外科護(hù)理學(xué)課程-課件-33 移植

1、第十章 器官移植病人的護(hù)理 教學(xué)目標(biāo)1.掌握器官移植的定義、護(hù)理措施。2.掌握排斥反應(yīng)與抗排斥反應(yīng)。3.熟悉器官移植前的準(zhǔn)備。4.了解移植的分類。第一節(jié) 概述 器官移植（organ transplantation）是指通過手術(shù)的方法將某一個(gè)體的活性器官移植到另一個(gè)體內(nèi)，繼續(xù)發(fā)揮原有的功能。 移植物：指移植的器官供體（供者）：提供移植物者受體（受者）：接受移植物者【分類】 細(xì)胞1、按移植物種類 組織 器官 自體移植（不產(chǎn)生排斥）2、按供受體關(guān)系 同質(zhì)異體（不排斥） 異體移植 同種異體（易排斥） 異種移植（超急排斥）【分類】 原位移植3、按解剖位置 原位旁移植 異位移植 活體移植 4、按移植物的活

2、力 結(jié)構(gòu)移植（支架移植） 單一或單獨(dú)移植5、按移植器官的數(shù)量 聯(lián)合移植（兩個(gè)） 多器官移植第二節(jié) 器官移植術(shù)前準(zhǔn)備 移植用的器官可來自活體或尸體。成對(duì)器官（如腎）可來自同胞兄弟姐妹或父母。單一器官（肝胰）可來自捐獻(xiàn)者的一部分或尸體，但無論是供者或受者都應(yīng)充分準(zhǔn)備?！竟┱叩倪x擇】（一）免疫學(xué)檢查： 1、ABO血型相容試驗(yàn) （血型相同，符合輸血條件） 2、淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)：指受者血清與供者淋巴細(xì)胞之間的配合，要求該試驗(yàn)結(jié)果必須2030%【供者的選擇】（二）其他方面： 1、供者健康無病 2、同卵孿生異卵孿生同胞兄弟和姐妹父母血緣相關(guān)親屬無血緣。 3、年齡：肺、胰 55歲； 心 60歲 腎 65

3、歲 肝 70歲?！竟┱呓伞?、全身感染未愈者；2、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；3、惡性腫瘤【供移植器官的保存】取下器官快速灌洗器官（洗凈血液） 灌洗壓力為：60100cmH2O 灌量：肝-23L 腎和胰-0.20.5L 24OC灌洗液中保存直至移植保存時(shí)間：心臟5小時(shí)； 腎24小時(shí) 胰1020小時(shí)；肝612小時(shí)（美-UW液）：胰腎72小時(shí)；肝24小時(shí)【受者準(zhǔn)備】（一）心理準(zhǔn)備（二）一般準(zhǔn)備： 1、術(shù)前12日，住隔離病房 2、術(shù)前1日進(jìn)少渣飲食，術(shù)日晨禁食、禁飲 3、術(shù)前晚用600ml溫鹽水或溫肥皂水灌腸1次 4、術(shù)前晚保證充分睡眠。 5、術(shù)日晨測體重并記錄?！臼苷邷?zhǔn)備】（三）加強(qiáng)營養(yǎng)（高

4、能、高碳水化合物、低蛋白、高維生素）（四）術(shù)前檢查（重要器官、肝炎病毒、HIV、電解質(zhì)、尿、咽拭培養(yǎng)、血型和HLA配型)（五）防治感染（預(yù)防性應(yīng)用抗生素）（六）免疫抑制劑的應(yīng)用【病室的準(zhǔn)備】（一）消毒隔離病房（2%84液、乳酸空氣消毒）（二）病房物品的準(zhǔn)備： 1、經(jīng)高壓蒸汽消毒后的床單、被套等物品 2、消毒液（酒精、84液等） 3、各種檢查、護(hù)理和監(jiān)護(hù)儀器 4、其他：尿盆、量杯、磅秤、輸液裝置等（三）病房設(shè)專用藥柜 存漱口液、免設(shè)抑制劑、肝素、降壓藥等（四）嚴(yán)格消毒隔離制度適于： 晚期腎衰患者手術(shù)方法：取腎，常取左腎（腎V長），取尸腎要在10分鐘內(nèi)完成，常將腎置于右髂窩，其A、V與髂血管吻合，

