衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地——肺癌藥歷

1、藥 歷1 肺癌 建立日期： 2014 年 06月 17日 建立人： 姓名性別女出生日期住院號(hào)住院時(shí)間：2014-06-16出院時(shí)間：2014-06-19籍貫： 民族：漢工作單位： 聯(lián)系方式身高(cm)162體重(kg)56體表面積(m2)1.58不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）否認(rèn)既往病史：30余年前甲肝史，已治愈。既往用藥史：否認(rèn)家族史：否認(rèn)過敏史：否認(rèn)藥物不良反應(yīng)及處置史：否認(rèn)主訴：肺癌術(shù)后1月余現(xiàn)病史： 患者1月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，當(dāng)時(shí)有發(fā)熱，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)明顯咳痰，無(wú)胸悶氣促等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診考慮“肺部感染”予“拜服樂”、“頭孢他啶”抗感染治療后咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，2014-04

2、-20胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺基底結(jié)節(jié)?；颊邽檫M(jìn)一步治療至我院就診，肺部CT提示“左肺底小團(tuán)片灶，腫瘤待排”，排除禁忌，于2014.5.20在全麻下行“胸腔鏡下左下肺楔形切除+術(shù)中冰凍病理+左肺下葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后病理提示左下肺葉切除標(biāo)本，中-低分化腺癌（腺泡為主型，部分為實(shí)體型及貼壁生長(zhǎng)型），局灶侵及肺胸膜層；支氣管切緣陰性，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/27）。標(biāo)本基因檢測(cè)提示ROS1基因斷裂陰性，ALK基因斷裂陽(yáng)性，EGFR未發(fā)現(xiàn)已知突變。術(shù)后患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，無(wú)嘔血咯血等不適，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我院，門診擬“肺腺癌術(shù)后”收住入院。自病以來(lái)，神清，精神可，胃納可

3、，睡眠一般，二便無(wú)殊，體重?zé)o明顯減輕。?？茩z查： T:36.3;脈搏:67次/分鐘;呼吸:19 次/分鐘;血壓:89/57 mmHg;神清，精神可，口唇無(wú)紫紺。雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。胸部可見胸腔鏡手術(shù)疤痕，愈合佳，兩肺呼吸音清，左下肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。腹平，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音可。雙下肢無(wú)水腫。入院診斷：左肺腺癌 （腺癌，pT2aN0M0,IB期）出院診斷：肺癌術(shù)后（腺癌，pT2aN0M0,IB期）膽囊息肉輔助檢查： 我院胸部平掃(2014-05-14）左肺底小團(tuán)片灶，腫瘤待排。2014-5-29本院術(shù)后病理左下肺葉切除標(biāo)本，中-低分

4、化腺癌（腺泡為主型，部分為實(shí)體型及貼壁生長(zhǎng)型），局灶侵及肺胸膜層；支氣管切緣陰性，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/27）；2014-6-9本院分子病理檢測(cè)：EGFR 18、19、20、21號(hào)外顯子均未發(fā)現(xiàn)突變，ALK基因斷裂陽(yáng)性，ROS1基因斷裂陰性。治療計(jì)劃： 完善相關(guān)檢查,排除禁忌后限期化療，方案可選擇：培美曲塞+卡鉑/順鉑。藥 物 治 療 方 案 分 析2014-06-17S：患者無(wú)訴明顯不適，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶、胸痛。 O： 患者神清，精神狀況良好，查體：淺表淋巴結(jié)未及，心肺聽診無(wú)殊。CBC：(2014-06-17),血紅蛋白氰化高鐵法11g/dl(11.5-15g/dl),血小板計(jì)數(shù)電

5、阻抗法166x109/L(125-350x109/L),中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)3.1x109/L(1.8-6.3x109/L)。肺部-5：(2014-06-17),神經(jīng)元特異性烯醇化酶測(cè)定8.64ng/ml(0-15.2ng/ml),非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原Cyfra21-11.47g/L(0-3.3g/L),癌胚抗原CEA化學(xué)發(fā)光1.24ng/ml(0-5ng/ml),糖類抗原CA-12553.32U/ml(0-35U/ml) 。 A：肺癌術(shù)后 P：今P主任查房，仔細(xì)詢問病情及查體后認(rèn)為，目前患者術(shù)后近1月，一般情況良好，根據(jù)術(shù)后病理分期為：pT2aN0M0,IB期，有胸膜侵犯，故有化療指征，方案可考

