血液透析患者健康教育

1、血液透析患者健康教育血液透析患者健康教育解放軍第八五醫(yī)院血透中心l尿毒癥只是一種慢性疾病l“久病成良醫(yī)”-透析患者可以成為 “內(nèi)行病人”l醫(yī)療機構(gòu)和家庭都需要內(nèi)行病人 什么是內(nèi)行病人？什么是內(nèi)行病人？ 是指具有自信，技巧，信息和知識的病人。 他們在自己的疾病管理中發(fā)揮著重要作用。 誰是內(nèi)行病人？誰是內(nèi)行病人？ 知道生活質(zhì)量的好壞取決于他們自己； 相信他們自己在管理生活上可以發(fā)揮重要的作用； 盡管知道慢性病伴隨一生，但他們決定選擇一種積極的生活方式，對于疾病和生活也非常的現(xiàn)實； 知道怎樣可以獲得有用的資源以及怎么獲得。 從認識腎臟開始 認識腎臟認識腎臟 腎臟為成對的蠶豆?fàn)钇鞴?，位于腹膜后脊腎臟為

2、成對的蠶豆?fàn)钇鞴?，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬厘米、寬5-6厘厘米、厚米、厚3-4厘米、重厘米、重100-150克；左腎較右克；左腎較右腎稍大腎稍大 。 腎臟的位置：右腎門相對第二腰椎橫突，腎臟的位置：右腎門相對第二腰椎橫突，左側(cè)相對第一腰椎橫突，右腎由于左側(cè)相對第一腰椎橫突，右腎由于肝臟肝臟關(guān)關(guān)系比左腎略低系比左腎略低1-2厘米。正常腎臟上下移厘米。正常腎臟上下移動均在動均在1-2厘米范圍以內(nèi)。厘米范圍以內(nèi)。 認識腎臟認識腎臟 腎臟是人體的重要器官，它的基本功能腎臟是人體的重要器官，它的基本功能是生成是生成尿液尿液，借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及，借以清除體內(nèi)代

3、謝產(chǎn)物及某些廢物、毒物，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平某些廢物、毒物，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及維護酸堿平衡。衡及維護酸堿平衡。 腎臟同時還有內(nèi)分泌功能，生成腎素、腎臟同時還有內(nèi)分泌功能，生成腎素、促紅細胞生成素促紅細胞生成素、活性維生素活性維生素D3、前列、前列腺素、激肽等，腎臟的這些功能，保證腺素、激肽等，腎臟的這些功能，保證了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以正常進行。正常進行。 什么叫尿毒癥 “尿毒癥尿毒癥”聽起來是很可怕的名詞，聽起來是很可怕的名詞，簡單地說，當(dāng)腎臟幾乎完全喪失它原有的簡單地說，當(dāng)腎臟幾乎完全喪失它原有的功能，而以各種不適的癥狀表現(xiàn)出來，如功能，而以各

4、種不適的癥狀表現(xiàn)出來，如嚴重的惡心、嘔吐、氣喘、心悸、極度的嚴重的惡心、嘔吐、氣喘、心悸、極度的倦怠等，晚期常出現(xiàn)心力衰竭、精神異常倦怠等，晚期常出現(xiàn)心力衰竭、精神異常、昏迷等嚴重情況，多危及生命。這就是、昏迷等嚴重情況，多危及生命。這就是尿毒癥。尿毒癥。 尿毒癥的治療尿毒癥的治療 藥物（初期，中醫(yī)、西醫(yī)）藥物（初期，中醫(yī)、西醫(yī)） 腎移植腎移植 血液凈化血液凈化 飲食控制飲食控制 05101520253019992001200220032004200520062007200820102011血液透析患者人數(shù)/萬人血液透析患者人數(shù)/萬人33.073.3863.754.1354.5655.1126

5、.50711.8122326透析人數(shù)/萬人我國終末期腎病維持性血液透析治療人數(shù)我國終末期腎病維持性血液透析治療人數(shù)截止2012年12月31日，CNRDS登記在透患者共計285958例，其中血液透析患者248016例 陳香美貧血貧血低蛋白血癥低蛋白血癥鈣磷代鈣磷代謝異常謝異常高同型高同型半胱氨半胱氨酸血癥酸血癥微炎癥狀態(tài)微炎癥狀態(tài)胰島素抵抗胰島素抵抗SHPT氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激高血壓高血壓糖尿病糖尿病長期血透并發(fā)癥與尿毒癥毒素長期血透并發(fā)癥與尿毒癥毒素長期透析并發(fā)癥長期透析并發(fā)癥尿毒癥毒素（中大分子或蛋白結(jié)合）尿毒癥毒素（中大分子或蛋白結(jié)合）頑固性皮膚瘙癢頑固性皮膚瘙癢甲狀旁腺素甲狀旁腺素PTHPT

