自身免疫性肝炎的實驗室診斷及其研究進展

1、自身免疫性肝炎的實驗室診斷及其研究進展自身免疫性肝炎（Autoimmune hepatitis,AIH）是一組病因不明、伴有明顯的自身免疫現(xiàn)象、以炎癥性壞死為主要病理改變的慢性肝臟疾病。免疫抑制療效好，但是如果得不到及時、有效地治療，疾病將不斷發(fā)展轉(zhuǎn)變成肝硬化，患者最終因肝功能衰竭而死亡。我國是慢性肝病的高發(fā)區(qū)，雖然病毒性肝炎占大多數(shù)，但是肝炎病毒感染指標陰性、原因不明性慢性肝病患者的數(shù)量也相當可觀，其中一部分就是自身免疫性肝炎。由于自身免疫性肝炎的診斷較困難，加上其治療原則與病毒性肝炎的治療存在相當大的差異，因而早期、準確的診斷對挽救患者的生命、提高患者的生活質(zhì)量顯得尤為重要。根據(jù)患者血清中

2、出現(xiàn)的自身抗體，自身免疫性肝炎大致分為三類，見表。各種亞型自身免疫性肝炎各有其相對特異的自身抗體，檢測這些自身抗體有助于診斷及鑒別診斷慢性肝炎。以下分別討論各種自身抗體的研究進展。表 HBsAg陰性的慢性肝炎疾病類別  ANA  LKM-1  SLA  SMA  AMA  抗HCV慢性丙肝AIH I型 II型 III型PBC  /          注：AN

3、A:抗核抗體；LKM-1:抗肝腎微粒體細胞色素P450 IID6抗體；SLA:抗可溶性肝抗原抗體；SMA:抗平滑肌抗體；AMA:抗線粒體抗體；AIH:自身免疫性肝炎；PBC:原發(fā)性膽汁性肝硬化。一、  抗核抗體抗核抗體(antinuclear antibodies,ANA)是慢性肝病中第一個被測出的自身抗體，與I型自身免疫性肝炎相關(guān)。目前將抗核抗體和/或抗平滑肌抗體作為I型自身免疫性肝炎的標志性抗體，但約有2030的I型患者上述抗體陰性?？购丝贵w有多種，包括抗核仁、核漿內(nèi)蛋白、核膜型等等。至今這類肝炎到底與哪種抗核抗體有關(guān)還不清楚。目前臨床常用的實驗室檢測方法有以Hep-2

4、細胞為基質(zhì)的間接免疫熒光法；免疫印跡法；酶聯(lián)免疫吸附法。此外血清中抗核抗體陽性的疾病很多,如全身性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),藥物(抗心律不齊藥普魯卡因酰胺,降壓藥如肼苯達嗪,治癲癇藥乙內(nèi)酰脲,抗甲狀腺藥物硫脲嘧啶等)所引起的狼瘡以及重疊綜合征、混合性結(jié)締組織病(MCTD)、全身性硬皮病、皮肌炎、干燥綜合征、 類風濕性關(guān)節(jié)炎以及橋本甲狀腺炎、重癥肌無力等。二、  抗平滑肌抗體自身免疫性肝炎可出現(xiàn)高滴度的抗平滑肌抗體(smooth muscle autoantibody,SMA)，常與抗核抗體同時出現(xiàn)，為I型自身免疫性肝炎的血清標志物，有時也是這類肝炎的唯一血清學指標。在自身免

5、疫性肝炎中，抗平滑肌抗體的主要靶抗原為F-肌動蛋白，與肝細胞漿膜有密切的關(guān)系。常用的實驗室檢測方法是以大鼠或靈長類動物的胃組織冰凍切片為基質(zhì)的間接免疫熒光法。三、  抗肝腎微粒體抗體1抗肝腎微粒體抗體1(liver/kidney microsomal autoantibody I,LKM-1)是II型自身免疫性肝炎的標志性抗體，在診斷及其鑒別診斷中起著非常重要的作用。隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展為鑒定自身免疫性疾病的自身靶抗原提供了非常有用的實驗手段。經(jīng)DNA重組技術(shù)發(fā)現(xiàn)，LKM抗體有三型， LKM1：靶抗原是細胞色素P450 IID6，是一種藥物代謝酶，可代謝25種常用的藥物

