支氣管肺泡灌洗技術(shù)-徐燕剖析

1、支氣管肺泡灌洗技術(shù)支氣管肺泡灌洗技術(shù) 舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院ICU 徐燕 2015-11-05一、歷史背景一、歷史背景l(fā) 支氣管肺泡灌洗術(shù)在支氣管肺泡灌洗術(shù)在20世紀(jì)世紀(jì)60年代隨著曲性纖維支氣管鏡的年代隨著曲性纖維支氣管鏡的開發(fā)與應(yīng)用而逐漸興起，因支氣管肺泡灌洗術(shù)能直接獲取肺小氣開發(fā)與應(yīng)用而逐漸興起，因支氣管肺泡灌洗術(shù)能直接獲取肺小氣道和肺泡部位的細(xì)胞和非細(xì)胞成分，是探討肺局部免疫病理過程道和肺泡部位的細(xì)胞和非細(xì)胞成分，是探討肺局部免疫病理過程的一種相對比較安全有用的檢查方法，故廣泛用于肺部疾病的病的一種相對比較安全有用的檢查方法，故廣泛用于肺部疾病的病原學(xué)診斷以及治療，預(yù)后估計方面。原學(xué)診

2、斷以及治療，預(yù)后估計方面。一、歷史背景一、歷史背景l(fā) 中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會根據(jù)我國具體情況分別于中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會根據(jù)我國具體情況分別于1993年和年和2002年制定出有關(guān)支氣管肺泡灌洗液，細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范。年制定出有關(guān)支氣管肺泡灌洗液，細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范。二、開展該項技術(shù)的支撐條件：二、開展該項技術(shù)的支撐條件：l1、設(shè)備完善：纖維子氣管鏡、冷光源、呼吸機(jī)、心電監(jiān)測儀、設(shè)備完善：纖維子氣管鏡、冷光源、呼吸機(jī)、心電監(jiān)測儀、負(fù)壓吸引裝置、支氣管肺泡灌洗液收集裝置。負(fù)壓吸引裝置、支氣管肺泡灌洗液收集裝置。 二、開展該項技術(shù)的支撐條件：二、開展該項技術(shù)的支撐條件：l 2 2、人員培訓(xùn)成熟：我科和我院呼

3、吸科有成熟氣管鏡檢查操作技、人員培訓(xùn)成熟：我科和我院呼吸科有成熟氣管鏡檢查操作技術(shù)，近兩年完成氣管鏡檢查病歷次數(shù)達(dá)術(shù)，近兩年完成氣管鏡檢查病歷次數(shù)達(dá)100100多例；在支氣管肺泡多例；在支氣管肺泡灌洗術(shù)方面曾多次參加學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)交流，從灌洗術(shù)方面曾多次參加學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)交流，從20152015年年3 3月開始在上月開始在上海長征醫(yī)院景炳文教授指導(dǎo)下開始單獨(dú)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)，海長征醫(yī)院景炳文教授指導(dǎo)下開始單獨(dú)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)，到目前已單獨(dú)完成操作到目前已單獨(dú)完成操作8 8人次，并留取肺泡灌洗液標(biāo)本，檢出我人次，并留取肺泡灌洗液標(biāo)本，檢出我院第一例肺部曲霉菌感染病例。院第一例肺部曲霉菌感染病例。

4、 二、開展該項技術(shù)的支撐條件：二、開展該項技術(shù)的支撐條件：l3 3、實驗室檢測技術(shù)成熟：我院肺泡灌洗液標(biāo)本統(tǒng)一送舟山醫(yī)院、實驗室檢測技術(shù)成熟：我院肺泡灌洗液標(biāo)本統(tǒng)一送舟山醫(yī)院微生物檢測。舟山醫(yī)院微生物室對肺泡灌洗液標(biāo)本有豐富、成熟微生物檢測。舟山醫(yī)院微生物室對肺泡灌洗液標(biāo)本有豐富、成熟經(jīng)驗。支氣管肺泡灌洗液中經(jīng)驗。支氣管肺泡灌洗液中GMGM檢測目前舟山醫(yī)院有指定公司專業(yè)檢測目前舟山醫(yī)院有指定公司專業(yè)專職人員負(fù)責(zé)送檢及檢測。專職人員負(fù)責(zé)送檢及檢測。 三、技術(shù)需求狀況和成本效益分析：三、技術(shù)需求狀況和成本效益分析：l1 1、技術(shù)需求狀況：、技術(shù)需求狀況：l 目前我科在我院肺病科協(xié)助下完全可獨(dú)立完善

