腦卒中的治療進(jìn)展

1、腦卒中的治療進(jìn)展腦卒中的治療進(jìn)展 2022-6-221 一、腦卒中的定義一、腦卒中的定義 腦卒中是多種原因?qū)е履X血管受損的一組疾病, 腦組織損害是產(chǎn)生臨床癥狀的病理基礎(chǔ)。腦損害有一個(gè)發(fā)生、進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過程, 在臨床上可劃分為不同的病期, 有相應(yīng)的病理改變, 在治療上必然各有其側(cè)重點(diǎn)。在急性期的治療是至關(guān)重要的, 應(yīng)采取積極合理的治療措施, 才能取得較好的效果, 其中最關(guān)鍵的是依據(jù)臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型治療。2022-6-222 二、腦卒中的治療原則二、腦卒中的治療原則 腦卒中的治療目標(biāo)是減輕腦損害, 恢復(fù)正常功能, 因此腦卒中的治療必須選擇針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化方案, 才能取得良好效果, 而分型

2、分期是個(gè)體化治療的核心。2022-6-223三、缺血性腦卒中三、缺血性腦卒中 目前的治療主要有改善腦循環(huán)、目前的治療主要有改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、支腦保護(hù)、抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、支持療法及對(duì)癥處理等。持療法及對(duì)癥處理等。2022-6-224 腦缺血再灌注的利與弊腦缺血再灌注的利與弊 弊弊（1）生物化學(xué)方面：神經(jīng)介質(zhì)紊亂、 代謝產(chǎn)物過多、血栓素增多、血 栓環(huán)素減少、各種活性神經(jīng)肽紊 亂、細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高、興奮性 氨基酸增加、抑制性氨基酸減少、 細(xì)胞因子及炎癥因子的增多。2022-6-225（2）分子生物學(xué)方面：缺血區(qū)及其周圍出 現(xiàn)大量的凋亡細(xì)胞，凋亡因子明顯升 高，與凋亡相關(guān)的各種

3、基因上調(diào)。（3）形態(tài)學(xué)方面：缺血區(qū)腦組織壞死加重、 水腫加重、腦梗死面積擴(kuò)大。（4）癥狀學(xué)方面：肢體癱瘓加重、記憶力 下降、昏迷。2022-6-226利利（1）使缺血區(qū)域得到血液再供應(yīng)，以增 加氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)也能帶走 各種代謝產(chǎn)物，如自由基、酸性產(chǎn)物、 炎癥因子和細(xì)胞因子等。（2）可將藥物帶到病灶區(qū)域內(nèi)，以達(dá)到治 療的目的。綜合：綜合：多種實(shí)驗(yàn)資料說明導(dǎo)致病情加重的再 灌注主要是因繼發(fā)性出血之故。 在對(duì)腦梗塞進(jìn)行積極的溶栓、降纖、擴(kuò) 張血管治療的同時(shí)，要盡量避免梗塞 后出血的發(fā)生。2022-6-227OCSP分型的具體內(nèi)容分型的具體內(nèi)容（1）全前循環(huán)梗塞：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈

4、綜合征的表現(xiàn)：大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙；同向偏盲；偏身運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。哈爾濱治療腦卒中專科醫(yī)院：2022-6-22（2）部分前循環(huán)梗塞：有以上三聯(lián) 征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)障礙。 缺損較全前循環(huán)梗塞為輕。（3）后循環(huán)梗塞：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征。（4）腔隙性梗塞：表現(xiàn)為腔隙綜合征。2022-6-229按按CT分型：分型：按解剖部位分型：大腦梗塞、小腦梗塞、腦干梗塞。 而其中大腦梗塞又可分為大梗塞：超過一個(gè)腦葉，5cm以上；中梗塞：小于一個(gè)腦葉，35cm；小梗塞：1.53cm；腔隙性梗塞：1.5cm以下；多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙性梗塞。2022-6-2210 按按

5、CT分型的治療原則分型的治療原則大梗塞：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（36h）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。中梗塞：基本同上。小梗塞：緩和改善腦血循環(huán)。腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。多發(fā)性梗塞：按病情輕重分別采取小或中 梗塞的治療方案。2022-6-2211 典型腦梗塞的治療典型腦梗塞的治療： 1. 急性期（急性期（1個(gè)月）個(gè)月）（1）第一階段（發(fā)?。┑谝浑A段（發(fā)病2448h內(nèi)）內(nèi)） 在36h內(nèi)符合條件者，可用尿激 酶、rt-PA等溶栓。 不適于溶栓治療者，可酌情降纖 （克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）、抗血小板制劑等。2022-6-2212 還可酌情選用影響血壓及血容量少、作 用緩和的改善血循環(huán)的

