第1篇第4節(jié)咳嗽與咳痰

1、咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰(cough and expectortion)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾清華南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾清華思考題1o 什么叫慢性咳嗽？其病因有哪些？【病因與機(jī)理【病因與機(jī)理】 一、咳嗽一、咳嗽o 咳嗽是一種保護(hù)性反射動作，機(jī)體可借咳嗽咳嗽是一種保護(hù)性反射動作，機(jī)體可借咳嗽將呼吸道內(nèi)有害分泌物及其它異物排出體外。將呼吸道內(nèi)有害分泌物及其它異物排出體外。o 咳嗽是一種強(qiáng)有力的防御機(jī)制?？人允且环N強(qiáng)有力的防御機(jī)制。o 頻繁的咳嗽影響工作和生活，并造成胸痛等頻繁的咳嗽影響工作和生活，并造成胸痛等痛苦，則失去保護(hù)意義。痛苦，則失去保護(hù)意義。咳嗽的肺心病患者咳嗽的肺心病患者咳嗽發(fā)生的機(jī)理咳嗽

2、發(fā)生的機(jī)理 。 1. 1.呼吸道疾病呼吸道疾病o 自鼻咽至小氣管的粘膜受剌激時，均可引自鼻咽至小氣管的粘膜受剌激時，均可引起咳。喉部的杓狀間腔與氣管分叉處的粘起咳。喉部的杓狀間腔與氣管分叉處的粘膜對剌激最為敏感。膜對剌激最為敏感。o 肺泡受剌激所致咳嗽，一般認(rèn)為是由于肺肺泡受剌激所致咳嗽，一般認(rèn)為是由于肺泡內(nèi)稀薄分泌物、滲出漏出物進(jìn)入小支氣泡內(nèi)稀薄分泌物、滲出漏出物進(jìn)入小支氣管引起，也與肺部的管引起，也與肺部的C C神經(jīng)纖維末稍受刺激，神經(jīng)纖維末稍受刺激，尤其是化學(xué)性刺激有關(guān)。尤其是化學(xué)性刺激有關(guān)。引起咳嗽的呼吸道剌激因素：引起咳嗽的呼吸道剌激因素：o 各種刺激性氣體各種刺激性氣體o 粉塵粉塵

3、o 腫瘤腫瘤o異物異物o出血出血o炎癥等炎癥等2 2. .胸膜疾病胸膜疾病o 各種胸膜的炎癥o 胸膜的腫瘤o 白血病的胸膜浸潤o 自發(fā)性或外傷性氣胸o 胸腔穿剌等 3. 3.心血管疾病心血管疾病o 心血管疾病引起肺瘀血、肺水腫，引起肺泡與支氣管內(nèi)漏出物或滲出物，剌激肺泡壁及支氣管粘膜而引起咳嗽o 見于左心功能不全，如二尖瓣狹窄患者o 肺栓塞 4.4.中樞神經(jīng)因素中樞神經(jīng)因素o 大腦皮層可影響咳嗽，可隨意咳嗽，也可抑制咳嗽o 腦炎、腦膜炎也可引起咳嗽o 神經(jīng)反射作用，如膈下膿腫、肝膿腫等剌激膈神經(jīng)o 外耳道異物、炎癥等剌激迷走神經(jīng)的耳支均可引起咳嗽其他o 藥物o 胃食管反流o 習(xí)慣性、心理性o

4、咳出體外的氣道內(nèi)分泌物和炎癥產(chǎn)物稱為痰咳出體外的氣道內(nèi)分泌物和炎癥產(chǎn)物稱為痰o 呼吸道因各種原因發(fā)炎時，粘膜和肺泡組織呼吸道因各種原因發(fā)炎時，粘膜和肺泡組織充血、水腫，毛細(xì)血管滲出增強(qiáng)（包括紅細(xì)充血、水腫，毛細(xì)血管滲出增強(qiáng)（包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白及游走細(xì)胞等），漏胞、白細(xì)胞、纖維蛋白及游走細(xì)胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些組織破壞產(chǎn)出物及粘液分泌增多，加上某些組織破壞產(chǎn)物（蛋白質(zhì)等），混合成痰物（蛋白質(zhì)等），混合成痰o 咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象o 正常人的支氣管粘膜的粘液腺和杯狀細(xì)胞分正常人的支氣管粘膜的粘液腺和杯狀細(xì)胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持溫潤，泌少量粘液