5、術(shù)前準(zhǔn)備、支目前我科在我院肺病科協(xié)助下完全可獨(dú)立完善術(shù)前準(zhǔn)備、支氣管肺泡灌洗操作以及相關(guān)并發(fā)癥處置。氣管肺泡灌洗操作以及相關(guān)并發(fā)癥處置。三、技術(shù)需求狀況和成本效益分析：三、技術(shù)需求狀況和成本效益分析：l2 2、成本效益分析：、成本效益分析：l 微生物標(biāo)本更加規(guī)范，有利于病原微生物的檢出，為臨微生物標(biāo)本更加規(guī)范，有利于病原微生物的檢出，為臨床診斷治療提供有力支持，減少患者平均費(fèi)用；床診斷治療提供有力支持，減少患者平均費(fèi)用；l 在危重患者中支氣管肺泡灌洗治療，加快痰痂溶解，有在危重患者中支氣管肺泡灌洗治療，加快痰痂溶解，有利痰液引流，同時可局部用藥，對一部分病人可縮短病程，降低利痰液引流，同時可局

6、部用藥，對一部分病人可縮短病程，降低ICUICU住院日。住院日。 四、風(fēng)險性技術(shù)應(yīng)提供防范措施方案：四、風(fēng)險性技術(shù)應(yīng)提供防范措施方案：l1 1、嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥及禁忌癥，選取合適病患。、嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥及禁忌癥，選取合適病患。l2 2、輕柔操作：由有一定操作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)、輕柔操作：由有一定操作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行操作，按支氣管肺泡灌洗液，細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范進(jìn)行師進(jìn)行操作，按支氣管肺泡灌洗液，細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，同時配備主治醫(yī)師、主管護(hù)師各至少一名協(xié)助。操作，同時配備主治醫(yī)師、主管護(hù)師各至少一名協(xié)助。l3 3、術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，操作過程嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。、術(shù)

7、中適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，操作過程嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。l4 4、操作室：常規(guī)備呼吸機(jī)、除顫儀、搶救車等搶救設(shè)備。、操作室：常規(guī)備呼吸機(jī)、除顫儀、搶救車等搶救設(shè)備。臨床病例臨床病例適應(yīng)癥禁忌癥剔除剔除入選入選再次評估再次評估（血常規(guī)、凝血功能、心電圖）（血常規(guī)、凝血功能、心電圖）符合不符合剔除剔除簽署治療同意書簽署治療同意書同意不同意剔除剔除纖支鏡常規(guī)檢查纖支鏡常規(guī)檢查纖支鏡治療纖支鏡治療BACF采集采集順利不順利結(jié)束操作結(jié)束操作BACF液局部用藥液局部用藥順利不順利結(jié)束操作結(jié)束操作送檢送檢術(shù)后監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測2小時小時五、臨床路徑：五、臨床路徑：六、適應(yīng)癥六、適應(yīng)癥 ：l1、凡能接受氣管鏡檢查患者均能承受

8、支氣管肺泡灌洗的檢查。、凡能接受氣管鏡檢查患者均能承受支氣管肺泡灌洗的檢查。l2、臨床診斷不明的支氣管及肺部疾病，臨床療效差的患者。包、臨床診斷不明的支氣管及肺部疾病，臨床療效差的患者。包括特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、結(jié)締組織病括特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、結(jié)締組織病伴肺纖維化、組織細(xì)胞增生癥以及嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤等。伴肺纖維化、組織細(xì)胞增生癥以及嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤等。l3、肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲肺、肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌。炎、細(xì)支氣管肺泡癌。l4、用于肺泡蛋白沉積癥的診斷與治療，行局部