6、慮含鉑雙藥，如培美曲塞+卡鉑/順鉑，患者10余天前已開始服用善存片 1# qd并已經(jīng)肌注維生素B12 1mg。明可開始行化療，今開始口服地塞米松3.75mg Bid。繼觀。藥物治療：1、保護(hù)胃黏膜：鋁碳酸鎂片 1g po tid 06.17-06.192、預(yù)防過敏：地塞米松片 3.75mg po bid 06.17-06.193、補(bǔ)充葉酸:(善存)多維元素片 1# po qd 06.17-06.19 維生素B12注射液 1mg iv once 06.17用藥分析：1、鋁碳酸鎂片有明顯抗酸作用，并兼有胃黏膜保護(hù)作用，對(duì)膽酸也有一定吸附作用，其作用迅速、溫和、持久。2、地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類

7、藥，其抗炎、抗過敏、抗休克作用顯著，而對(duì)水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用很輕，對(duì)垂體-腎上腺抑制作用較強(qiáng)。1抗炎作用：本產(chǎn)品可減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。激素抑制炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放。可以減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。2.免疫抑制作用：包括防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，延遲性的過敏反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展?？山档兔庖邚?fù)合物通過基底

8、膜，并能減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白的濃度。預(yù)服地塞米松可以降低化療藥物給患者帶來(lái)的皮膚反應(yīng)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。3、補(bǔ)充葉酸：善存是復(fù)方維生素制劑。維生素和礦物質(zhì)均為維持機(jī)體正常代謝和身體健康必不可少的重要物質(zhì)，二者是構(gòu)成多種輔酶和激素的重要成分，缺乏時(shí)可導(dǎo)致代謝障礙，而引致多種疾病。 本藥品用于預(yù)防和治療因維生素與礦物質(zhì)缺乏所引起的各種疾病。 維生素B12注射液為抗貧血藥。維生素B12參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換及葉酸代謝，促進(jìn)5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸。缺乏時(shí)，導(dǎo)致DNA合成障礙，影響紅細(xì)胞的成熟。本品還促使甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁幔瑓⑴c三羧酸循環(huán)。此作用關(guān)系到神經(jīng)髓鞘脂類的合成及維持有髓神經(jīng)纖維功能完

9、整，維生素B12缺乏癥的神經(jīng)損害可能與此有關(guān)。主要用于巨幼細(xì)胞性貧血，也可用于神經(jīng)炎的輔助治療。 該患者行“培美曲賽+卡鉑”化療方案，為減少毒性，必須同時(shí)服用低劑量葉酸或其他含有葉酸的復(fù)合維生素制劑做預(yù)治療，從而降低骨髓毒性和胃腸道毒性。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、服用鋁碳酸鎂片后1-2小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免服用其他藥物，因氫氧化鋁可與其他藥物結(jié)合而降低吸收，影響療效。2014-06-18S：患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛等不適。 O：T:36.5;脈搏:65 次/分鐘;呼吸:18 次/分鐘;血壓:98/58 mmHg;查體：神清，精神可，口唇無(wú)紫紺。雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。左胸手術(shù)疤痕愈合良好，兩肺呼吸音

10、清，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。腹平，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音可。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：CX7：(2014-06-17),谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L,超敏C反應(yīng)蛋白0.7mg/L,鉀3.87mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L,白蛋白36.5g/L。CBC：(2014-06-17),白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2x109/L,血紅蛋白11g/dl,血小板計(jì)數(shù)166x109/L,中性粒百分?jǐn)?shù)50.9%。肺部-5：(2014-06-17),糖類抗原CA-125 53.32U/ml。常規(guī)十二導(dǎo)心電圖檢測(cè)(2014-6-17）：竇性心律 正常心電圖。肝,膽,胰,脾彩超檢查(2014-06-17）