5、輸尿管植入到膀胱（見圖）。術(shù)后注意防治排斥反應(yīng)、感染藥物毒性等并發(fā)癥（一）腎臟移植（二）肝臟移植 適于：晚期肝衰及肝癌患者 多采用原位肝移植：即切除病肝后，分別將供肝的上下腔V、門V、肝A、膽總管與受者的吻合。也可將供肝膽總管與受者空腸做Roux-Y吻合（見圖）。肝A（三）心臟移植67年Barnard施行了首例心臟移植；適用于終末期心臟病。（四）胰腺移植66年Kelly首例胰移植成功。適用于藥物治療無效的胰島素依賴型糖尿病(1型) 。（五）肺移植 適用于不宜用藥物及終末期肺病者。1年和5年存活率分別為70和43 （六）小腸移植適用于各種原因?qū)е碌男∧c廣泛切除引起的短腸綜合征。 （一）超急性排斥

6、反應(yīng)（hyperacute rejection） 造成廣泛血栓、血管阻塞和組織壞死；移植器官在血管吻合再通后24小時(shí)，甚至數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)被破壞。 （二）急性排斥反應(yīng)（acute rejection）8090的急性排斥反應(yīng)發(fā)生于移植后1個(gè)月內(nèi)，由于T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)所致。表現(xiàn)為移植器官的間質(zhì)彌漫性水腫和圓細(xì)胞浸潤。 （三）慢性排斥反應(yīng)（chronic rejection）發(fā)生在移植后數(shù)月至數(shù)年。移植物血管阻塞，間質(zhì)纖維化，移植物功能逐漸下降。 【排斥反應(yīng)】【免疫抑制治療】（一）基本原則（基礎(chǔ)治療、挽救性治療）（二）常用免疫抑制劑： 1、硫唑嘌呤:常用量2mg/(Kg.d) 2、霉酚酸酯: 2

7、g/d 3、皮質(zhì)激素:地塞米松1020mg/d 4、環(huán)孢素:常用量610mg/(Kg.d) 5、他克莫司:常用量0.15mg/(Kg.d) 6、抗淋巴細(xì)胞球蛋白:1020mg/(Kg.d) 7、莫羅莫那:5mg/d(一)術(shù)前評(píng)估 1健康史 病人腎病的發(fā)生、發(fā)展及診治情況 2身體狀況 (1)癥狀和體征：腎區(qū)疼痛的性質(zhì)、范圍、程度及有無壓痛；有無其他部位的感染灶 (2)全身情況：評(píng)估病人的生命體征，有無水腫、貧血及營養(yǎng)不良 (3)輔助檢查：凝血機(jī)制、血型、HLA配型、肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)，心、肝、腎及呼吸功能等；注意尿、咽試培養(yǎng)的結(jié)果?！咀o(hù)理評(píng)估】第四節(jié)腎移植病人的護(hù)理 3心理和社會(huì)支持狀況 (1)心

8、理狀態(tài)：有無抑郁、悲觀、消極、意志力下降等。 心理反應(yīng)：迫切型;遲疑型： 恐懼型 (2)認(rèn)知程度：對(duì)腎移植相關(guān)知識(shí)的了解程度及是否愿意接受親屬腎或尸體腎手術(shù)等 (3)社會(huì)支持系統(tǒng)：風(fēng)險(xiǎn)、昂貴費(fèi)用的承受能力(二)術(shù)后評(píng)估 1移植腎功能 腎臟排泄情況和體液代謝變化 2康復(fù)狀況 移植術(shù)后病人生命體征、消化道功能、營養(yǎng)及全身狀況。 3判斷預(yù)后 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，評(píng)估腎移植效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。 4心理和認(rèn)知狀況 病人及家屬對(duì)有關(guān)腎移植術(shù)后健康教育內(nèi)容掌握程度和出院前的心理狀態(tài)。(一)焦慮 病人焦慮程度減輕或緩解(二)營養(yǎng)失調(diào)（低） 病人的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善(三)口腔粘膜受損的危險(xiǎn) 病人

9、口腔粘膜完整無損(四)潛在并發(fā)癥： 術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防、發(fā)（排斥反應(yīng)、腎臟衰、感染、出血） 現(xiàn)和治療【護(hù)理診斷/問題】 【護(hù)理目標(biāo)】 (一) 心理護(hù)理 消除手術(shù)的恐懼和不安，術(shù)前保持良好的情緒。（二）加強(qiáng)營養(yǎng) 低鈉、低蛋白飲食，高熱量。（三）消毒隔離（無菌病房、用物消毒）（四）維持體液平衡 1、保持出入量平衡（尿量、引流量）。 2、指導(dǎo)飲食。 3、合理靜脈輸液（見下頁）。 【護(hù)理措施】輸液原則：補(bǔ)液量：腎移植術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)“量出為入”。（當(dāng)500ml/時(shí)，輸入量為尿量的1/2）。補(bǔ)液種類：5葡萄糖與乳酸鈉林格液各1/2，兩者交替使用。（也可采用“循環(huán)補(bǔ)液”法：10葡萄糖酸鈣溶液10ml；5碳