6、H、2 2微球蛋白微球蛋白骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形肌肉萎縮、麻木肌肉萎縮、麻木精神萎靡、食欲精神萎靡、食欲不振、營養(yǎng)不良不振、營養(yǎng)不良瘦素瘦素頑固性高血壓頑固性高血壓腎素、血管緊張素腎素、血管緊張素、 甲狀旁腺素甲狀旁腺素PTHPTH動脈硬化、狹窄動脈硬化、狹窄同型半胱氨酸、同型半胱氨酸、終末期糖基化產(chǎn)物終末期糖基化產(chǎn)物預(yù)防和治療并發(fā)癥的策略預(yù)防和治療并發(fā)癥的策略 改變透析方式：改變透析方式：每日每日日間短時透析（日間短時透析（23h/d）和）和夜間透析（夜間透析（8h），每日夜間家庭透析是一個新模），每日夜間家庭透析是一個新模式，優(yōu)勢在于不影響日間工作，節(jié)省護理資源（式，優(yōu)勢在于不影

7、響日間工作，節(jié)省護理資源（目前國內(nèi)難以開展）目前國內(nèi)難以開展） 增加透析通量及透析次數(shù)增加透析通量及透析次數(shù) 多重血液凈化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用（各取所長，優(yōu)勢互多重血液凈化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用（各取所長，優(yōu)勢互補）：補）：HD+HF;HD+HP等等血液透析患者并發(fā)癥血液透析患者并發(fā)癥高血壓和腎臟病互為因果高血壓和腎臟病互為因果高血壓高血壓 腎臟病腎臟病 高血壓高血壓并發(fā)癥并發(fā)癥水鈉潴留（容量依賴性）水鈉潴留（容量依賴性）-最主要的原因最主要的原因腎素腎素-血管緊張素亢進血管緊張素亢進交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常運用促紅細胞生成素運用促紅細胞生成素

8、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥動脈硬化、血管順應(yīng)性下降動脈硬化、血管順應(yīng)性下降 達到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長不超過3%，最多不超過5% 規(guī)則服用降血壓藥 ACEI、鈣離子拮抗劑、ARB等 監(jiān)測血壓干體重判定 患者無浮腫 無體腔積液 血壓正常（有高血壓病者除外） X線胸片心胸比例小于50%、無肺淤血表現(xiàn) 患者無容量負荷過多的其它臨床表現(xiàn)規(guī)律服用降壓藥物常用降壓藥物 ACEI類：洛汀新等 ARB類：代文、科素亞等 CCB類：絡(luò)活喜、蘭迪 硝苯地平、尼群地平 聯(lián)合藥物：倍博特 其他：珍菊降壓片、哌唑嗪、復(fù)降片等大量研究證實，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高DI

9、ALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）血液透析血液透析20-60腹膜透析腹膜透析18-56營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低 *尿毒癥食欲減退尿毒癥食欲減退 *透析過程透析過程 *酸中毒酸中毒 *并發(fā)癥并發(fā)癥 *胃腸道不適胃腸道不適 *抑郁狀態(tài)抑郁狀態(tài) *腦病腦病 *社會經(jīng)濟原因社會經(jīng)濟原因高分解代謝高分解代謝 *相關(guān)疾病相關(guān)疾病 *炎癥狀態(tài)炎癥狀態(tài) *透析過程本

10、身透析過程本身 *酸中毒酸中毒 *內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)透析過程中透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失營養(yǎng)物質(zhì)丟失 *氨基酸氨基酸 *肽肽 *蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) *葡萄糖葡萄糖NKF K/DOQI 2000 尿毒癥：尿毒癥：各種各種體內(nèi)因素體內(nèi)因素體外因素體外因素營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良- -炎癥炎癥復(fù)合復(fù)合綜合癥綜合癥”（MICSMICS）生活質(zhì)量低生活質(zhì)量低惡液質(zhì)惡液質(zhì)動脈硬化動脈硬化-CVD死亡率高死亡率高蛋白蛋白- -熱量熱量營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良微炎癥微炎癥狀態(tài)狀態(tài)逆流行病學(xué)逆流行病學(xué)表現(xiàn)（表現(xiàn)（RED）營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良心肌細胞體積及心肌纖維含量心肌細胞體積及心肌纖維含量心肌萎縮或擴張心肌萎縮或擴張精氨酸的缺乏精氨酸的

11、缺乏NO合成減少合成減少感染感染低蛋白血癥低蛋白血癥低氨基酸血癥低氨基酸血癥載脂蛋白產(chǎn)生異常載脂蛋白產(chǎn)生異常血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原血液粘滯性血液粘滯性動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)“營養(yǎng)不良炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化，營養(yǎng)不良炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化，MIA”綜合征綜合征營養(yǎng)不良是透析患者重要危險因素營養(yǎng)不良是透析患者重要危險因素AM.J.Kidney Dis.,15,458-482透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險呈負相透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險呈負相關(guān)。當(dāng)血清白蛋白濃度由關(guān)。當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至降至3.5g/dl時，時，死亡率提高死亡率提高1倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降