6、治療（如丹參、 川弓嗪、三七、銀杏葉制劑等）、鈣離 子拮抗劑（低灌注梗死禁用）、低分子右旋糖酐。 改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑， 如能量制劑、維生素制劑、胞二磷膽 堿、甘露醇。2022-6-2213抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥者宜用甘露 醇、速尿、甘油果糖、伴有腦疝危象者 須手術(shù)減壓。加強(qiáng)護(hù)理，防治合并癥。在最初的1224h內(nèi)不宜用葡萄糖水， 可用鹽水或林格氏液。哈爾濱哪能治腦卒中：14（2）第二階段（）第二階段（314天）天） 基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護(hù)劑、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓等措施的延續(xù)。生命體征穩(wěn)定者，盡早行康復(fù)治療。2022-6-2215（3）第三階

7、段（）第三階段（1530天）天） 以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓可停用脫水劑?？勺们榧佑弥兴帯⑨樉闹委?。2. 恢復(fù)期（恢復(fù)期（26個(gè)月）個(gè)月）繼續(xù)或調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦保護(hù)劑的措施，進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、語言、肢體等功能的康復(fù)。3. 后遺癥期（后遺癥期（6個(gè)月以后）個(gè)月以后）2022-6-2216 腦梗塞高血壓的處理腦梗塞高血壓的處理（1）當(dāng)收縮壓220mmHg和/或舒張壓 120mmHg時(shí)可密切觀察，不降壓治 療，當(dāng)平均動(dòng)脈壓大于130mmHg時(shí)或出現(xiàn)梗死后出血、合并高血壓腦病及主動(dòng)脈夾層、腎功能衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗死等需要緊急處理時(shí)，可予以緩慢降壓。2022-

8、6-2217（2）當(dāng)收縮壓220mmHg和/或舒張壓 120mmHg時(shí)，建議謹(jǐn)慎使用降壓藥。 拉貝洛爾1020mg/iv，12min 尼莫通3060mg/次，靜滴 下降1015%為目標(biāo)。哈爾濱治療腦卒中多少錢：2022-6-22（3）當(dāng)舒張壓140mmHg時(shí)，建議立即靜脈使用速效降壓藥（硝酸甘油1020mg，硝普鈉50mg/次，靜滴。 ）。2022-6-2219血壓下降的目標(biāo)：（1）有HBP病史者：BP控制在180/100mmHg左右。（2）無HBP病史者：BP控制在160180/90100mmHg左右。2022-6-2220 腦梗塞的溶栓治療腦梗塞的溶栓治療（1）發(fā)病3h以內(nèi)，經(jīng)CT/MR排

9、除顱內(nèi)出血 且無使用rtPA溶栓禁忌的卒中患者使 用rtPA靜脈溶栓治療。（2）發(fā)病在36h之內(nèi)的缺血性腦卒中，對(duì) 經(jīng)嚴(yán)格篩選、無溶栓禁忌的患者可行 rtPA靜脈溶栓治療，但不推薦為常規(guī) 治療措施。（3）鏈激酶、尿激酶因臨床試驗(yàn)效果不理 想，不作為腦卒中的常規(guī)用藥。2022-6-2221 腦梗塞的抗凝治療腦梗塞的抗凝治療（1）不提倡對(duì)急性缺血性腦卒中患者全部 常規(guī)應(yīng)用任何類型的抗凝劑（肝素、低分子肝素、類肝素藥物）。如有房顫、其他有高危再栓塞的心源性病因、動(dòng)脈夾層或高度狹窄可使用。（2）可給予長期臥床、無禁忌癥的缺血性腦卒中患者使用抗凝劑以預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞。哈爾濱治療腦卒中正規(guī)醫(yī)院：22

10、（3）對(duì)于血壓穩(wěn)定、CT除外出血和大面積腦梗死的急性缺血性腦卒中患者，如果其發(fā)生靜脈血栓或卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于抗凝治療增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮抗凝治療。2022-6-2223腦梗死的抗血小板治療腦梗死的抗血小板治療非腦出血而且不進(jìn)行溶栓和抗凝治療的急性缺血性腦卒中，應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡早使用阿斯匹林。推薦劑量為：100325mg/d2022-6-2224 腦梗塞的降纖治療腦梗塞的降纖治療 對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，使用安克洛酶（Ancord）降纖可改善患者的預(yù)后。2022-6-2225腦梗塞的血液稀釋療法腦梗塞的血液稀釋療法目前認(rèn)為無效，不推薦臨床使用。腦梗塞的神經(jīng)保護(hù)劑治療腦梗塞的