5、，使呼吸道粘膜表面保持溫潤，并有防護(hù)作用并有防護(hù)作用o 咳痰是借支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動，咳痰是借支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動，支氣管收縮及咳嗽的沖力，將氣道內(nèi)的分泌支氣管收縮及咳嗽的沖力，將氣道內(nèi)的分泌物和炎癥產(chǎn)物咳出體外，稱為咳痰物和炎癥產(chǎn)物咳出體外，稱為咳痰o 呼吸道如有感染和肺寄生蟲病，痰內(nèi)可有病呼吸道如有感染和肺寄生蟲病，痰內(nèi)可有病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次氏體、阿米毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次氏體、阿米巴原蟲及各種寄生蟲卵等。巴原蟲及各種寄生蟲卵等。o 肺瘀血與肺水腫時，漏到肺泡內(nèi)的漿液性或肺瘀血與肺水腫時，漏到肺泡內(nèi)的漿液性或血性漿液性的漏出液，自口鼻排出也是痰。血性漿液性

6、的漏出液，自口鼻排出也是痰。o 粉紅色泡沫樣痰是急性肺水腫的特征之一。粉紅色泡沫樣痰是急性肺水腫的特征之一?！九R床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】 1. 1.干性咳嗽（干咳）干性咳嗽（干咳）o 有咳嗽而無痰或痰量很少有咳嗽而無痰或痰量很少o 常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄和、原胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄和、原發(fā)性肺動脈高壓等發(fā)性肺動脈高壓等 2.2.濕性咳嗽濕性咳嗽o咳嗽伴有咳痰稱濕性咳嗽。咳嗽伴有咳痰稱濕性咳嗽。o常見于肺炎、慢性咽炎、慢性常見于肺炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺

7、及肺結(jié)核發(fā)腫、支氣管胸膜瘺及肺結(jié)核發(fā)生空洞時。生空洞時。 1. 1.突然出現(xiàn)的咳嗽突然出現(xiàn)的咳嗽o 常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內(nèi)異物、氣管或支百日咳、氣管及支氣管內(nèi)異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動脈氣管分叉部受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動脈瘤壓迫刺激等瘤壓迫刺激等。教育資源網(wǎng) http:/ 2. 2.長期慢性咳嗽長期慢性咳嗽o 多見于慢性咳嗽道疾病，如慢性支氣管炎、多見于慢性咳嗽道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、隱源性致纖維化性肺泡支氣管

8、內(nèi)膜結(jié)核、隱源性致纖維化性肺泡炎等炎等。 3.3.體位改變引發(fā)咳嗽體位改變引發(fā)咳嗽o 清晨起床或晚間體位變動時，咳嗽加劇并有咳痰o 見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及有空洞的肺結(jié)核 4.4.夜間咳嗽加重夜間咳嗽加重o 多見于左心衰竭及肺結(jié)核患者o 與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)5.5.發(fā)作性咳嗽發(fā)作性咳嗽o 少數(shù)支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，在嗅少數(shù)支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，在嗅到異味時或在夜間易發(fā)作，可無明顯的呼到異味時或在夜間易發(fā)作，可無明顯的呼吸困難，稱為咳嗽變異性哮喘吸困難，稱為咳嗽變異性哮喘。三、咳嗽的音色三、咳嗽的音色 1. 1.咳嗽聲音嘶啞咳嗽聲音嘶啞n 由于聲帶發(fā)炎或腫瘤侵潤

