HIV初篩實(shí)驗(yàn)室常用表格

1、REPORT OF HIV ANTIBOD Y SCREENING TESTING秘密SECRET編號NO .送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEARMONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION國籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測方法METHODS日期DATE檢測結(jié)果RESULTSELISAPA快速結(jié)論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報(bào)告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY篩查單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注 NO

2、TEPRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION中國疾病預(yù)防控制中心制訂附表2HIV抗體復(fù)檢化驗(yàn)單秘密送檢單位送檢日期送檢標(biāo)本送檢人群姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址戶籍所在地初篩試驗(yàn)復(fù)檢試驗(yàn)第一次第二次檢測日期檢測方法試劑廠家批號有效期ELISA法OD值空白陰性對照均值陽性對照臨界值送檢標(biāo)本結(jié) 果檢測者審核者送檢單位（公章）電話郵編備注：本表全部由送檢單位填寫國籍或民族既往病史中國疾病預(yù)防控制中心制訂附表3HIV抗體確認(rèn)檢測報(bào)告單REPORT OF HIV ANTIBOD Y CONFIRMATOR Y TESTING秘密SEC

3、RET編號NO .送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCA TIONAL ATTAINMENTS國籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測方法METHOD日期DATE檢測結(jié)果RESULTS篩查試劑1篩查試劑2篩查試劑3WB帶型結(jié)論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā) 者HEAD報(bào)告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY確認(rèn)單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INSTITUTION ORLAB

4、ORATORY備注 NOTEPRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL ANDPREVENTION中國疾病預(yù)防控制中心制訂附表4HIV感染流行病學(xué)監(jiān)測疫情報(bào)告單REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOG Y SURVEILLANCE秘密SECRET報(bào)告單編號NO .第頁共頁送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION標(biāo)本編號No.起始號終末號FROMEND標(biāo)本數(shù)量QUANTITY采樣地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD ， REAGENT標(biāo)本編號No

5、.原送檢號No.檢測結(jié)果RESULTS（ S/CO 比值）疫情報(bào)告結(jié)論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā) 者HEAD報(bào)告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY檢測單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注 NOTE1. 本報(bào)告僅對送檢樣品負(fù)責(zé)， 作為流行病學(xué)疫情監(jiān) 測結(jié)果，不作為通知個人依據(jù)， 對個人資料做好 嚴(yán)格保密！2. 請做好檢測后咨詢，建議進(jìn)一步做確認(rèn)試驗(yàn)。附表5HIV抗體替代策略檢測報(bào)告單PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTIONREPORT OF HIV A

6、NTIBOD Y ALTERNATIVE STRATEG Y TESTING送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCATIONAL ATTAINMENTS國籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD ， REAGENT日期DATE檢測結(jié)果RESULTS （S/CO 比值）第一種篩查檢測（ELISA-1）第二種篩查檢測（ELISA-2）第二種篩查檢測（高特異性試劑）結(jié)論CONC

7、LUSION檢測者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報(bào)告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY檢測單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注 NOTE秘密SECRET編號NO .中國疾病預(yù)防控制中心制訂年季度填報(bào)單位：E-mail : No.單位（蓋章）填表人（簽字）:報(bào)告日期：年 月 日人群分類本季度本年度 累計(jì)報(bào)告陽性數(shù)篩查WB用于監(jiān)測的實(shí)驗(yàn)室檢測方法報(bào)告疫情檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)不確定復(fù)測數(shù)陽性數(shù)性病病人暗娼、嫖客吸毒者有償供血（漿）者受血或輸注血液制品者同性戀者HIV陽性者的配偶/性伴臨床可疑者術(shù)前檢查者獻(xiàn)血員出境、入境體檢者婚檢者孕產(chǎn)婦無關(guān)聯(lián)、自愿

8、檢測流動人口其它合計(jì)一.基本情況編號性別年齡/工齡/職業(yè)工作單位發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種防治活動是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn).暴露方式(一)接觸暴露1.皮膚無破損 口 有破損口2粘膜口3.接觸部位4.接觸面積cm25.暴露量和時(shí)間量小暴露時(shí)間短口量大暴露時(shí)間長口6.污染物來源(1)血液口(2)何種體液其它：(二)針刺或銳器割傷1.何種器械(1)空心針口(2)實(shí)心針口其它器械：2.損傷程度、危險(xiǎn) 度表皮擦傷、針刺低危 口傷口較深、器皿上可見血液高危 口3.污染物來源(1)血液口(2)含血體液：(3)其它：(二)其它方式致傷方式抓傷 口咬傷口其它破損、出血有口無口三.暴露源嚴(yán)重程度(一)1血

9、液口2何種體液：實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本3其它：4.病毒含量：滴度低滴度高5其它情況：（二）來源于患者患者編號性另U年齡確診時(shí)間患者病情無癥狀HIV感染者 口有癥狀，但不同于艾滋病口艾滋病期口病毒載量CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)備注：四暴露后緊急處理（一）皮膚1清水沖洗口2.是否用肥皂是口否口3是否擠出損傷處血液：是 否口4.消毒藥物：5.沖洗時(shí)間：min（二）粘膜1生理鹽水口2.清水口3.其它液體：4.沖洗時(shí)間：min備注：五評估（一 ）暴露級別（1）1級暴露口（2）2級暴露口 （3）3級暴露口(二)暴露源頭嚴(yán)重程度輕度口(2)重度口不明口評估人：六暴露后預(yù)防性治療方案1是否需要預(yù)防性用藥是口否口2用何種藥物及用量(1)(2)(3)3開始用藥時(shí)間4停止用藥時(shí)間5因毒副作用，修改治療方案6副作用肝功能檢查腎功能檢查七.癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性 HIV感染癥狀是口否口持續(xù)時(shí) 何種癥狀備注:八.HIV血清學(xué)檢杳項(xiàng)目日期結(jié)果項(xiàng)目日期結(jié)果暴露后當(dāng)天4周8周12周6個月備注：九.結(jié)論1暴露后未感染 HIV口2暴露后感染HIV口備注：填表單位 填表人