水、電解質(zhì)代謝失調(diào)

1、水、電解質(zhì)代謝失調(diào)概述n正常成人體液含量占體重的55%-60%n細(xì)胞內(nèi)液占體重的35%-40%，細(xì)胞外液占體重的20%-25%。n細(xì)胞外液： Na+、Cl-、HCO3-n細(xì)胞內(nèi)液：K+、HPO4 2-n血漿滲透壓正常范圍為280-310mOsm/L。計算公式：血漿滲透壓（mOsm/L）=2(Na+ K)+葡萄糖+尿素氮（單位mmol/L）nNa+為血漿中的主要陽離子，其含量占總滲透壓比例的50%，是維持血漿滲透壓平衡的主要因素。n臨床上水和鈉代謝失調(diào)常并存。n血漿滲透壓：下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)。n血容量：腎素-醛固酮系統(tǒng)。高滲性失水n病因：n水?dāng)z入不足 1.昏迷、吞咽困難所致無法進食。n

2、 2.腦外傷、腦卒中所致渴感中樞遲鈍貨滲透壓感受器不敏感。n水丟失過多1.腎臟丟失：尿崩癥；腎功能衰竭多尿期；大量高滲性葡萄糖、甘露醇等脫水治療；長期鼻飼高蛋白飲食導(dǎo)致的滲透性利尿，糖尿病控制不良致大量糖排出；酸中毒發(fā)生嚴(yán)重脫水引起滲透性利尿。n 2.皮膚丟失：高溫多汗、運動后大量出汗，高代謝如甲亢，燒傷后開放治療。n 3.呼吸道丟失：氣管切開后每日從呼吸道損失水分約300ml。n發(fā)病機制:n失水致血容量減少，血漿滲透壓 ，水轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，細(xì)胞間質(zhì)液濃縮，滲透壓 ，細(xì)胞內(nèi)缺水。n細(xì)胞外液減少，醛固酮分泌 ，腎小管重吸收鈉減少，尿排鈉，細(xì)胞外液滲透壓，抗利尿激素（ADH）分泌 ，腎小管重吸收水增

3、加，尿量減少，比重升高。n老年人常因口渴感不敏感發(fā)生嚴(yán)重失水。等滲性失水n病因：n胃腸液丟失如腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、腸梗阻、腸胰膽瘺。n其他體液丟失大面積燒傷、胸腹水引流過多、彌漫性腹膜炎等。n血漿滲透壓和ADH分泌變化不大。低滲性失水n低鈉血癥:血鈉135mmol/Ln病因：n鈉排出增加n 胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、慢性腸梗阻。n 局部丟失：大面積燒傷，剝脫性皮炎的大創(chuàng)面滲出，反復(fù)放腹水、胸水。n腎臟丟失：利尿劑長期使用，腎衰多尿期，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。n補液時只補充水分，電解質(zhì)補充不足。n發(fā)病機制：n體內(nèi)低鈉，血漿低滲，間質(zhì)液低滲，水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，口渴不明顯。n血漿膠體滲透壓間

4、質(zhì)液滲透壓，水轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，細(xì)胞外液減少循環(huán)血量不足心排血量 血壓 心率快，心音弱，甚至休克。n血漿滲透壓，ADH分泌減少，早期腎臟排水多，如發(fā)生低血壓腎灌注不足，尿少或無尿。稀釋性低鈉血癥n病因：n抗利尿激素（ADH）過多：n代償性增多：急性外傷、大手術(shù)、失血、嚴(yán)重感染、心功能不全、藥物刺激等。n分泌過多：肺癌、胰腺癌、肺炎、肺膿腫、腦炎、甲低等。n腎功能不全：腎功能衰竭少尿期。n腎上腺皮質(zhì)功能減退：皮質(zhì)醇分泌不足，腎小球濾過率下降，對ADH抑制減弱。n入水過多：中樞神經(jīng)病變刺激口渴中樞，運動后飲用大量無電解質(zhì)液體，大量低滲液體灌腸治療。n發(fā)病機制：n心力衰竭、肝硬化腹水和腎病綜合征患者，有

