化膿性關節(jié)炎

1、 滁州市第二人民醫(yī)院骨二科滁州市第二人民醫(yī)院骨二科 韓慶韓慶 定義：化膿性關節(jié)炎是一種由化膿性細菌直接感染，并引起關節(jié)破壞及功能喪失的關節(jié)炎，又稱細菌性關節(jié)炎或敗血癥性關節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關節(jié)疾患者，男性居多，男女之經(jīng)約23:1化膿性關節(jié)炎長為敗血癥的并發(fā)癥，也可因手術感染、關節(jié)外傷性感染、火器傷等所致。關節(jié)內(nèi)注射類固醇等藥物，無菌操作不嚴格易發(fā)生感染。最長受累的部位為膝、髖關節(jié)，其次為肘、肩和踝關節(jié)。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌等。 血行感染多見，也可為開放性損傷、關節(jié)手術或關節(jié)穿刺技法感

2、染或從周圍軟組織感染蔓延而來。細菌進入關節(jié)的途徑有： 1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細菌通過血液循環(huán)傳播至關節(jié)內(nèi)。 2.臨近關節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關節(jié)腔內(nèi)。 3.開放性關節(jié)損傷發(fā)生感染。 4.醫(yī)源性感染，關節(jié)手術后感染和關節(jié)內(nèi)注射皮質類固醇后發(fā)生感染。 細菌侵入關節(jié)后，先有滑膜炎，關節(jié)滲液，關節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當關節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質，最后發(fā)生關節(jié)僵硬。關節(jié)化膿后，可穿破關節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關節(jié)呈畸形，喪失功能

3、。 病理變化大致分為三個階段：1：漿液性滲出期：關節(jié)滑膜充血、水腫，關節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出。多呈淡黃色，液內(nèi)大量白細胞。2：漿液纖維蛋白性滲出期：關節(jié)液粘稠，有膿細胞、革蘭陽性球菌核纖維蛋白滲出物。3：膿性滲出期：滲出液轉為膿性，膿液內(nèi)含大量細菌和膿細胞，關節(jié)液呈黃白色，滑膜破壞，呈蜂窩狀改變?；撔躁P節(jié)炎急性期主要癥狀為全身中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性關節(jié)炎癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。1、90%為單關節(jié)炎，成人多累及膝關節(jié)，兒童多累及髖關節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關節(jié)，手足小關節(jié)罕見。 2、關節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關節(jié)如髖關節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅

4、熱不明顯。 3、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。 4、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。 實驗室檢查 ：1、血常規(guī)：白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞增多。 2、血沉增快。 3、血培養(yǎng)可陽性。 4、關節(jié)滑液檢查：是診斷的關鍵，宜盡早進行?；簽闈{液性或膿性，白細甩總數(shù)常大于50109/L，甚至高達100109200109/L，中性粒細胞大于80%。革蘭染色可找到細菌。細菌培養(yǎng)陽性，如為陰性，應重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時作藥敏試驗。 1）x線表現(xiàn)：早期可見關節(jié)腫脹、積液，關節(jié)間隙增寬。以后關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質疏松破壞，晚期有增生和硬化。關節(jié)間隙消失，發(fā)生

5、纖維性或骨性強直，有時尚可見骨骺滑脫或病理性關節(jié)脫位。 （l）最初的710天內(nèi)，用軟組織攝影，?？梢姷洁徑募∪饽[脹，其脂肪間隙模糊或消失 （2 2）發(fā)病兩周左右時，即）發(fā)病兩周左右時，即可見到骨質的早期可見到骨質的早期X X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：干骺端松質骨開始顯示骨質干骺端松質骨開始顯示骨質稀疏、密度減低，骨小梁模稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點狀透亮區(qū)緣模糊的斑點狀透亮區(qū)2）CT,MRI及超聲檢查，可及早發(fā)現(xiàn)關節(jié)腔滲液，較之X線照片更為敏感。CT表現(xiàn)表現(xiàn) n 急性化膿性骨髓炎早期的急性化膿性骨髓炎早期的髓內(nèi)和周圍軟組織的充血水髓內(nèi)和周圍軟組織