11、：膽囊息肉。胸正位(2014-06-18）：左肺術(shù)后改變，雙肺紋理增多，主動(dòng)脈迂曲。左側(cè)胸膜改變。 尿常規(guī)、雙側(cè)腎上腺B超、凝血功能未見明顯異常。 A：肺癌術(shù)后（腺癌，pT2aN0M0,IB期） 膽囊息肉 P：今J主治查房：患者肺腺癌術(shù)后，pT2aN0M0，存在術(shù)后輔助化療指征。目前化療前檢查已完善，未見明顯化療禁忌，患者已予維生素B12肌注+善存片口服+地塞米松片口服減少培美曲賽毒性。今日予培美曲賽+卡鉑方案化療，具體為：培美曲賽針 800mg 靜脈滴注 d1+進(jìn)口卡鉑針 600mg 靜脈滴注 d1，輔以護(hù)胃、止吐等治療。關(guān)注患者不適主訴。藥物治療：1、抗腫瘤：NS 100ml+培美曲塞針

12、800mg ivgtt once 06.18 NS 500ml+卡鉑針 600mg ivgtt once 06.182、止 吐：NS 30ml+鹽酸托烷司瓊（維瑞特）5mg iv qd 06.18-06.19 NS 30ml+鹽酸托烷司瓊（維瑞特）5mg iv once 06.183、護(hù) 胃：NS 100ml+泮托拉唑40mg ivgtt qd 06.18-06.194、護(hù) 肝：NS 250ml + 硫普羅寧注射劑 0.2g ivgtt qd 06.18-06.195、補(bǔ) 液：NS 500ml+10%KCl 10ml ivgtt once 06.18 5%GS 500ml+VitC 2.0g+

13、VitB6200mg +10%KCl10ml ivgtt qd 06.18-06.196、輔助抗腫瘤：NS 250ml+艾迪注射液50ml ivgtt qd 06.18-06.197、增強(qiáng)免疫力：5%GS 250ml+香菇多糖 1mg ivgtt qd 06.18-06.19用藥分析： 1、化療方案分析： 根據(jù)NCCN 2014年非小細(xì)胞肺癌治療指南推薦，用于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療的方案可采用順鉑聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、培美曲塞的兩藥方案。該患者為肺癌術(shù)后（腺癌，pT2aN0M0,IB期），選擇“培美曲塞+順鉑”的化療方案，具體為：培美曲塞500 mg/，靜脈滴注第1 天；順 鉑7

14、5mg/，靜脈滴注第1天，每21天重復(fù)。根據(jù)患者的臨床癥狀、病理分期及考慮到為降低患者的不良反應(yīng)，經(jīng)患者同意，改為“培美曲塞+卡鉑”化療方案。該患者的體表面積為1.58，患者使用培美曲塞800mg與卡鉑600mg進(jìn)行靜脈滴注，此方案合理。為減少培美曲塞不良反應(yīng)的發(fā)生，之前已做預(yù)處理。 培美曲塞是一種多靶點(diǎn)抗代謝的細(xì)胞毒藥物，作為葉酸拮抗劑，它的結(jié)構(gòu)上含有核心抗葉酸的吡咯嘧啶基團(tuán)，可以抑制胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶和甘氨酸核糖核苷甲?；D(zhuǎn)移酶等葉酸依賴性酶，通過干擾胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷的生物合成，從而達(dá)到抗腫瘤的目的。 卡鉑為周期非特異性抗腫瘤藥，具有細(xì)胞毒性，主要引起DNA鏈間交叉聯(lián)結(jié)合而

15、影響其合成以抑制癌細(xì)胞。其作用機(jī)理與順鉑相似，但不良反應(yīng)相對(duì)較輕。 2、止吐方案分析：鹽酸托烷司瓊是一種外周神經(jīng)元及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺3（5-HT3）受體的高效、高選擇性競(jìng)爭(zhēng)拮抗劑?；熕幙杉ぐl(fā)內(nèi)臟黏膜的類嗜鉻細(xì)胞釋放出5-羥色胺，從而誘發(fā)伴惡心的嘔吐反射。本品主要通過選擇性地阻斷外周神經(jīng)元的突觸前5-HT3受體而抑制嘔吐反射。用于預(yù)防和治療癌癥化療引起的惡心和嘔吐。 卡鉑為中度致吐風(fēng)險(xiǎn)、培美曲塞為低度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物，兩藥聯(lián)合其致吐風(fēng)險(xiǎn)為中度。根據(jù)NCCN 2013年止吐指南，在作中度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療前，推薦以5-HT3受體拮抗劑、類固醇藥物、NK-1受體拮抗劑三類藥物聯(lián)合止吐治療。