5、效血容量下降，引起醛固酮增多，水鈉潴留。n水過多使細(xì)胞外液增多，鈉含量下降，細(xì)胞外液滲透壓下降，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓均降低。細(xì)胞外液量增加抑制醛固酮分泌，遠(yuǎn)曲小管減少鈉的重吸收。n臨床表現(xiàn)：n急性：水過多引起腦細(xì)胞腫脹，顱高壓引起神經(jīng)精神癥狀,如頭痛、嗜睡、躁動、精神紊亂、譫妄、昏迷。n慢性：多為原發(fā)病表現(xiàn)，可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡。高鉀血癥n血清鉀濃度大于5.5mmol/L，輕度5.5-6.5mmol/L，中度6.5-7.5mmol/L，重度 7.5mmol/L 。n病因：n腎排鉀減少：最常見于腎小球濾過率（GFR）下降（急、慢性腎功能衰竭）。n鉀攝入過多：氯化鉀、庫存血

6、輸入過多過快。n細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外：溶血，大面積組織創(chuàng)傷，燒傷，橫紋肌溶解，淋巴瘤或白血病化療后大量腫瘤細(xì)胞破壞，嚴(yán)重感染或饑餓使機體處于高代謝狀態(tài)，酸中毒（pH下降，血清鉀增加0.7mmol/L），休克，高鉀型周期性癱瘓，洋地黃中毒等。n發(fā)病機制：n可發(fā)生肌麻痹及突然而來的嚴(yán)重心律失常和心搏驟停導(dǎo)致死亡。n臨床表現(xiàn)：n神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：早期肢體麻木、疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷。血清鉀7.0mmol/L，四肢無力，肌張力減低，腱反射減弱。嚴(yán)重時吞咽、呼吸困難?？捎袩┰瓴话?、昏厥及神志不清。n心血管系統(tǒng)：重癥高鉀血癥致死為心室顫動和心搏驟停。各種心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩或過速、頻

7、發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等。n心電圖：QT時限縮短，T波尖高對稱，QRS波逐漸增寬。n治療：n1.積極治療原發(fā)病。n2.立即停止鉀的攝入。n3.靜脈注射鈣劑對抗心臟毒性：心電監(jiān)護下10%葡萄糖酸鈣10-20ml+葡萄糖注射液10-20ml緩慢靜脈注射?？?0-20分鐘后重復(fù)注射。有效后2-4g葡萄糖酸鈣+5%葡萄糖注射液1000ml靜滴維持。無法降低血鉀，短時急救用。n4.堿性藥物：5%碳酸氫鈉60-100ml快速靜滴，然后以5%碳酸氫鈉100-200ml以15-30滴/分鐘靜滴維持。與葡萄糖酸鈣應(yīng)分別使用。心電圖正常后，停用。迅速轉(zhuǎn)移鉀至細(xì)胞內(nèi)。注意：輸入過多易誘發(fā)肺水腫！n治

8、療：n5.高滲葡萄糖及胰島素：25%-50%葡萄糖注射液60-100ml靜注，5%葡萄糖500ml+胰島素（3-4g:1U）靜滴。使鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。必要時6小時后重復(fù)使用。n6.排鉀：排鉀利尿劑如呋塞米、噻嗪類。n 聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂口服排鉀。水鈉潴留不適用。n7.透析：最快、最有效。低鉀血癥n血清鉀3.5mmol/L，輕度3.0-3.5mmol/L，中度2.5-3.0mmol/L，重度2.5mmol/L。n病因：n攝入鉀不足：長期厭食、偏食、禁食，靜脈補液少鉀無鉀。n排出鉀過多：長期應(yīng)用排鉀利尿劑，腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥（醛固酮增多癥）。n轉(zhuǎn)移性低鉀血癥：注射大量葡萄糖液（同時應(yīng)用胰島素時），堿中毒（pH升高0.1，血清鉀降低0.7mmol/L），周期性癱瘓發(fā)作期，棉籽油中毒，低溫療法使鉀轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)。n臨床表現(xiàn)：n神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：血清鉀3.0mmol/L，出現(xiàn)肌無力， 2.5mmol/L，出現(xiàn)軟癱，甚至呼吸肌麻痹，呼吸困難，吞咽困難。n中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振、反應(yīng)遲鈍、定向力喪失、精神錯亂、意識障礙。n消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、便秘。n心血管系統(tǒng)：心律失常，如竇性心動過速、房性或室性期前收縮、室上性或室性心動過速、室顫等。n泌尿系統(tǒng)：長期低鉀可引起腎功能障礙。n代謝紊亂：Na+和H-進入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外堿中毒。n心電圖