9、，見于急性喉炎、喉結(jié)核和喉癌n 由于喉返神經(jīng)麻痹，見于支氣管肺癌等。 2.2.犬吠樣咳嗽犬吠樣咳嗽n 由于會厭、喉頭疾病或氣管受壓3.3.咳嗽聲低微咳嗽聲低微n 見于聲帶麻痹或極度衰弱的患者見于聲帶麻痹或極度衰弱的患者 4. 4.金屬音調(diào)的咳嗽金屬音調(diào)的咳嗽n 由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌等直接壓由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌等直接壓迫氣管所致迫氣管所致n 氣管受壓可出現(xiàn)吸氣性喉鳴音氣管受壓可出現(xiàn)吸氣性喉鳴音 5. 5.陣發(fā)性連續(xù)劇咳陣發(fā)性連續(xù)劇咳n 伴有高調(diào)吸氣回音（蟬鳴音），又稱雞鳴樣咳伴有高調(diào)吸氣回音（蟬鳴音），又稱雞鳴樣咳嗽。嗽。n 見于百日咳、會厭、喉頭疾病或氣管受壓。見于百日

10、咳、會厭、喉頭疾病或氣管受壓。n 百日咳為陣發(fā)痙攣性咳嗽，發(fā)作時咳聲不絕，持續(xù)10-20次，最后一次咳嗽前，有一次吸氣，吸氣時由于聲帶緊張而產(chǎn)生一種特殊的高音調(diào)的聲音，稱為蟬鳴音。n 百日咳多伴嘔吐，精神受剌激可引起咳嗽教育資源網(wǎng) http:/四、痰的性質(zhì)和痰量四、痰的性質(zhì)和痰量 1. 1.痰的性質(zhì)痰的性質(zhì) 痰可分為：痰可分為：n 粘液性痰粘液性痰: : 呈灰白色或無色粘稠而透明。呈灰白色或無色粘稠而透明。n 膿性痰膿性痰: : 呈粘稠黃色或黃綠色。呈粘稠黃色或黃綠色。 n 粘液膿性痰粘液膿性痰 則介于上述二者之間，有則介于上述二者之間，有粘液，有膿液，呈黃白色而富有粘性。粘液，有膿液，呈黃白

11、色而富有粘性。n 漿液性痰漿液性痰 呈稀薄透明而帶有泡沫狀。呈稀薄透明而帶有泡沫狀。n 血性痰血性痰 為痰中帶血絲、血塊或全血。為痰中帶血絲、血塊或全血。n 漿液血性痰漿液血性痰 為血性的漿液痰為血性的漿液痰血性痰血性痰- -粘液膿性痰中有血塊粘液膿性痰中有血塊一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷o 黃色膿性痰黃色膿性痰呼吸道化膿性呼吸道化膿性炎癥炎癥。一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷o 鐵銹色痰肺炎球菌肺炎鐵銹色痰肺炎球菌肺炎o(hù) 淡綠色痰呼吸道綠膿桿菌感染淡綠色痰呼吸道綠膿桿菌感染o 爛桃樣痰肺吸蟲爛桃樣痰肺吸蟲o 棕褐色（果醬樣）痰阿米巴肺膿瘍棕褐色（果

12、醬樣）痰阿米巴肺膿瘍o 棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰克雷白桿棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰克雷白桿肺炎肺炎o(hù) 粉紅色粘稠乳狀痰金黃色葡萄球菌肺炎粉紅色粘稠乳狀痰金黃色葡萄球菌肺炎一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷o 粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫o 臭膿痰厭氧菌引起的肺膿瘍臭膿痰厭氧菌引起的肺膿瘍o 痰白粘稠、牽拉成絲難以咳嗽出者，可能有痰白粘稠、牽拉成絲難以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染白色念珠菌感染o 大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣物，提示肺大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣物，提示肺包蟲囊腫破裂包蟲囊腫破裂o 每日能咳出數(shù)百甚至上千毫升泡沫樣痰者，每日能咳出數(shù)百

13、甚至上千毫升泡沫樣痰者，考慮彌漫性肺泡癌考慮彌漫性肺泡癌 2. 2.痰量痰量n 急性呼吸道炎癥時痰量少急性呼吸道炎癥時痰量少n 支氣管擴(kuò)張、有空洞的肺結(jié)核及肺膿瘍支氣管擴(kuò)張、有空洞的肺結(jié)核及肺膿瘍的痰量多每日多達(dá)數(shù)百毫升的痰量多每日多達(dá)數(shù)百毫升 3.3.痰的氣味痰的氣味n 一般新鮮痰無臭味，放置久了可有臭味。一般新鮮痰無臭味，放置久了可有臭味。n 肺組織壞死則有臭味，如肺膿瘍及支氣肺組織壞死則有臭味，如肺膿瘍及支氣管擴(kuò)張管擴(kuò)張?zhí)档姆謱蝇F(xiàn)象痰的分層現(xiàn)象n 上層為泡沫粘液樣，中層為漿液性或漿上層為泡沫粘液樣，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)（膿性物）液膿性，下層為壞死物質(zhì)（膿性物）n 不算上

