荀平第三篇心力衰竭精華版PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1王 ,62歲，勞力性呼吸困難5年，伴夜間憋醒10天。經(jīng)?？劝咨菽导韧簲U(kuò)張型心肌病史6年。查體：雙肺底對(duì)稱分布中小水泡音，S1低鈍，心尖可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，A2P2。強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管治療5天后癥狀體征消失，患者滿面笑容入院時(shí)入院時(shí)第1頁(yè)/共99頁(yè) 治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11第2頁(yè)/共99頁(yè)第3頁(yè)/共99頁(yè)第二章心力衰竭（Heart Failure）第4頁(yè)/共99頁(yè)第5頁(yè)/共99頁(yè)講授目的和要求第6頁(yè)/共99頁(yè)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血循環(huán)淤血第7頁(yè)/共99頁(yè)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（容量負(fù)荷）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）原發(fā)性

2、心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全第8頁(yè)/共99頁(yè)第9頁(yè)/共99頁(yè)第10頁(yè)/共99頁(yè)第11頁(yè)/共99頁(yè)肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血第12頁(yè)/共99頁(yè)第13頁(yè)/共99頁(yè)第14頁(yè)/共99頁(yè)第15頁(yè)/共99頁(yè)持久的容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷加重持久的容量負(fù)荷或壓力

3、負(fù)荷加重 心肌肥心肌肥厚，心室擴(kuò)張厚，心室擴(kuò)張 心肌收縮力加強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng)心肌順應(yīng)性差，舒張功能降低。心肌順應(yīng)性差，舒張功能降低。第16頁(yè)/共99頁(yè)向心性肥向心性肥大大離心性肥大離心性肥大第17頁(yè)/共99頁(yè)心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)第18頁(yè)/共99頁(yè)醛固酮分泌醛固酮分泌鈉水潴留鈉水潴留 心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力第19頁(yè)/共99頁(yè)第20頁(yè)/共99頁(yè)第21頁(yè)/共99頁(yè)平平 水鈉潴留水鈉潴留體液因子的改變體液因子的改變AVPAVP第22頁(yè)/共99頁(yè)重構(gòu)重構(gòu)第23頁(yè)/共99頁(yè)第24頁(yè)/共99頁(yè)心臟功能受損心臟功能受損心室擴(kuò)大或心室肥厚心室擴(kuò)大或心室肥

4、厚心室重構(gòu)心室重構(gòu)第25頁(yè)/共99頁(yè)第26頁(yè)/共99頁(yè)心力衰竭心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水、鈉潴留水腫水腫 肺瘀血肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮血管收縮心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能心肌細(xì)胞功能障礙和壞死障礙和壞死心肌重塑心肌重塑功能惡化功能惡化疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺毒性作用毒性作用心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度過(guò)度氧化氧化腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激血管緊張素系統(tǒng)激活活代償代償失代償失代償心衰癥

5、心衰癥狀體征狀體征加重加重治療目標(biāo)治療目標(biāo)第27頁(yè)/共99頁(yè)第28頁(yè)/共99頁(yè)第29頁(yè)/共99頁(yè)分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：期：有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀但沒(méi)有心力衰竭的癥狀 I

6、II體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀動(dòng)即引起上述癥狀C期：期：有器質(zhì)性心臟病且有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重D期：期：需要特殊干預(yù)治療需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭的難治性心力衰竭 第30頁(yè)/共99頁(yè)426550m 輕度心衰輕度心衰150425m 中度心衰中度心衰 1.21.2（NorNor）第47頁(yè)/共99頁(yè)第48頁(yè)/共99頁(yè)第49頁(yè)/共99頁(yè)第50頁(yè)/共99頁(yè)心源性哮喘心源性哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘病病 史史老

7、年人多見(jiàn)老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn)青年人多見(jiàn) 有過(guò)敏史有過(guò)敏史癥癥 狀狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)冬春季易發(fā)咳白色粘痰咳白色粘痰體體 征征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查線檢查心臟大心臟大 肺淤血肺淤血心臟正常，肺氣腫征心臟正常，肺氣腫征治治 療療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素氨茶堿、激素第51頁(yè)/共99頁(yè)n 右心衰需與心包積液、縮窄性心包

8、炎、肝硬化鑒別右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別第52頁(yè)/共99頁(yè)第53頁(yè)/共99頁(yè)去除或限制病因，消除誘因休息、限鹽、限水基礎(chǔ)基礎(chǔ)藥物藥物+ +其他藥物其他藥物三腔起搏器、心臟移植 第54頁(yè)/共99頁(yè)第55頁(yè)/共99頁(yè)第56頁(yè)/共99頁(yè)利尿劑的作用利尿劑的作用皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓襻髓襻集合管集合管噻嗪類噻嗪類抑制遠(yuǎn)曲小管吸收抑制遠(yuǎn)曲小管吸收a 保鉀利尿劑保鉀利尿劑 抑制遠(yuǎn)曲小管吸收抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Na襻利尿劑襻利尿劑 抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排Na、K第57頁(yè)/共99頁(yè)第58頁(yè)/共99頁(yè)第59頁(yè)/共99頁(yè)ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIA

9、ng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF無(wú)活性肽無(wú)活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻阻斷斷第60頁(yè)/共99頁(yè)n 注意事項(xiàng)：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后 適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期 小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑

10、合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARBn 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫n 禁忌證：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄第61頁(yè)/共99頁(yè)第62頁(yè)/共99頁(yè)第63頁(yè)/共99頁(yè)第64頁(yè)/共99頁(yè)第65頁(yè)/共99頁(yè)-腎上腺素能受體興奮劑腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑（磷酸二酯酶抑制劑（cAMPcAMP依賴正性肌力藥）依賴正性肌力藥） 米力農(nóng)、氨力農(nóng)米力農(nóng)、氨力農(nóng)第66頁(yè)/共99頁(yè)第67頁(yè)/共99頁(yè)第68頁(yè)/共99頁(yè)第69頁(yè)/共99頁(yè)制劑制劑適應(yīng)證適應(yīng)證給藥

11、給藥途徑途徑作用開(kāi)作用開(kāi)始時(shí)間始時(shí)間峰效峰效 時(shí)間時(shí)間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用第70頁(yè)/共99頁(yè)第71頁(yè)/共99頁(yè)第72頁(yè)/共99頁(yè)第73頁(yè)/共

12、99頁(yè)1.-1.-腎上腺素能受體興奮劑腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺多巴胺：興奮興奮 、 和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺多巴酚丁胺：作用于作用于 受體受體2. 2. 磷酸二酯酶抑制劑（磷酸二酯酶抑制劑（cAMP依賴正性肌力藥）依賴正性肌力藥） 米力農(nóng)、氨力農(nóng)：米力農(nóng)、氨力農(nóng)：短期(3-5d)應(yīng)用于頑固性心功能不全、心臟移植前、終末期心衰、心臟術(shù)后急性心衰 第74頁(yè)/共99頁(yè)藥藥物物作用靶點(diǎn)作用靶點(diǎn)作用機(jī)制作用機(jī)制劑量劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴巴胺胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁

13、胺胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)第75頁(yè)/共99頁(yè)第76頁(yè)/共99頁(yè)n 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類：硝酸酯類n 擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEIACEI、肼苯達(dá)嗪、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯鈣通道阻滯劑劑n 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪：硝普鈉、哌唑嗪第77頁(yè)/共99頁(yè)血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑注意：注意：低血壓，特別是體位性低血壓低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭血容量

14、不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑第78頁(yè)/共99頁(yè)擴(kuò)管劑擴(kuò)管劑機(jī)制機(jī)制適應(yīng)證適應(yīng)證劑量劑量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-單硝酸單硝酸酯酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)20g/min，可增至200g/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝酸異山硝酸異山梨酯梨酯 靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝普鈉硝普鈉動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5g/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自 2005年 ESC

15、急性心力衰竭診斷及治療指南第79頁(yè)/共99頁(yè)長(zhǎng)效長(zhǎng)效- -非洛地平、氨氯地平：慢性心衰并高血壓可用非洛地平、氨氯地平：慢性心衰并高血壓可用 短效短效- -心痛定、尼群地平：慢性心衰用心痛定、尼群地平：慢性心衰用 許多鈣拮抗劑短期治療可導(dǎo)致肺水腫，心源性許多鈣拮抗劑短期治療可導(dǎo)致肺水腫，心源性休克，長(zhǎng)期治療使心衰患者心功能惡化及死亡危險(xiǎn)休克，長(zhǎng)期治療使心衰患者心功能惡化及死亡危險(xiǎn)性增加。性增加。 這類藥物不宜用于治療心力衰竭這類藥物不宜用于治療心力衰竭第80頁(yè)/共99頁(yè)IIII級(jí)級(jí): ACEI,: ACEI,利尿劑利尿劑,阻滯劑阻滯劑, ,地地高高辛用或不用辛用或不用 抗劑，病情穩(wěn)定者，慎用抗劑，病情穩(wěn)定者，慎用阻滯劑阻滯劑 IVIV級(jí)：級(jí)：ACEIACEI，利尿劑，地高辛、醛固酮受體拮，利尿劑，地高辛、醛固酮受體拮IIIIII級(jí)：級(jí)：ACEIACEI，利尿劑，利尿劑，阻滯劑，地高辛阻滯劑，地高辛