深靜脈血栓的預(yù)防和_護(hù)理理

1、李艷李艷近一半的病例在瀕臨死亡前檢查出來(lái)80% 沒(méi)有臨床癥狀發(fā)病率高診斷率低死亡率高國(guó)內(nèi)無(wú)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì) 手術(shù)類型 DVT發(fā)生率（%） 普通手術(shù) 19（17-21） 腹/盆腔腫瘤手術(shù) 29（25-33） 全髖關(guān)節(jié)置換 51（47-55） 全膝置換 61（52-70） 髖部骨折手術(shù) 48（43-53） 神經(jīng)外科手術(shù) 24（20-28） 復(fù)合外傷患者 53（49-57）指纖維蛋白，血小板，紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細(xì)胞血管腔阻

2、塞，局部血流停滯血液凝固以以下肢下肢多見，上肢深靜脈血栓多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于較少見，可繼發(fā)于靜脈炎靜脈炎和和導(dǎo)導(dǎo)管留置管留置術(shù)后。術(shù)后。深靜脈血栓好發(fā)部位 妊娠妊娠 產(chǎn)后產(chǎn)后 外科大手術(shù)后外科大手術(shù)后手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染感染病因病因血流緩慢血流緩慢肢體制動(dòng)肢體制動(dòng)長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少活動(dòng)減少靜脈壁損傷靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 股靜脈及小腿深靜脈血栓形成股靜脈及小腿深靜脈血栓形成 多發(fā)生于髂多發(fā)生于髂股靜脈，股靜脈， 左側(cè)多于右側(cè)左側(cè)多于右側(cè) 全下肢深靜脈血栓形成全下肢深靜脈血栓形成周圍型周圍型中央型中央型混合型混合型臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)中央型中央型：髂髂-股股V血栓形

3、成血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V 曲張，髂窩或股三角壓痛。曲張，髂窩或股三角壓痛。周圍型：周圍型：血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，小腿疼痛，腫脹，深壓痛， 行走加劇，行走加劇，Homans征陽(yáng)性征陽(yáng)性混合型混合型股青腫、股白腫股青腫、股白腫下肢下肢DVT股青腫股青腫高危的內(nèi)科病人心肌梗死重癥監(jiān)護(hù)病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病癌癥急性感染性疾病急性呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重充血性心力衰竭心肌梗死癌癥心肌梗死癌癥高危的外科病人腫瘤手術(shù)婦科手術(shù)胸部手術(shù)下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)

4、置換血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（DVT患者的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防靜脈預(yù)防深靜脈血栓重在預(yù)防深靜脈血栓重在預(yù)防手術(shù)中避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后雙下肢抬高20-30度，踝泵運(yùn)動(dòng)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教 盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢靜脈血栓形成最有效的措施。建議病人改善生活方式，戒煙，戒酒，控制血脂深靜脈血栓重在預(yù)防深靜脈血栓重在預(yù)防梯度彈力襪(GES)間歇充氣壓縮泵(IPC) 靜脈足泵(VFPs)肌肉電刺激深靜脈血栓重在預(yù)防深靜脈血栓重在預(yù)防可預(yù)防血液淤滯和血管壁損傷壓力梯度18、14、8、10、8

5、mmHg(腿長(zhǎng)型)lDVT發(fā)作后發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到3040mmHg的彈力加壓襪。的彈力加壓襪。l上肢上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀?？深A(yù)防血液淤滯和血液凝結(jié)壓力梯度踝部45mmHg，小腿40mmHg，大腿30mmHg可模仿人行走和負(fù)重時(shí)的情況充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥,血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等抗凝-阿司匹林、華法令口服，低分子肝素皮下注射溶栓-尿

6、激酶降低血液粘滯性，改善微循環(huán) -低分子右旋酐注射液深靜脈血栓重在預(yù)防深靜脈血栓重在預(yù)防戒煙,控制原發(fā)疾病，控制血壓偏癱患者避免患側(cè)輸液避免下肢輸液避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時(shí)間推廣普及留置套管針 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥 深靜脈血栓重在預(yù)防深靜脈血栓重在預(yù)防 一般護(hù)理疼痛護(hù)理患肢護(hù)理抗凝藥物的護(hù)理恢復(fù)期的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理健康教育保持良好的心態(tài)戒煙酒積極治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等原發(fā)病保持大便通暢 ，避免屏氣用力。飲食給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖

7、維素食物，忌食油膩、辛辣等食物。1.急性期囑病人絕對(duì)臥床休息10-14天。2.疼痛時(shí)禁止熱敷、按摩患肢。3.給予心理支持，分散患者的注意力，如聽音樂(lè)，和患者聊天等。4.有效止痛：疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。室溫保持在25攝氏度左右,注意患肢保暖 .患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)。正確使用彈力繃帶每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺(jué)、足動(dòng)脈搏動(dòng)情況測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢高于心臟平面20-

8、30cm，以利靜脈回流，減輕水腫。監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)皮膚及黏膜有無(wú)出血、有無(wú)肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血女性病人有無(wú)陰道出血觀察病人有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或出血患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，以活動(dòng)后不感到疲勞為度。 肺栓塞 是深靜脈血栓形成，從而繼發(fā)較大和多個(gè)栓子脫落到肺動(dòng)脈所致。下肢深靜脈血栓形成是引下肢深靜脈血栓形成是引發(fā)肺栓塞死亡的主要原因發(fā)肺栓塞死亡的主要原因突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛

9、、昏厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷甚至突發(fā)心臟停博或室顫而迅速死亡突發(fā)性呼吸困難、嚴(yán)重胸痛、咯血、暈厥或者休克 緊急評(píng)估A：有無(wú)氣道阻塞B：有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無(wú)體表可見大量出血C：有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常呼之無(wú)反應(yīng)、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，無(wú)心跳清除氣道異物，保持氣道通暢：吸痰氣管切開或者插管心肺復(fù)蘇診斷性評(píng)估：心電圖、X光胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?；有條件進(jìn)行確認(rèn)性檢測(cè)：D-二聚體檢測(cè)、床邊超聲波 次緊急評(píng)估：評(píng)估栓塞面積呼吸困難 休克、低血壓 心電圖 右心衰 暈厥/紫紺 胸骨左側(cè)抬舉樣沖動(dòng) 三尖瓣雜音介入或手術(shù)治療大面積栓塞大面積栓塞絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視大流量吸氧，力爭(zhēng)保持血氧飽和度95%以上 建立靜脈通道進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電，血壓、脈搏和呼吸必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣一般不鎮(zhèn)咳溶栓治療：鏈激酶，尿激酶 必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查胸部CT、MRI肺動(dòng)脈造影小面積栓塞小面積栓塞臥床休息、觀察抗凝治療 低分子肝素可考慮溶栓治療急性肺栓塞搶救流程急性肺栓塞搶救流程 無(wú)上述情況或經(jīng)過(guò)處理解除危及生命的情況 有溶栓禁忌癥 行為指導(dǎo)行為指導(dǎo)：告誡病人絕對(duì)戒煙。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免在膝下墊硬枕、過(guò)度屈髖、用過(guò)緊的腰帶和緊身衣物,避免久站久坐，當(dāng)患肢感覺(jué)不適時(shí)，抬高患肢高于心臟20-30cm，教會(huì)病人如何穿彈力襪及其意義。飲食