10、酸氫鈉溶液250ml；10葡萄糖溶液500ml；5葡萄糖鹽水500ml；平衡液2000ml；重復(fù)；重復(fù)）；另外，輸液量5000ml時(shí)，應(yīng)補(bǔ)20人體白蛋白50ml和鉀離子。（五）常規(guī)護(hù)理： 1、術(shù)前：術(shù)前1日病人作血透，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌素、免疫抑制劑。 2、術(shù)后體位（平臥，術(shù)側(cè)髖、膝屈1525度） 3、術(shù)后監(jiān)測（生命體征、體重、尿色、尿量、腎功能） 4、傷口、引流情況 5、口腔護(hù)理（每天口腔護(hù)理2次、注意PH值） 6、保持大便通暢【護(hù)理措施】（六）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1、感染： 表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、WBC增高（抵抗力下降，引起 傷口、肺部、尿路、皮膚、口腔等感染） 處理：消毒隔離；抗生素；加強(qiáng)護(hù)理 做

11、好口腔和各種植引流管護(hù)理。 【護(hù)理措施】2、移植腎血管吻合處出血：表現(xiàn)：血壓下降、心率增快；局部壓痛； 尿閉（血腫壓迫輸尿管）。處理：術(shù)后平臥一周，以減少血管吻合處 張力， 應(yīng)用止血藥嚴(yán)密觀察，發(fā)生血腫作血腫清除及引流。 【護(hù)理措施】3、排斥反應(yīng)的護(hù)理 (急性排斥反應(yīng)最常見) 表現(xiàn)：發(fā)熱、尿少、體重增加、血壓高、腎區(qū)痛等。 處理： 準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑； 加強(qiáng)觀察如出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理； 及時(shí)應(yīng)用抗排斥反應(yīng)藥：甲基潑尼松龍(MP)、 抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG) 治療。 附： 應(yīng)用ALG 和ATG 注意事項(xiàng)：做皮膚過敏試驗(yàn)；注前用激素；速度宜慢（46h內(nèi)輸完）；密切觀

12、察和監(jiān)測不良反應(yīng)；皮試陽性者，可行脫敏療法（稀釋、少量、多次）【護(hù)理措施】 (一)病人焦慮是否減輕或緩解，有無充分的心理準(zhǔn)備接受腎移植。 (二)病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善或糾正，能否耐受手術(shù)。 (三)病人口腔粘膜是否完整無損。 (四)病人術(shù)后并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 【護(hù)理評(píng)價(jià)】 (一)合理安排生活和活動(dòng)，防髂部腎受損。 (二)正確服藥 掌握免疫抑制劑藥服用方法和劑量、觀察不良反應(yīng)，防止用拮抗藥物。(三)自我監(jiān)測 監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、尿量及局部情況，及時(shí)準(zhǔn)確掌握病情。(四)預(yù)防感染 易感冒、要預(yù)防。(五)定期復(fù)診 （出院后第1個(gè)月復(fù)查1次/每周，第2個(gè)月1次/2周，半年后 1次/每月） 【健康教育】第三節(jié)肝移植63年Starzl首例肝移植成功；1、適應(yīng)證：凡是不可逆性晚期肝病，使用其他治療方法不能維持生命者。2、禁忌證：心、肺、腎等器官嚴(yán)重病變，全身情況差不能耐受手術(shù)【小結(jié)】 器官移植是指通過手術(shù)方法將某一個(gè)體活的器官移植到另外的個(gè)體內(nèi)，繼續(xù)發(fā)揮原有的功能。 輸血是最早的細(xì)胞移植；20世紀(jì)初血管吻合；30年代開始異體器官移植，但多以失敗告終， 60年代免疫抑制劑應(yīng)用，使移植得以發(fā)展；90年代隨醫(yī)學(xué)的發(fā)展，再次掀起了研究的高潮。 器官移植是項(xiàng)發(fā)展中的學(xué)科，近年來，隨著免疫抑制劑的不斷被研制和供體庫的出現(xiàn)，發(fā)展相當(dāng)迅速，已被廣泛應(yīng)用于臨床。特別是腎和肝移植成功率較