12、至倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.03.5g/dl時，相對死亡風(fēng)險會增至?xí)r，相對死亡風(fēng)險會增至5倍倍。 主觀綜合性評價主觀綜合性評價 （SGA）1、病史、病史體重變化：體重變化： 近近6個月，個月， 近近2周周飲食變化：有無飲食限制飲食變化：有無飲食限制，持續(xù)時間，持續(xù)時間 ， 進食種類進食種類 消化道癥狀：厭食，惡心消化道癥狀：厭食，惡心 ， 嘔吐，腹瀉，持續(xù)時間嘔吐，腹瀉，持續(xù)時間2、體格檢查、體格檢查 皮下脂肪丟失皮下脂肪丟失肌肉萎縮）肌肉萎縮）其他指標(biāo)其他指標(biāo)：血清白蛋白血清白蛋白前白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)肌酐及其指數(shù)血清膽固醇血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍着c尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平

13、質(zhì)水平 （PNA）蛋白分解率（蛋白分解率（PCR）去脂肪去水腫體重去脂肪去水腫體重 蛋白質(zhì)的攝入蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kgd; 穩(wěn)定穩(wěn)定維持性腹膜透析維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgdl其中其中50%應(yīng)為高生物價蛋白應(yīng)為高生物價蛋白 能量的攝入能量的攝入l每日能量攝入推薦為每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者，動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至可較少至3035kcal/kgd 其他元素攝入其他元素攝入l供給各種維生素、葉酸及鐵

14、供給各種維生素、葉酸及鐵2002 K/DOQI蛋白質(zhì)和能量的供給蛋白質(zhì)和能量的供給糾正代謝紊亂糾正代謝紊亂糾正酸中毒糾正酸中毒胃腸道外營養(yǎng)胃腸道外營養(yǎng)應(yīng)用重組人類促紅細應(yīng)用重組人類促紅細胞生成素胞生成素應(yīng)用重組人類生長激素應(yīng)用重組人類生長激素應(yīng)用酮酸應(yīng)用酮酸(開同開同)飲食蛋白攝入: 不限飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d 60歲 30-35kcal/kg.bw/d 60歲酮酸劑量: 1片/5-8kg.bw/dAmerican Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)補充從透析液丟失的必需氨基酸升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸在營養(yǎng)不

15、良患者中,提升總體營養(yǎng)狀態(tài) (白蛋白、 SGA、體重等)糾正磷代謝異常及酸堿失衡保護殘腎功能American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)非動力性骨病非動力性骨病正常正常輕度輕度纖維性骨炎纖維性骨炎混合性混合性高轉(zhuǎn)換高轉(zhuǎn)換低轉(zhuǎn)換低轉(zhuǎn)換鈣、羅鈣全鈣、羅鈣全鋁鋁Fig 1. 腎性骨病的骨骼異常腎性骨病的骨骼異常甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進腎腎 性性 骨骨 病病臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化實驗室檢查1. 鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高2. 骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力

16、 骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高3. 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性 磷酸酶升高4. 血清PTH升高5. 血漿1,25(OH)2D3水平降低放射學(xué)檢查纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病治療：減少磷的潴留1. 限制飲食磷的攝入2. 使用磷結(jié)合劑3. 加強磷的清除磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗餐的比較結(jié)合劑 元素鈣 凈磷吸收率 凈鈣吸收率安慰劑 2639 4217醋酸鈣 1000mg 8917 19017碳酸鈣 1000mg 15114 25127碳酸鋁 450mg(鋁)

17、 6117使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍數(shù) 治療選擇極輕度 1200 10倍 沖擊療法或其他1,25(OH)2D3使用的方法1. 常規(guī)口服療法： 0.250.5 g/d2. 口服沖擊療法： 2 4 g/次，2/w3. 靜脈注射療法： 輕中度 0.51.0 g/dialysis 中重度 2 4 g/dialysis1. 限制磷的攝入2. 給磷結(jié)合劑：醋酸鈣等3. 監(jiān)測鈣、磷、PTH4. 糾正酸中毒、碳酸氫鈉5. 羅鈣全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w6. 蓋三醇0.53.0g，每次血透后靜注7. 低鈣透析液1.251.5mmol/L8.

18、 選擇高通量，生物相容性好的透析器9. 甲狀旁腺切除術(shù)10. 進行血液濾過治療11、進行血液灌流治療12、進行長時透析（24h/周以上）重度腎衰(Ccr 25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療腎性骨病的序貫治療腎性骨病的序貫治療“組合型人工腎組合型人工腎”概念的提出概念的提出 2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報告中提出了 組合型人工腎(HD+HP)www.livzon-組合型人工腎治療模式組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補的兩種不同血液凈利用優(yōu)勢互補的兩種不同血液凈化方式化方式全面清除全面清除終末期腎病的代終末期腎病

19、的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者而達到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。生存質(zhì)量的目的。血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時補充人體有用成分尿毒癥毒素清除效率的比較尿毒癥毒素清除效率的比較陳香美陳香美 初啟江初啟江 不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國血液凈化中國血液凈化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素低流量透析低流量透析 彌散彌散 高高 無無 低至無低至無高流量透析高流量透析 彌散彌散 中到高中到高 低低 低低血液濾過血