16、該患者現(xiàn)予5-HT3受體拮抗劑托烷司瓊止吐對(duì)癥治療。并以質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑護(hù)胃治療。 3、護(hù)胃：泮托拉唑鈉是一種不可逆的質(zhì)子泵抑制劑，可在胃壁細(xì)胞的酸性環(huán)境下激活為環(huán)次磺胺，再特異地與胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)-質(zhì)子泵（即H+,K+,ATP酶）上的 巰基以共價(jià)鍵結(jié)合，使其喪失泌酸功能。該藥一日一次，一次40mg ，可與100ml生理鹽水、5%或10%葡萄糖水混合后靜脈輸入 。不宜用上述之外的液體配制，配制液需在3小時(shí)之內(nèi)使用。泮托拉唑鈉主要用于治療急性胃黏膜損傷和應(yīng)激狀態(tài)下潰瘍大出血的發(fā)生。該患者化療后，給予該藥護(hù)胃抑酸對(duì)癥治療。 4、護(hù)肝：硫普羅寧是一種與青霉胺性質(zhì)相似的含巰基藥物，具有保護(hù)肝臟組

17、織及細(xì)胞的作用。它能夠通過提供巰基，防止四氯化碳、乙硫氨酸、對(duì)乙酰氨基酚等造成的肝損害，并對(duì)慢性肝損傷的甘油三酯蓄積有抑制作用。硫普羅寧可以使肝細(xì)胞線粒體中ATP酶的活性降低，從而保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)，改善肝功能。使用該藥可降低該患者化療的毒副作用，升高白細(xì)胞并加速肝細(xì)胞的恢復(fù)，降低骨髓染色體畸變率和皮膚潰瘍的發(fā)生。 用于治療各類肝功能下降，也用于降低放化療的不良反應(yīng)，并可預(yù)防放化療所致的外周白細(xì)胞減少。 5、輔助抗腫瘤：艾迪注射液具有清熱解毒，消瘀散結(jié)的功效。增強(qiáng)機(jī)體的非特異性和特異性免疫功能，提高機(jī)體的應(yīng)激能力。對(duì)癌細(xì)胞有直接殺傷和抑制作用，適用于原發(fā)肝癌、肺癌、直腸癌等。香菇多糖對(duì)于惡性腫瘤

18、也有輔助治療的作用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)： 1、耳毒性：在用卡鉑期間，可引起耳神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為聽覺障礙、聽力低下、耳鳴。用藥期間應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆犃z查并觀察患者的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)停藥并做適當(dāng)?shù)奶幚怼?2、卡鉑不宜用含氯離子的溶液稀釋，如漏液在血管外有一定的刺激性，但不嚴(yán)重，最好溶于5%葡萄糖注射液中于3060min內(nèi)快速滴注。介于該患者為糖尿病患者，且在做化療前已靜脈置管，故選用生理鹽水作為卡鉑溶媒。 3、骨髓抑制：多數(shù)抗腫瘤藥物均具有骨髓抑制作用，由于其通過影響血細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的不同環(huán)節(jié)抑制造血，作用機(jī)制與其對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制作用機(jī)制相同。卡鉑導(dǎo)致3、4度血小板減少發(fā)生率為25%；3、4度中性粒細(xì)胞

19、減少發(fā)生率為18%和白細(xì)胞減少為14，一般15天左右達(dá)到高峰，到第28天時(shí)恢復(fù)。 培美曲塞導(dǎo)致3、4度中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率分別為23%和24%，3、4度血小板減少的發(fā)生率分別為7%和5%。因此，患者應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑接受培美曲塞的預(yù)處理治療，每周檢查12次血常規(guī)。 4、胃腸道毒性：卡鉑的消化道毒副反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)15% 65%，培美曲塞也有不同程度的消化道毒副作用。兩者聯(lián)用可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲低和腹瀉等。因此，化療前30 min可給予5-HT3受體拮抗劑予以預(yù)防，以減輕不良反應(yīng)。 托烷司瓊最常見的不反應(yīng)為5mg應(yīng)用引起的便秘(11%)，這些不良反應(yīng)在慢代謝者中比正常代謝者中更為常見。如有便秘，予服通便藥。2014-06-19 患者已完成第一周期培美曲賽+卡鉑方案化療，過程順利，患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐等不適主訴，今日予醫(yī)囑出院，