11、神經(jīng)保護(hù)劑治療目前尚無一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中的預(yù)后。腦梗塞的中醫(yī)中藥治療腦梗塞的中醫(yī)中藥治療尚缺乏可靠數(shù)據(jù)表明中藥影響卒中病人的預(yù)后，但可以參考使用適宜的中藥2022-6-2226各類型腦梗死特殊治療方法腔隙性梗死首選改善紅細(xì)胞變形能力的藥物，如己酮可可堿。血栓形成性梗死治療首選溶栓治療（發(fā)病36小時(shí)內(nèi)）分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑，首選提高灌注壓藥，如擴(kuò)容藥和中藥。栓塞性梗死首選抗凝治療。其他病因針對(duì)病因治療。2022-6-2227一般治療保持呼吸道通暢。合理使用降壓藥。抗感染 出現(xiàn)下列情況要使用抗生素（1）出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染。（2）明顯的意識(shí)障礙。糾正血

12、糖、低容量、低血壓、心衰、缺氧、高熱，尋找危險(xiǎn)因素，進(jìn)行相應(yīng)處理。2022-6-2228不推薦的治療足夠的證據(jù)證實(shí)：皮質(zhì)激素、鏈激酶靜脈或動(dòng)脈應(yīng)用、巴比妥鹽治療無效甚至有害。2022-6-2229并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理（1）癲癇：癲癇：推薦使用抗癲癇藥治療急性腦卒中的癲癇發(fā)作，但不應(yīng)給予無癲癇發(fā)作的患者預(yù)防性抗癲癇治療。2022-6-2230（2）腦水腫與顱內(nèi)高壓：腦水腫與顱內(nèi)高壓：不宜用糖皮質(zhì)激素治療急性缺血性腦卒中所致的腦水腫與顱內(nèi)高壓，可用甘露醇或甘油治療進(jìn)行性加重的顱內(nèi)高壓，對(duì)腦積水所致的顱內(nèi)高壓可行腦脊液引流術(shù)，對(duì)大面積腦梗死及伴腦干壓迫癥的小腦梗死可行手術(shù)減壓治療。2022-6-

13、2231具體的處理措施：具體的處理措施：（1）限制液體，量出而入。（2）2030度抬高頭部。（3）糾正可能增加顱內(nèi)壓的因素 （如缺血缺氧、高熱等）（4）避免使用有腦血管擴(kuò)張作用 的降壓藥。哈爾濱腦卒中能治好嗎：2022-6-22（5）機(jī)械通氣時(shí)過度通氣。 （增大潮氣量和增大氧濃度）（6）高滲利尿劑 （甘露醇、甘油、白蛋白）（7）低溫療法 （物理、藥物、冰帽） （8）手術(shù)減壓治療2022-6-2233 四、腦出血四、腦出血定義：定義：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。概況：概況：高血壓是腦出血最常見的原因?，F(xiàn)狀：現(xiàn)狀：腦出血的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。2022-6-2234腦出血的病理損傷機(jī)制研究近況：

14、研究近況：1. 血腫自身因素血腫自身因素（1）毒性作用：血腫本身所釋放的毒性物質(zhì)如凝血酶、血紅蛋白等對(duì)周圍組織的直接損傷（鐵離子、血紅素、自由基等破壞神經(jīng)細(xì)胞膜中的溶酶體膜及NakATP酶活性）使神經(jīng)細(xì)胞損傷或死亡。 （2）早期血腫擴(kuò)大：多數(shù)血腫擴(kuò)大發(fā)生在出血后24小時(shí)以內(nèi)。2022-6-22352. 腦出血后發(fā)生一系列血流、代謝改變腦出血后發(fā)生一系列血流、代謝改變（1）血流的改變及影響：腦出血后血腫周圍局部腦血流量逐漸下降，且下降程度與血腫大小相關(guān)，進(jìn)而形成繼發(fā)性缺血性損傷。2022-6-2236（2）腦出血后腦代謝及生化改變：）腦出血后腦代謝及生化改變： 腦出血后最初的腦損傷和腦水腫表現(xiàn)為

