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文檔簡介
1、金田甲狀腺癌發(fā)病率升高甲狀腺癌發(fā)病率升高 主要是分化型甲狀腺癌 其中以甲狀腺乳頭狀癌為主 尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌治療手段治療手段 目前治療的方法以外科手術(shù)為主 輔助以: 甲狀腺素治療及I131同位素治療 小部位應(yīng)用化療、放療及靶向藥物治療如何把握手術(shù)指證?手術(shù)方式、范圍?頸部淋巴結(jié)清掃策略?喉返神經(jīng)的保護(hù)?如何保護(hù)旁腺? 甲狀腺癌的綜合治療手術(shù)原則手術(shù)原則 甲狀腺良性結(jié)節(jié):1、2、3、4? 良性結(jié)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退給予L-T4治療 良性結(jié)節(jié)術(shù)后不建議TSH抑制結(jié)節(jié)復(fù)發(fā) 不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性結(jié)節(jié),包括:TSH抑制、I131治療、PEI、PLA、RFA。手術(shù)方式手術(shù)方式 經(jīng)雙乳
2、入路全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)(經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù))手術(shù)范圍的合理化選擇手術(shù)范圍的合理化選擇 對于部分低危組患者可行: 腺葉+峽部 (ATA、ETA、BTA、NCCN、AACE) 理由: 低危組患者行腺葉+峽部十年生存率與全甲狀腺切除無異; 甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷低于全甲狀腺切除手術(shù)范圍的合理化選擇手術(shù)范圍的合理化選擇 中央組淋巴結(jié)清掃的爭議: ATA指南: 不主張對T1、T2患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),僅對T3、T4患者可行預(yù)防性清掃術(shù)。手術(shù)范圍的合理化選擇手術(shù)范圍的合理化選擇 國外學(xué)者認(rèn)為: 雖然中央?yún)^(qū)有較高的轉(zhuǎn)移率,但預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴
3、結(jié)清掃術(shù)對生存率并無受益,而并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有所提高手術(shù)范圍的合理化選擇手術(shù)范圍的合理化選擇 預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)點(diǎn): 1、有利于疾病的根治,減少再次手術(shù)造成的甲狀旁腺與喉返神經(jīng)的損傷; 2、有利于臨床分期; 3、有利于預(yù)測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率;手術(shù)范圍的合理化選擇手術(shù)范圍的合理化選擇 國內(nèi)外已達(dá)到共識: 臨床CN0患者不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 僅日本因嚴(yán)格限制同位素治療,目前仍行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍的合理化選擇手術(shù)范圍的合理化選擇 我們提倡“兩個至少”理念 至少行腺葉+峽部切除術(shù) 至少行中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍的合理化選擇手術(shù)范圍的合理化選擇 全甲狀腺切除指證: 有頸部放療
4、史 雙側(cè)甲狀腺癌患者 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 伴有雙頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腫瘤有腺外侵犯者?甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策略 關(guān)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)(CND) cN1a或cN1b病人應(yīng)行治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已達(dá)到共識 cN0病人是否進(jìn)行選擇性中央組清掃術(shù)和清掃范圍? 單側(cè)病變是否進(jìn)行對側(cè)清掃術(shù)?甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策略 cN0不可靠! 對于腫瘤治療2cm、和或存在明顯的腺外侵犯、術(shù)中探測喉前和氣管旁可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,應(yīng)清掃喉返神經(jīng)深面淋巴結(jié) 年齡45歲、腺外侵犯和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,可選擇性對側(cè)CND。甲狀腺乳頭狀癌
5、淋巴結(jié)清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策略 關(guān)于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)(LND) 手術(shù)指證基本達(dá)到共識! 清掃范圍尚有爭議?甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策略 對于cN1b的DTC患者行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 建議根據(jù)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、比例,DTC原發(fā)灶的位置大小、病理分型和術(shù)中對非區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等進(jìn)行綜合評估,對部分cN1a患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策略 NCCN指南中PTC側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍的變化情況: 2010年 -區(qū)(考慮區(qū)) 2011年 -區(qū)(根據(jù)臨床和超聲結(jié)果,考慮 區(qū)) 2012、2013年 - b區(qū)( a區(qū)轉(zhuǎn)移時清掃) 2014年 對臨床顯著或活檢證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃策 對于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者,頸清掃包括a b b,大多數(shù)研究沒有區(qū)分a b,而且a b劃分也不一致,所以需要清掃a區(qū)的證據(jù)不足。喉返神經(jīng)喉返神經(jīng) 神經(jīng)監(jiān)測的演變 I-INOM C-IONM甲狀旁腺甲狀旁腺 顏色形態(tài)的識別 術(shù)中指壓法 漂浮試驗(yàn) 術(shù)中冰凍 納米碳的負(fù)顯影甲狀腺癌的綜合治療甲
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