室3.職能

40、部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋,有改進(jìn)措施【A】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有成效3.1.2.1在診療活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同時(shí)使用姓名年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份,確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作()【C】1.有標(biāo)本采集給藥輸血或血制品發(fā)放特殊飲食診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度方法和核對(duì)程序核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式,如姓名年齡出生年月年齡病歷號(hào)床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)【B】符合“C”,并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋,有改進(jìn)措施【A】符合

41、“B”,并查對(duì)方法正確,診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程()【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程2.實(shí)施“三步安全核查”,并正確記錄（1）第一步:麻醉實(shí)施前:三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份(姓名性別年齡病案號(hào))手術(shù)方式知情同意情況手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)麻醉安全檢查皮膚是否完整術(shù)野皮膚準(zhǔn)備靜脈通道建立情況患者過(guò)敏史抗菌藥物皮試結(jié)果術(shù)前備血情況假體體內(nèi)植入物影像學(xué)資料等內(nèi)容（2）第二步:手術(shù)開(kāi)始前:三方共同核查患者身份(姓名性別年齡)手術(shù)方式手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師

42、和麻醉醫(yī)師報(bào)告（3）第三步:患者離開(kāi)手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名性別年齡)實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性動(dòng)靜脈通路引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容3.手術(shù)醫(yī)師麻醉師巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程,實(shí)施再次核對(duì)患者身份手術(shù)部位手術(shù)名稱麻醉分級(jí)等內(nèi)容,并正確記錄4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋,有改進(jìn)措施【A】符合“B”,并手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程()【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容,能夠有效識(shí)別和確認(rèn)

43、“危急值”2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后,及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告,并做好記錄3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤處置并記錄【B】符合“C”,并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別 提示危急值,相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告,并有語(yǔ)音或醒目的文字提示【A】符合“B”,并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能,保障危急值報(bào)告處置及時(shí)有效3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程()【C】1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件4.每百?gòu)堥_(kāi)放床位

44、年報(bào)告10件5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一收集核查醫(yī)療安全(不良)事件2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件3.對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件有分析,采取防范措施4.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告15件5.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%【A】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告20件3.持續(xù)改進(jìn)安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報(bào)率4.3.6.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度 ()【C】1.有實(shí)施手術(shù)介入麻醉激光等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審

45、批程序2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄【B】符合“C”,并1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,定期更新授權(quán)項(xiàng)目2.相關(guān)人員能知曉本部門本崗位的管理要求【A】符合“B”,并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù),定期更新4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃,由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn) ()【C】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估,制訂適宜的診療方案,包括檢查治療護(hù)理計(jì)劃等2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷,適時(shí)調(diào)整診療方案,并分析調(diào)整原因和背景3.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字,并在病歷中體現(xiàn)4.診療方案及時(shí)與患者溝通,患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)【B】符合“C”,并1.有保證

46、診療計(jì)劃適宜性的多種措施,并落實(shí)2.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理,對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋【A】符合“B”,并監(jiān)管檢查有成效,上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)原因分析反饋整改和控制體系()【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再授權(quán)的重要依據(jù)4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)【B】符合“C”,并主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)原因分析反饋整改【A】符合“B”,并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù),持續(xù)改進(jìn)有成效4.7.6.1準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中

47、、術(shù)后）控制符合衛(wèi)生部準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)。()【C】1.有明確的手術(shù)原則（1）LASIK手術(shù)的預(yù)計(jì)剩余角膜床中央厚度不小于250微米。（2）表層切削手術(shù)的術(shù)后預(yù)計(jì)中央角膜厚度不小于350微米。（3）波前引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的波前像差數(shù)據(jù)引導(dǎo)下進(jìn)行。（4）角膜地形圖引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的角膜地形圖數(shù)據(jù)引導(dǎo)下進(jìn)行。（5）增效手術(shù)應(yīng)在前次手術(shù)后屈光狀態(tài)、角膜地形圖均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)后進(jìn)行。手術(shù)方式可選擇LASIK或表層切削手術(shù)。（6）表層切削手術(shù)后的增效手術(shù)應(yīng)距前次手術(shù)6個(gè)月以上。（7） 放射狀角膜切開(kāi)術(shù)后行LASIK術(shù)應(yīng)相隔2年以上。2.手術(shù)須在無(wú)菌條件下進(jìn)行。患者眼周皮膚、結(jié)膜囊

48、的消毒應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的消毒技術(shù)規(guī)范中相應(yīng)規(guī)定。3.除微型角膜刀手柄（馬達(dá)）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手術(shù)器械不得采用擦拭或浸泡消毒。術(shù)前應(yīng)檢查并校準(zhǔn)激光機(jī)、微型角膜刀及其他相關(guān)設(shè)備。4.術(shù)前應(yīng)核對(duì)輸入電腦之手術(shù)參數(shù)，包括患者姓名、年齡、眼別、屈光度、切削量、切削區(qū)大小等。遮蓋非手術(shù)眼。5.LASIK術(shù)中發(fā)生影響正常激光切削的角膜瓣異常，應(yīng)中止該眼手術(shù)。6.在未確定原因并加以解決之前，對(duì)側(cè)眼手術(shù)亦應(yīng)推遲。7.手術(shù)結(jié)束后須用裂隙燈顯微鏡檢查術(shù)眼，確認(rèn)無(wú)異常并戴防護(hù)眼罩后方可讓患者離開(kāi)。8.相關(guān)醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄。【B】符合“C”，并1.術(shù)前、術(shù)后滴廣譜抗生素滴眼液預(yù)防感染，術(shù)

