甲狀腺疾病(王1)

1、Theodor Kocher (1841-1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開(kāi)展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)意義意義意義解剖（anatomy）頸外動(dòng)脈的分支甲狀腺上動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈的分支甲狀腺下動(dòng)脈甲狀腺動(dòng)脈甲狀腺上、下動(dòng)脈的分支之間，甲狀腺上、下動(dòng)脈分支與咽喉部、氣管、食管的動(dòng)脈分支之間，都有廣泛的吻合、溝通。頸內(nèi)靜脈甲狀腺上靜脈頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈無(wú)名靜脈甲狀腺下靜脈甲狀腺靜脈解剖（anatomy）解剖（anatomy）迷走神經(jīng)聲音嘶啞聲帶運(yùn)動(dòng)喉返神經(jīng)迷走神經(jīng)支配環(huán)甲肌外支支配聲門(mén)上方咽部的感覺(jué)內(nèi)支喉上神經(jīng)甲狀腺臨近的神經(jīng)意義意義沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)甲狀腺的淋

2、巴解剖（anatomy）n其結(jié)構(gòu)單位是濾泡n甲狀腺素是一類含碘酪氨酸的有機(jī)結(jié)合碘，甲狀腺素是一類含碘酪氨酸的有機(jī)結(jié)合碘，有四碘和三碘酪氨酸兩種（有四碘和三碘酪氨酸兩種（T4和和T3）甲狀腺素的主要作用是：甲狀腺素的主要作用是：1.加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量的產(chǎn)生；全面增高人體的代謝，增加熱量的產(chǎn)生；3.促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，在出生后影響腦與促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，在出生后影響腦與長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育。長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育?？刂坪驼{(diào)節(jié)n大腦皮層-下丘腦-垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)n寒冷、

3、妊娠期婦女、生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年或甲狀腺素的合成發(fā)生障礙時(shí)-血中甲狀腺素濃度下降-刺激垂體前葉引起促甲狀腺素的分泌增加，使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的速度加快n當(dāng)血中甲狀腺素濃度增加至一定程度后，抑制促甲狀腺素的分泌，使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的速度減慢l甲狀腺呈彌漫性腫大，l情緒急噪，容易激動(dòng)，失眠，怕熱，多汗，l食欲亢進(jìn)反而消瘦、心悸、脈快有力，脈壓加大，l兩手顫抖，l其中脈率增快及脈壓增大尤為重要，可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。n診斷：n1根據(jù)臨床表現(xiàn)n2基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：一般在清晨患者完全安靜、空腹時(shí)測(cè)量血壓、脈搏n基礎(chǔ)代謝率（脈率脈壓）111n正常：10%n輕度甲亢：20-30%

4、n中度甲亢：30-60%n重度甲亢：60%以上n甲狀腺攝碘131率n正常甲狀腺：人體總量的30-40%n2小時(shí)：超過(guò)總量25%提示甲亢n24小時(shí)：超過(guò)總量50%提示甲亢n血清T3和T4： 甲亢：T3 正常4倍 T4 正常2.5倍甲亢的外科治療甲狀腺大部切除術(shù)： 切除腺體8090%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺手術(shù)指征： 中度以上原發(fā)性甲亢 繼發(fā)性甲亢 有壓迫癥狀腺體較大，胸骨后甲狀腺腫 藥物或放射碘治療后復(fù)發(fā)者 妊娠早期甲亢禁忌征： 青少年患者，癥狀輕，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病n一般準(zhǔn)備：心理，飲食，突眼n藥物準(zhǔn)備：硫氧嘧啶類藥物+碘劑 開(kāi)始即用碘劑 碘劑+心得安 要求達(dá)到的

5、標(biāo)準(zhǔn)：P 90次/分，BMR +20%n術(shù)前檢查：頸部透視，氣管軟化試驗(yàn) ECG 喉鏡檢查聲帶 BMR、T3、T4 血清鈣磷含量 The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle. Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retract

6、ed laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely. The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein i

7、s encountered and is ligated close to the thyroid. The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many

8、 patients. The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligate

9、d and divided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing

10、the parathyroid glands. Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by sterile sk

11、in tapes. 甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腫可能較任何其他手術(shù)更能代表外科醫(yī)師技藝的優(yōu)異成就。（出血及血腫壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷） 手足抽搐手足抽搐n原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)。n血鈣2.0mmol/L。n癥狀: 多在手術(shù)后12日出現(xiàn)。面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。nchrostek征神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣 Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。手足抽搐治療手足抽搐治療n限制含磷高的食品n10%葡萄糖酸鈣1020

12、ml 靜推n口服葡萄糖酸鈣 24克 tid n加服VitD3 5萬(wàn)10萬(wàn)U/ 日n甲狀旁腺移植 甲亢危象甲亢危象n發(fā)病原因迄今尚未肯定（危象的發(fā)生與術(shù)前準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)急有關(guān)）n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。 治治 療療n10葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。n用受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。n氫化考地松，每日200400毫克，分次靜脈滴注。n鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑號(hào)半量，肌肉注射，68小時(shí)一