6、，包括-阻斷劑、抗心律失常藥、抗憂郁藥、抗高血壓藥物等等。除了II型自身免疫肝炎外，少數(shù)丙型肝炎患者血清中也可出現(xiàn)LKM-1。LKM2：靶抗原是細胞色素P450 IIC9,也是藥物代謝酶，可見于利尿藥物誘導的藥物性肝炎。LKM3：靶抗原可能是UDP葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，約10的丁型肝炎患者血清中LKM-3陽性。LKM抗體常用的檢測方法有以靈長類動物的肝、腎冰凍切片為基質(zhì)的間接免疫熒光法；免疫印跡法；酶聯(lián)免疫吸附法。四、  抗可溶性肝抗原抗體抗可溶性肝抗原抗體(anti-soluble liver antigen antibody, SLA)是III型自身免疫性肝炎的標志性抗體

7、。過去認為SLA的靶抗原是肝細胞角質(zhì)素8和細胞角質(zhì)素18，至到2000年采用分子生物學技術(shù)克隆出SLA靶抗原的cDNA序列，才完全否定了過去的觀點?，F(xiàn)認為SLA抗原是肝細胞漿內(nèi)一種可溶性的蛋白分子，其生理功能不明。SLA抗體是自身免疫性肝炎中唯一特異的自身抗體，僅見于III型自身免疫性肝炎。實驗室檢測方法有免疫印跡法和酶聯(lián)免疫吸附法。五、  抗線粒體抗體抗線粒體抗體(mitochondria autoantibodies, AMA)是原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)特異且敏感的診斷指標，陽性率達95。但是在一部分慢性肝炎（包

8、括慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）也出現(xiàn)抗線粒體抗體，并且這些自身抗體的靶抗原分子也與PBC患者相似。有人認為這可能是PBC和慢性肝炎重疊的緣故。六、  其它抗體除上述抗體外，自身免疫性肝炎患者血清中還可出現(xiàn)其它自身抗體，如抗肝細胞膜脂蛋白特異性抗體、抗去唾液酸糖蛋白抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗細胞骨架蛋白抗體等等。前兩種抗體也是自身免疫性肝炎的特異性抗體，并且與自身免疫性肝炎發(fā)病密切相關(guān)，但是檢測技術(shù)較復雜，目前臨床實驗室尚未廣泛開展。血清自身抗體的存在是自身免疫性肝炎診斷的基礎(chǔ)，除此之外還有其它的包括肝功能、肝組織病理檢查等等。目前有關(guān)自身免疫性肝炎的發(fā)病機制尚未闡明

9、，其分型各家也眾說不一。帶著這個問題，我科自1992 年以來對自身免疫性肝炎的發(fā)病機制、實驗室診斷及其治療等各方面進行系統(tǒng)研究，并與德國自身免疫檢測中心開展技術(shù)合作，建立了一系列的自身免疫性肝炎以及其他自身免疫性疾病的實驗室檢查項目，為包括自身免疫性肝炎在內(nèi)的許多自身免疫性疾病的臨床診斷提供了可靠的實驗室指標。參考文獻：1.Muratori L,Lenzi M,Ma Y. Heterogeneity of liver/kindney microsomal antibody type 1 in autoimmune hepatitis and hepatitis C virus related

10、liver disease. Gut. 1995;37(3):4062.Czaja AJ, Cassani F, Cataleta M, et al. Antinuclear antibodies and patterns of nuclear immunofluorescence in type 1 autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 1997;42:1688.3.Wies I, Brunner S, Henninger J, et al. Identification of target antigen for SLA/LP autoantibodies i