9、和全肺灌洗。、用于肺泡蛋白沉積癥的診斷與治療，行局部和全肺灌洗。l5、用于肺部感染細(xì)菌學(xué)檢測及肺化膿癥沖洗引流治療。、用于肺部感染細(xì)菌學(xué)檢測及肺化膿癥沖洗引流治療。七、禁忌癥：七、禁忌癥： l1 1、肺功能嚴(yán)重?fù)p害，呼吸明顯困難者。、肺功能嚴(yán)重?fù)p害，呼吸明顯困難者。l2 2、嚴(yán)重心臟病、心功能不全或頻發(fā)心絞痛，明顯心律紊亂者。、嚴(yán)重心臟病、心功能不全或頻發(fā)心絞痛，明顯心律紊亂者。l3 3、嚴(yán)重高血壓者。、嚴(yán)重高血壓者。l4 4、主動脈瘤有破裂危險者。、主動脈瘤有破裂危險者。l5 5、近期有大咯血，哮喘急性發(fā)作則需暫停進(jìn)行。、近期有大咯血，哮喘急性發(fā)作則需暫停進(jìn)行。l6 6、出凝血機(jī)制異常。、出

10、凝血機(jī)制異常。八、工作方法：八、工作方法：l1 1、選取合適病人：肺部感染、病原菌不明確、臨床療效差的患、選取合適病人：肺部感染、病原菌不明確、臨床療效差的患者。者。l2 2、簽署治療同意書，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療同意書。、簽署治療同意書，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療同意書。l3 3、完善術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛δ?、心電圖、呼、完善術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛δ?、心電圖、呼吸機(jī)、心電監(jiān)測儀、負(fù)壓吸引裝置、支氣管肺泡灌洗液收集裝置、吸機(jī)、心電監(jiān)測儀、負(fù)壓吸引裝置、支氣管肺泡灌洗液收集裝置、纖支鏡。纖支鏡。八、工作方法：八、工作方法：l4 4、操作。、操作。l5 5、術(shù)中監(jiān)測生命體征。、術(shù)中監(jiān)測生命體征。l

11、6 6、支氣管肺泡灌洗液送檢。、支氣管肺泡灌洗液送檢。l7 7、觀察患者生命體征。、觀察患者生命體征。九、臨床意義：九、臨床意義： l1 1、微生物涂片檢查：、微生物涂片檢查：l支氣管肺泡灌洗液較少受到上呼吸道定植菌的影響，涂片查找病支氣管肺泡灌洗液較少受到上呼吸道定植菌的影響，涂片查找病原體的意義較大。支氣管肺泡灌洗液沉淀物進(jìn)行革蘭染色及抗酸原體的意義較大。支氣管肺泡灌洗液沉淀物進(jìn)行革蘭染色及抗酸染色，對結(jié)核分支桿菌的檢出有較大意義。支氣管肺泡灌洗液沉染色，對結(jié)核分支桿菌的檢出有較大意義。支氣管肺泡灌洗液沉淀物涂片淀物涂片GiemsaGiemsa（吉姆薩）染色、六胺銀染后可進(jìn)行卡氏肺孢子（吉

12、姆薩）染色、六胺銀染后可進(jìn)行卡氏肺孢子菌顯微鏡檢查。菌顯微鏡檢查。九、臨床意義：九、臨床意義：l2 2、微生物學(xué)培養(yǎng)：、微生物學(xué)培養(yǎng)：l嚴(yán)格無菌操作下的采取的嚴(yán)格無菌操作下的采取的BALFBALF進(jìn)行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進(jìn)進(jìn)行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進(jìn)行培養(yǎng)，對檢測細(xì)菌及真菌具有較大臨床意義，當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)行培養(yǎng)，對檢測細(xì)菌及真菌具有較大臨床意義，當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)105CFU/ml105CFU/ml，具有臨床診斷意義。，具有臨床診斷意義。九、臨床意義：九、臨床意義：l3 3、支氣管肺泡灌洗液中、支氣管肺泡灌洗液中GMGM檢測用于診斷疑診和臨床診斷侵襲性檢測用于診斷疑診和臨床診斷侵襲性真菌病時的敏感性為真菌病時的敏感性為50%50%，特異性為，特異性為75%75%，與以抗真菌治療療效和，與以抗真菌治療療效和影像學(xué)作為診斷影像學(xué)作為診斷IFDIFD金標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能類似。金標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能類似。 九、臨床意義：九、臨床意義：l4 4、支氣管肺泡灌洗在重癥肺炎患者中，可直接吸出膿痰，稀釋、支氣管肺泡