15、被低血流所誘導(dǎo)的代謝紊亂而致的腦缺血壞死。（表現(xiàn)為細(xì)胞外鉀離子增高、鈣離子下降、酶功能紊亂）2022-6-22373. 繼發(fā)性腦水腫繼發(fā)性腦水腫（1）血腦屏障通透性改變：血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增加，可使腦水腫明顯增加。（2）血液成分的影響：早期：血腫內(nèi)血漿蛋白的滲出及血凝塊的回縮，導(dǎo)致血腫周圍腦組織滲透壓增高，形成腦水腫。24h后主要是由于凝血酶、血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物所釋放的毒性物質(zhì)參與形成繼發(fā)性腦水腫。2022-6-2238（3）局部腦血流變化： 血腫壓迫周圍組織微循環(huán)，從而產(chǎn) 生血腫周圍組織的缺血及水腫。（4）血管活性物質(zhì)的參與： 如組織胺、5-羥色胺、激肽、緩激 肽、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物

16、。2022-6-22394. 腦出血后細(xì)胞凋亡腦出血后細(xì)胞凋亡 出血周圍腦組織相對(duì)于嚴(yán)重缺血卒中而言算是輕中度腦缺血，凋亡是病灶周圍細(xì)胞死亡的一種重要形式。5. 補(bǔ)體途徑參與了出血后腦損傷補(bǔ)體途徑參與了出血后腦損傷補(bǔ)體復(fù)合物一方面攻擊細(xì)胞膜，另一反面直接攻擊神經(jīng)組織。2022-6-2240腦出血的腦出血的治療進(jìn)展治療進(jìn)展 開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù):（1）皮骨瓣成形開顱術(shù)）皮骨瓣成形開顱術(shù)優(yōu)點(diǎn):直視下徹底清除血腫及壞死的腦 組織，止血方便可靠，同時(shí)迅速 解除腦組織壓迫；缺點(diǎn)：全麻，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷太大， 水腫反應(yīng)重，術(shù)后病死率高。2022-6-2241（2）小骨窗血腫清楚術(shù)：）小骨窗血腫清楚

17、術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：僅需局麻，腦組織損傷小，時(shí)間短。缺點(diǎn)：對(duì)深部的血腫清除有一定 的難度，視野小。哈爾濱治療腦卒中醫(yī)院：2022-6-22422. 微創(chuàng)傷血腫清除治療術(shù)微創(chuàng)傷血腫清除治療術(shù)（1）錐顱碎吸術(shù)錐顱碎吸術(shù)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，血凝塊易抽出。缺點(diǎn)：碎吸過程中可造成過多腦組織 損傷，易致再出血。2022-6-2243（2）射流血腫清除術(shù)）射流血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：損傷直徑僅3mm，人工控制射 流，沖碎、液化血腫，安全、 適應(yīng)征寬。缺點(diǎn)：存在再出血的危險(xiǎn)。2022-6-2244（3）超聲血腫碎吸術(shù)）超聲血腫碎吸術(shù)優(yōu)點(diǎn)：定位準(zhǔn)確、腦組織損傷小。（4）計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)）計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：最大限度避開腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。3

18、. 立體定向內(nèi)窺鏡手術(shù)立體定向內(nèi)窺鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：直視下操作，定向精確，安全 可靠，微創(chuàng)。2022-6-22454. 藥物治療藥物治療（1）凝血酶抑制劑如水蛭素等。（2）抑制補(bǔ)體活化如N-乙酰肝素。（3）神經(jīng)保護(hù)劑如胞二磷膽堿、鈣 通道阻滯劑等。2022-6-2246 5. 其他治療其他治療（1）亞低溫：可降低腦組織代謝，減少 ATP消耗，防止神經(jīng)的不可逆損害。（2）血壓控制： 150160/90100mmHg水平為宜。（3）卒中單元：腦卒中病房或卒中ICU。2022-6-2247 6. 方向方向 應(yīng)用微創(chuàng)傷手術(shù)與藥物治療相結(jié)合的綜合性治療方法必將會(huì)成為腦出血治療發(fā)展的主要方向。其中的重點(diǎn)是微創(chuàng)傷