11、n autoimmune hepatitis. The Lancet 2000;355:1510.4.王達，仲人前，孔憲濤等。 人CYP 2D6的表達及其免疫學鑒定。 臨床免疫學雜志，1996；6：23。 5.Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International autoimmune hepatitis group report: a review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929.6.范列英，仲人前，孔憲濤等。慢性肝炎與肝癌患者血

12、清中肝特異性自身抗體的差異分析 第二軍醫(yī)大學學報2000；(1):作者：范列英 醫(yī)學博士 主治醫(yī)師 講師 第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院實驗診斷科自身免疫性肝病的診斷   在病程早期，自身免疫性肝病臨床癥狀并不明顯，主要根據(jù)生物化學、免疫學、影像學和組織病理學特點進行綜合診斷。由于自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。因此以下內(nèi)容我們逐條進行介紹。    1. 原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)的診斷    PBC是一種慢性非化膿性肉芽腫性膽管炎，主要

13、影響中等大小的肝內(nèi)膽管，特別是肝內(nèi)小葉間膽管，其流行率>400/10萬，女性易患（超過90%），絕大多數(shù)患者在1030年內(nèi)都進展至肝硬化，往往在疾病晚期才得以確診。熊去氧膽酸（UDCA）可減輕膽汁淤積引起的肝損傷，延緩疾病進展。    膽汁淤積性肝功能改變、抗線粒體抗體（AMA）滴度>1:40以及相應的組織病理學特點三者具備時，可作出“確定性”PBC的診斷，而具備其中任何兩項者則為“可能性”診斷。尚不清楚能否單憑高滴度的AMA就足以診斷PBC。    2. 自身免疫性肝炎(AIH)的診斷  &

14、#160; AIH的流行率約為170/10萬左右，主要發(fā)生于青年女性，常導致嚴重的肝炎表現(xiàn)，并可快速進展至肝硬化。血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小葉性肝炎或中央?yún)R管區(qū)橋接樣壞死以及存在自身抗體是主要的診斷依據(jù)。但這些并不足以排除其他原因引起的肝臟病變，如藥物性肝炎、病毒感染等，因為這些疾病也可產(chǎn)生相應的自身抗體。因此，確定性AIH的診斷需排除這些情況。    3. 原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)的診斷    PSC是一種進展性膽汁淤積性肝病，流行率約為130/10萬。與AIH和PBC不同，PSC主要影響男性，70%（4

15、0%98%）的患者伴有炎癥性腸病。PSC是進展性疾病，可導致肝內(nèi)、肝外大膽管的破壞，引起膽汁淤積、肝纖維化和肝硬化。    在疾病的各個階段，發(fā)生膽管癌的危險性升高。目前尚無有效的治療方法，但有資料顯示大劑量熊去氧膽酸可延緩部分患者病情的進展。PSC的診斷主要依賴獨特的膽管影像學改變，表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管受累。但是，影像學不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性硬化性膽管炎。而且，PSC病例中有5%僅影響小的肝內(nèi)膽管。自身免疫性肝病的病因自身免疫性肝病是機體自身免疫反應過度造成肝組織損傷，出現(xiàn)肝功能異常及相應癥狀體征的一組疾病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

16、和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。   自身免疫性肝病通常發(fā)生在女性（70%），年齡在15至40歲。許多患者呈嚴重的黃疸，發(fā)熱和肝功異常的一些表現(xiàn)，類似急性肝炎?；颊咄ǔＳ兄械街囟雀窝椎淖C據(jù)，血清ALT和AST增高，伴AKP和-GT正?；蜉p度增高?；颊哂袝r出現(xiàn)黃疸，發(fā)熱和右上腹疼痛，偶爾會出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，肌痛，多漿膜炎，血小板減少的表現(xiàn)。有些患者表現(xiàn)為輕度的肝功異常和實驗室異常。其他表現(xiàn)為嚴重的肝功異常。    尤其是沒有酒精，藥物，病毒病原學的變化的危險因素的肝病患者，應懷疑有自身免疫性肝病。由于一部分自身免疫性肝病的病人血清丙