49、后聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和人工淚液。在滴糖皮質(zhì)激素眼藥水期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)眼壓。2.術(shù)后眼壓測(cè)量值高于術(shù)前眼壓，或隨訪過(guò)程中眼壓升高超過(guò)5mmHg，應(yīng)做相應(yīng)處理及記錄。3.科室定期（至少每3月一次）對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與資格授權(quán)的依據(jù)，醫(yī)師本人知曉評(píng)價(jià)結(jié)果【A】符合“B”，并職能部門定期（至少每半年一次）對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量監(jiān)管中存在問(wèn)題缺陷的改進(jìn)措施的成效有評(píng)價(jià)4.8.4.1嚴(yán)格遵守角膜移植治療適應(yīng)證和禁忌證技術(shù)操作規(guī)范和診療指南（）【C】1.有角膜移植治療診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，明確的臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證2.嚴(yán)格遵守診療指南和規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案

50、、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，通過(guò)集體討論制定治療方案。3.相關(guān)醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄【B】符合“C”,并科主任對(duì)每一例擬行角膜移植患者的治療方案進(jìn)行審核批準(zhǔn)【A】符合“B”,并職能部門對(duì)角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行全程監(jiān)管，對(duì)存在的問(wèn)題缺陷的改進(jìn)成效進(jìn)行評(píng)價(jià)4.9.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程()【C】1.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄3.轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者StewArd評(píng)分),評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中4.有患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定5.準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間【B】符合“

51、C”,并1.科室定期自查分析整改2.主管部門進(jìn)行檢查反饋,有改進(jìn)措施【A】符合“B”,并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)準(zhǔn)確完整,病歷記錄完整率100%4.11.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。()【C】1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人,（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu),以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工,層層落實(shí)責(zé)任制（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn),設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)2.臨床科負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)

52、（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo),落實(shí)到人【B】符合“C”,并1.建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀【A】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源4.11.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理()【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師藥師職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考

53、核合格后,授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后,授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師【A】符合“B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。4.16.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)對(duì)眼內(nèi)感染手術(shù)部位等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施()【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃,并落實(shí)2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并制定針對(duì)性的控制措施3.有對(duì)眼內(nèi)感染手術(shù)部位等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施,并落實(shí)【B】符合“C”,并1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)分析報(bào)告機(jī)制,有改進(jìn)措施

54、2.主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo),對(duì)存在的問(wèn)題,及時(shí)反饋,并提出整改建議【A】符合“B”,并1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群主要部位的特殊感染控制有效2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析,滿足臨床工作需要,對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用,并取得效果4.19.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9CM-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼()【C】1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類,編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃【B】符合“C”,并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃,提供技術(shù)支持,提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量2.病案科(室)定期與不定

55、期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)指導(dǎo),提高編碼質(zhì)量【A】符合“B”,并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位()【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案2.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%。【B】符合“C”,并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn),有細(xì)化量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施2.定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議,持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)3.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬多勞多得,與薪酬分配晉升評(píng)優(yōu)等

56、相結(jié)合4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%【A】符合“B”,并1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。5.3.3臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制,與患者溝通交流與患者溝通交流,為患者提供連續(xù)為患者提供連續(xù) 全程全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù) 5.3.3.1實(shí)施實(shí)施“以病人為以病人為中心中心”的整體護(hù)的整體護(hù)理理,為患者提供適為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)宜的護(hù)理服務(wù) ()【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,制訂實(shí)施方案,體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制2.依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃,充分考慮患者生理心

57、理社會(huì)文化等因素【B】符合“C”,并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí),并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施3.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)分析,對(duì)存在的問(wèn)題,及時(shí)反饋,并提整改建議【A】符合“B”,并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)6.1.2.1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)章診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)()【C】1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)2.開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求3.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的

58、相關(guān)制度4.評(píng)審周期未發(fā)生群體性組織性違規(guī)違紀(jì)事件5.衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改【B】符合“C”,并評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故【A】符合“B”,并職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)整改6.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格,注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定,具有執(zhí)業(yè)資格的研究生進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師(含護(hù)理醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)()【C】1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格,注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生

59、行政部門相關(guān)規(guī)定,按照本人執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師(含護(hù)理醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)【B】符合“C”,并1.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整3.實(shí)習(xí)生研究生進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整【A】符合“B”,并無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)6.2.1.2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策重要干部任免重大項(xiàng)目投資大額資金使用等事項(xiàng)(三重一大)須經(jīng)集體討論,集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示,由職工監(jiān)督()【C】1.集體討論決定重大決策重要干部任免重大項(xiàng)目投資大額資金使用等事項(xiàng),接受職工監(jiān)督2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲

60、得職代會(huì)通過(guò),并在決議中有記載3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批,按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示【B】符合“C”,并1.多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息,職工知曉率80%2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證【A】符合“B”,并相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見(jiàn)6.8.2.1水電氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要嚴(yán)格控制與降低能源消耗,有具體可行的措施與控制指標(biāo)()【C】1.有水電氣等后勤保障的操作規(guī)范,合理配備人員,職責(zé)明確,按規(guī)定持證上崗2.水電氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí),張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖,作業(yè)人員24小時(shí)值班制3.有日常運(yùn)行檢查定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng),且臺(tái)賬清晰4.有明確的