14、層泡沫，則為二層不算上層泡沫，則為二層n 見于支氣管擴(kuò)張的感染期及肺膿瘍的膿見于支氣管擴(kuò)張的感染期及肺膿瘍的膿瘍破潰期瘍破潰期【伴隨癥狀及體征【伴隨癥狀及體征】 1. 1.發(fā)熱發(fā)熱 見于上、下呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張并感染、胸膜炎、肺結(jié)核等 2.2.胸痛胸痛 見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等3.3.呼吸困難呼吸困難 見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、嚴(yán)病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、嚴(yán)重氣胸、肺水腫、肺瘀血等。重氣胸、肺水腫、肺瘀血等。4.4.大量膿痰大量膿痰 見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺見于支氣管擴(kuò)張、

15、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等等。5.5.咯血咯血 見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等6.6.哮鳴音哮鳴音 見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心源性哮喘、氣管及支氣管異物、支氣管肺癌等 7.7.杵狀指杵狀指o 見于支氣管擴(kuò)見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、張、肺膿腫、膿胸、支氣管膿胸、支氣管肺癌等肺癌等。【問診要點(diǎn)【問診要點(diǎn)】o1.1.發(fā)病年齡，患者年齡發(fā)病年齡，患者年齡o2.2.咳嗽時間的長短和節(jié)律咳嗽時間的長短和節(jié)律 是急性還是亞急性或慢性；是突發(fā)還是是急性還是亞急性或慢性；是突發(fā)還是漸進(jìn)；每天晝夜間咳嗽有無差異；長期咳漸進(jìn)；每天晝夜間咳嗽有無差異；長期咳嗽者，與季節(jié)的關(guān)系嗽者，與季節(jié)的

16、關(guān)系。【問診要點(diǎn)【問診要點(diǎn)】o 咳嗽與體位的關(guān)系，與活動及勞動的關(guān)咳嗽與體位的關(guān)系，與活動及勞動的關(guān)系系o 工作及生活環(huán)境改變，嗅到不同氣味時工作及生活環(huán)境改變，嗅到不同氣味時是否出現(xiàn)咳嗽，或咳嗽是否加重是否出現(xiàn)咳嗽，或咳嗽是否加重o 咳嗽的嚴(yán)重程度，是重還是輕，是一聲咳嗽的嚴(yán)重程度，是重還是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)發(fā)作性咳聲咳還是連續(xù)發(fā)作性咳o 咳嗽的音色如何及音調(diào)的高低咳嗽的音色如何及音調(diào)的高低【問診要點(diǎn)【問診要點(diǎn)】o咳嗽是否伴有痰咳嗽是否伴有痰 痰的顏色、性狀、量、氣味 痰中是否帶有血，量多少；或是否完全是血，血的顏色和量 痰量多時，應(yīng)估計痰量 痰是否有分層現(xiàn)象o 伴隨癥狀伴隨癥狀 胸痛、

17、發(fā)熱、呼吸困難、哮喘音、水腫等o 咳嗽通常按時間分為三類咳嗽通常按時間分為三類: :1.1.急性咳嗽，時間急性咳嗽，時間33周周n 普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等。教育資源網(wǎng) http:/ 2. 2.亞急性咳嗽，時間亞急性咳嗽，時間3-83-8周周, ,n 最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等 3.3.慢性咳嗽，時間慢性咳嗽，時間88周周n 慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?n 一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等n 另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)o慢性咳嗽的常見原因為慢性咳嗽的常見原因為: :n 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘(CVA)(CVA)、鼻后滴流綜合征、鼻后滴流綜合征(PNDs