17、種球蛋白兩倍于正常且有抗核抗體和/或抗平滑?。辜拥鞍祝┛贵w。另一部分病人血清丙種球蛋白可正常或輕度升高但可有抗特別的細胞色素P450同工酶的抗體，稱為LKM（肝腎微粒體）抗體。因此，可通過血清蛋白電泳和自身抗體的檢測來診斷。    自身免疫性肝病的病因尚未明確，目前認為主要與遺傳易感性和分子模擬機制有關(guān)。    一、遺傳易感性：自身免疫性肝病有家庭聚集傾向，原發(fā)性膽汁性肝硬化一級親屬患病率為4282/10萬，約為普通人群的100倍，自身免疫性肝炎和原發(fā)性硬化性膽管炎也存在明顯的家族成員集中發(fā)病現(xiàn)象。 

18、   二、分子模擬機制：分子模擬是指病原體感染機體時，由于病原體的某些抗原表位與人體組織蛋白的抗原表位相同或相似，導致病原體刺激機體產(chǎn)生的激活淋巴細胞，或抗體與組織抗原發(fā)生交叉反應，導致組織、器官的損傷。    病原體和化學物品可能通過分子模擬導致機體免疫耐受喪失，參與自身免疫性肝病的發(fā)病，而抗原特異性細胞與自身抗原、病原體、化學物品發(fā)生交叉反應是分子模擬機制的核心。    1. 感染：尤其是肝炎病毒（甲、乙、丙型）和麻疹病毒。其機制可能是通過分子模擬機制與肝臟組織發(fā)生自身免

19、疫反應，導致肝臟損害。最近，免疫組織化學發(fā)現(xiàn)，許多PBC患者血清對逆轉(zhuǎn)錄病毒蛋白具反應性，這種情況也存在于PSC，提示病毒感染或人類內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒的激活可能是誘發(fā)PBC的機制之一。PSC與炎性腸病密切相關(guān)，曾有學者認為腸道細菌可能從炎癥腸道黏膜移位至膽管，引起膽管炎癥，但是未得到支持。膽管樹的細菌或病毒感染可能是PSC的病因，但目前仍缺乏證據(jù)。    2. 化學因素：除了病原微生物，某些化學物品也可能通過分子模擬機制誘發(fā)自身免疫性肝病，許多化學物品在肝臟代謝，因此增加了自身免疫性肝病的發(fā)生率，近年來報道替尼酸、雙肼屈嗪、氟烷、米諾環(huán)素、呋喃妥

20、因等藥物可誘發(fā)自身免疫性肝病。自身免疫性肝病有什么表現(xiàn)？自身免疫性肝炎通常有70%發(fā)生在女性，年齡一般在15-40歲之間。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和自身免疫性肝炎這兩種病是不同的實體。     自身免疫性肝炎大多數(shù)隱匿或緩慢起病，起先可有關(guān)節(jié)酸痛、低熱、乏力、皮疹、閉經(jīng)等。易被誤診為關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病或月經(jīng)不調(diào)。直出現(xiàn)黃疸時才被診斷是自身免疫性肝炎。約20%-25%病人的起病類似急性病毒性肝炎。有些病人最初肝外表現(xiàn)掩蓋了原有的肝病癥狀，經(jīng)過一段時間才逐漸出現(xiàn)乏力、惡心、食欲不振、腹脹及體重減輕等肝炎癥狀。    體格檢查時常發(fā)現(xiàn)患者肝