13、次復(fù)方碘溶液35毫升，口服，緊急時(shí)可用10碘化鈉510毫升加入500毫升。n降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37左右。n靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。n如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。 術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)n未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多；其他因素。n對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退n由于腺體切除過(guò)多所引起。n表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。n治療治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一

14、般有較好療效。手術(shù)護(hù)理常規(guī)術(shù)前護(hù)理： 護(hù)理常規(guī) 環(huán)境 基礎(chǔ)代謝率 服藥 飲食 準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理常規(guī)、全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)術(shù)后護(hù)理常規(guī)、全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 床旁準(zhǔn)備急救物品床旁準(zhǔn)備急救物品 注意脈搏注意脈搏 局部冰袋局部冰袋 觀察，注意并發(fā)癥觀察，注意并發(fā)癥 防止甲亢危象防止甲亢危象 活動(dòng)活動(dòng) 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)高原、山區(qū)飲水和食物中含碘量不足。地方性甲狀腺腫（endemic goiter）青春發(fā)育期妊娠青春發(fā)育期妊娠期或絕經(jīng)期。期或絕經(jīng)期。久食含有硫脲的蘿卜、白菜，阻礙甲狀腺素的合成.n上述原因引起血中甲狀腺素濃度降低，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)途徑，使垂體前葉分泌多量的促甲狀腺素，促使腫大。初期

15、擴(kuò)張的濾泡較為均勻地分布在腺體各部，形成彌漫性甲狀腺腫。病變繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)張的濾泡聚集成大小不等的結(jié)節(jié)，形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter）。n病理： 彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊腫、纖維化、鈣化通常無(wú)全通常無(wú)全身癥狀身癥狀,早期早期 彌漫性增大彌漫性增大,逐漸，結(jié)節(jié)性逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個(gè)結(jié)節(jié)或單個(gè)結(jié)節(jié)增大，多個(gè)結(jié)節(jié)或單個(gè)結(jié)節(jié),甲狀腺可有不同程度的腫大，能隨吞咽上、下移動(dòng)。n女性多見(jiàn)，甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢），早期彌漫性腫大，以后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血.n產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)）壓迫氣管呼吸困難壓迫食管吞咽困難喉返神經(jīng)聲音嘶啞n胸骨后甲狀腺壓

16、迫頸深部靜脈n結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，也可發(fā)生癌變。n診斷： 高原山區(qū)缺碘地帶 放射性核素（131I或99mTc)顯像檢查 B超 頸部X線檢查 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查n預(yù)防： 每1020kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g，肌肉注射碘油。n治療n青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，多食含碘豐富的海帶、紫菜。n20歲以前的年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫小量甲狀腺素治療n胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）n1最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤n2多見(jiàn)于40歲以下婦女n3多為單發(fā)，呈原形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)n4質(zhì)地稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，能隨吞咽

17、上下移動(dòng)n5有引起甲亢和惡變的可能n6應(yīng)早期手術(shù)概述概述n位于惡性腫瘤第 14位。n高發(fā)年齡女40歲男60歲。n男女發(fā)病4：1。n病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關(guān)。 原發(fā)細(xì)胞原發(fā)細(xì)胞 病理類型病理類型發(fā)生頻度發(fā)生頻度 濾泡上皮乳頭狀瘤濾泡狀瘤未分化癌60%-70%13%-20%10%-15% 濾泡旁細(xì)胞髓樣癌5%-10% 淋巴系細(xì)胞惡性淋巴瘤2%-3% 其他磷狀細(xì)胞癌極少 臨 床 特 點(diǎn)轉(zhuǎn) 移 傾 向分類好發(fā)年齡 男女比生長(zhǎng)速度 臨床癥狀淋巴血行治療后 10年生存率癌 乳 頭狀 +少見(jiàn)80%-90%濾 泡 狀癌20-40 歲 1 6緩 慢除 晚 期外 無(wú) 癥狀 +4

18、5%-80%髓樣癌35-40 歲 1 2.5較緩慢心 悸 腹瀉壓痛 + +80% ： 散 發(fā)76% 、 家 族92%未 分 化癌50 歲以上 1 2急速局部壓迫癥狀全身癥狀強(qiáng) + + 0惡 性 淋巴瘤50 歲以上 1 2急速局部浸潤(rùn)壓迫癥狀中等 +少見(jiàn) 50%病理類型病理類型n乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80%n濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15%n未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% n髓樣癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n無(wú)痛性腫塊、增長(zhǎng)迅速、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬 。 n與周?chē)M織固定。n頸部淋巴結(jié)腫大。 n侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。n髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。 診斷診斷n有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。n細(xì)針抽吸活檢FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以幫助診斷。n鑒別診斷：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）。n同位素治療同位素治療：131I 包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療nTSH抑制