19、血腫清除術(shù)的改進(jìn)和完善。包括立體定位、進(jìn)針線路、血腫首次清除量、術(shù)前活動(dòng)性出血、術(shù)中術(shù)后再出血的判斷及防治等。2022-6-2248 腦出血急性期的治療（腦出血急性期的治療（11.5個(gè)月）個(gè)月）（1）血腫小而無明顯顱內(nèi)壓的，內(nèi)科 保守治療。（2）伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓的病人， 需積極而合理的脫水治療。（3）對(duì)血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯 者，須及時(shí)手術(shù)。2022-6-2249 手術(shù)措施包括：鉆顱引流術(shù)、錐顱顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)、直切口小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)、大骨窗去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)早期手術(shù)，可極大限度減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率。2022-6-2250 恢復(fù)期（1.5或26個(gè)

20、月）除原有的內(nèi)科治療外，重點(diǎn)應(yīng)在改善腦血循環(huán)和促進(jìn)營養(yǎng)代謝方面。應(yīng)選用擴(kuò)血管輕、影響血容量少、作用緩和的藥物。加強(qiáng)康復(fù)治療。哈爾濱哪能治腦中風(fēng)：2022-6-2251后遺癥期（6個(gè)月后）：主要以進(jìn)行功能鍛煉為主的康復(fù)治療。必須注意針對(duì)病因及防止復(fù)發(fā)的治療。2022-6-2252五、蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療五、蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 對(duì)癥處理: 絕對(duì)臥床休息46個(gè)星期。 控制血壓。收縮壓在180mmHg以上，舒張壓在120mmHg以上才降壓。 適度脫水降低顱內(nèi)壓。 防治各種并發(fā)癥。2022-6-22532. 抗纖溶治療23周 EACA 624g/d PAMBA 400600mg/d3. 防治腦血管痙攣

21、 尼莫通3060mg q6hq8h4. 腰穿放腦脊液,每周2次，每次1020ml。2022-6-2254六、腦卒中急性期與血糖的關(guān)系六、腦卒中急性期與血糖的關(guān)系 腦卒中高血糖產(chǎn)生的原因:（1）本身存在糖尿病。（2）腦內(nèi)機(jī)制與生理應(yīng)激。 皮質(zhì)醇、生長激素、胰高血糖 素、兒茶酚胺等激素分泌增加2022-6-2255 血清胰島素濃度下降，組織對(duì)胰 島素的敏感性下降 糖調(diào)節(jié)中樞受損或受到影響（3）醫(yī)源性因素）醫(yī)源性因素 含糖液輸入過多 糖皮質(zhì)激素的使用2022-6-2256腦卒中急性期高血糖的處理 血糖的控制： 降血糖的速度每小時(shí)3.35.6mmol/L 糖尿病患者:空腹6.7mmol/L,餐后10m

22、mol/L 非糖尿病患者：血糖應(yīng)控制在正常范圍內(nèi)。 限制含糖液的輸注 病因的治療2022-6-2257八、腦卒中的綜合預(yù)防八、腦卒中的綜合預(yù)防 高血壓、心臟病、房顫、糖尿病、高脂血癥、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、不良生活方式（吸煙、酗酒）等均為腦卒中的危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素予以控制，并長期堅(jiān)持，才能行之有效的避免腦卒中的發(fā)生。2022-6-2258 1. 高血壓（高血壓（140/80mmHg）一些研究顯示：（1）舒張壓降低56mmHg可以減少腦卒中發(fā)生率42%。（2）單純收縮壓增高的患者降壓治療，腦卒中的發(fā)生率可降低36%。（3）有效的降壓治療可降低各類腦卒中發(fā)病率38%，病死率58%。 2022-6

23、-2259 2. 房顫房顫非瓣膜性房顫，使腦卒中患病率增加6倍。大樣本研究表明：華法林可減少腦卒中發(fā)生率的68%，阿司匹林可減少21%。2022-6-2260當(dāng)前推薦的方案是：當(dāng)前推薦的方案是：75歲，無論有無危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、冠心病、左室功能不全及卒中或短暫缺血性發(fā)作）均選擇華法林；6575歲有危險(xiǎn)因素選擇華法林，無危險(xiǎn)因素選擇華法林或阿司匹林；65歲有危險(xiǎn)因素選擇華法林，無危險(xiǎn)因素選擇阿司匹林。2022-6-2261 3. 糖尿病糖尿病糖尿病通過多種機(jī)制促進(jìn)血栓形成：(1)糖基化導(dǎo)致的損傷。(2)低密度脂蛋白-膽固醇雙重不良作用。(3)高胰島素血癥促進(jìn)斑塊形成。多中心的研究顯示嚴(yán)格控制血糖，可以減少小血