21、臟呈進行性腫大，有肝掌、黃疸、脾腫大，面、頸、前胸可見蜘蛛痣，還可見到面部痤瘡、多毛、蕁麻疹、牙齦及鼻黏膜出血等情況。化驗單常顯示血小板和白細胞減少，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，血清膽紅素升高，血沉增快，血清球蛋白尤其是球蛋白增高，自身免疫性抗體陽性，部分患者血中可找到狼瘡樣細胞。    任何年輕的肝病患者，尤其是沒有酒精、藥物、病毒病原學的變化的危險因素的患者，都應考慮是否是自身免疫性肝炎。血清蛋白電泳和自身抗體的檢測對自身免疫性肝炎的診斷是非常重要的。一部分自身免疫性肝炎的病人血清丙種球蛋白是正常值的兩倍，且有抗核抗體或抗平滑?。辜拥鞍祝┛贵w。 &

22、#160;  該病的診斷應與乙型和丙型慢性活動性肝炎相區(qū)別，自身免疫性肝炎的病毒性肝炎血清學標志陰性，而有多種自身抗體存在。肝活檢能夠較好地予以確診。自身免疫性肝炎的治療狀況一般治療同慢性肝炎，腎上腺皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤可使病情緩解，但這些免疫抑制劑長期服用副作用大，常常影響治療能否進行下去!其他新藥療法包括環(huán)孢霉素、FK-506，也取得一定成效。中醫(yī)中藥辨證施治也有一定療效。 自身免疫性肝炎的實驗室檢查肝功能表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或反復升高，同時-GT和腺苷脫氨酶常上升、白蛋白多正常，但球蛋白明顯升高，以-球蛋白、IgG升高最明顯、血清膽紅素常升高；多種自身抗體，如抗核

23、抗體，平滑肌抗體、線粒體抗體、肝細胞膜抗體陽性。自身免疫性肝炎有哪些肝外表現(xiàn)對稱性、游走性關(guān)節(jié)炎、可反復發(fā)作，可伴疼痛及僵直，無關(guān)節(jié)畸形；    低熱、皮疹、皮膚血管炎和皮下出血；    內(nèi)分泌失調(diào)，痤瘡、多毛、女性閉經(jīng)、男性乳房發(fā)育、橋本氏甲狀腺炎、甲亢、糖尿病、滿月臉、紫紋；腎小管酸性中毒、腎小球腎炎；    胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、肺不張；貧血、白細胞和血小板減少；    干燥綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等。自身免疫性肝炎的特點自身免疫性肝炎

24、是一種肝臟的特殊炎癥反應。以血清內(nèi)存在自身抗體，高-球蛋白血癥及肝組織呈碎屑樣壞死為特點的慢性活動性肝炎?？梢园l(fā)展為肝硬化。   本病以女性多見，青少年期為發(fā)病高峰期，女性絕經(jīng)期為另一小高峰。其起病大多隱襲、緩慢?？捎嘘P(guān)節(jié)酸痛、低熱、乏力、皮疹、閉經(jīng)等。易被誤診為關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病或月經(jīng)不調(diào)，出現(xiàn)黃疸時才被診斷。本病往往有種屬和遺傳背景。何謂自身免疫性肝炎？自身免疫性肝炎是"慢性肝炎"的一種特殊類型，與自身免疫反應有關(guān)。其特點為：大多發(fā)生在年輕女性當中；臨床表現(xiàn)與"慢性肝炎"類似，有些癥狀頗像"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"，故又常被稱為"狼瘡樣肝炎"；有自身免疫性抗體存在；肝炎病毒指標均為陰性；血清球蛋白，尤其是球蛋白增高；容易反復發(fā)作；這種病對激素治療效果顯著。下面就詳細談一下"自身免疫性肝炎"。      （1） 臨床表現(xiàn)：大多數(shù)隱匿起病，逐漸出現(xiàn)疲乏無力、惡心、食欲不振、腹脹及體重減輕等肝炎癥狀?？砂橛邪l(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛或慢性關(guān)節(jié)炎癥狀。面部鼻翼兩側(cè)可出現(xiàn)像蝴蝶一樣的對