6、的充血水腫，腫，CTCT表現(xiàn)為骨髓密度的減表現(xiàn)為骨髓密度的減低，肌肉密度下降，肌間脂低，肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對及早發(fā)現(xiàn)肪變薄和移位。對及早發(fā)現(xiàn)軟組織和骨膜下膿腫作用較軟組織和骨膜下膿腫作用較大，表現(xiàn)為邊界較清楚的囊大，表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低密度區(qū)，增強后膿腫壁狀低密度區(qū)，增強后膿腫壁明顯強化，而膿腔不強化，明顯強化，而膿腔不強化，使膿腫范圍更清楚。此外，使膿腫范圍更清楚。此外，對顯示死骨對顯示死骨CTCT比平片優(yōu)越。比平片優(yōu)越。圖3，骶髂關節(jié)破壞明顯，紅、黃箭頭示髂骨破壞處。 MR表現(xiàn)表現(xiàn) 1.早期骨髓的炎性滲出與水腫，早期骨髓的炎性滲出與水腫，MRIMRI尤其敏感，表現(xiàn)為尤其

7、敏感，表現(xiàn)為T1T1骨髓正骨髓正常的高信號被低信號取代，常的高信號被低信號取代，T2T2病變的骨髓信號比正常更高。病變的骨髓信號比正常更高。2.MRI2.MRI能夠全方位顯示早期的骨能夠全方位顯示早期的骨膜下和軟組織膿腫的范圍，膿膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫在腫在T1T1為低信號，在為低信號，在T2T2呈均勻呈均勻高信號影，增強見膿腫壁明顯高信號影，增強見膿腫壁明顯強化。強化。3.3.正常皮質骨在正常皮質骨在T1T1和和T2T2均呈低均呈低信號，骨破壞表現(xiàn)為低信號的信號，骨破壞表現(xiàn)為低信號的骨皮質變薄不規(guī)則或消失，被骨皮質變薄不規(guī)則或消失，被高信號取代高信號取代4.MRI4.MRI對死骨的發(fā)現(xiàn)

8、不如平片和對死骨的發(fā)現(xiàn)不如平片和CTCT敏感。敏感。 3）關節(jié)穿刺：關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要依據(jù)。依病變不同階段，關節(jié)液可為漿液性、粘稠混濁或膿性，白細胞計數(shù)若超過5000/mm，中性多形核白細胞占90%,即使涂片未找到細菌，或穿刺液培養(yǎng)為陰性，也應高度懷疑化膿性關節(jié)炎。若涂片檢杳可發(fā)現(xiàn)大量白細胞、膿細胞和細菌即可確診，細菌培養(yǎng)可鑒別菌種以便選擇敏感的抗生素。 1 詢問身體有無感染灶及外傷史。 2 全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。 3 局部表現(xiàn)有關節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關節(jié)拒動及呈半屈曲位?？砂l(fā)生理性脫位。 4 關節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。

9、應送常規(guī)檢查，革蘭染色查細菌、細菌培養(yǎng)及藥物敏感驗。 5 白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)可陽性。 6 X線攝片早期關節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關節(jié)破壞，關節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應與對側。關節(jié)對比1、類風濕性關節(jié)炎：多侵犯四肢小關節(jié)，為對稱性多發(fā)性關節(jié)炎，類風濕為因子陽性。 2、風濕性關節(jié)炎：為游走性大關節(jié)炎，伴有風濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗 O增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關節(jié)不留畸形。 3、結核性關節(jié)炎：病程長，反復發(fā)作，滑液呈滲出性為淡黃色，結核菌素度驗呈強陽性，抗結核治療有效。 1.早期大量應用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)

10、。 2.全身支持療法：補充營養(yǎng)、輸液、輸血等。 3.局部制動和固定。 4.關節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。 5.關節(jié)切開引流手術。 6.晚期關節(jié)功能恢復治療與關節(jié)功能畸形矯正手術治療。 1、補液，糾正水、電解質紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。 2、抬高患肢與制動，以減小關節(jié)面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。 3、急性炎癥消退后23周，應鼓勵病人加強功能鍛煉?？膳浜侠懑?。 4、關節(jié)引流：可減少關節(jié)腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應。 （1）關節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。 （2）關節(jié)切開引流術：若關節(jié)穿刺不能控制癥狀

11、，或關節(jié)位置難作穿刺術，應及時基本建設開引流。 （3）關節(jié)鏡灌洗術：創(chuàng)傷較手術切開引流小，可最大限度反復灌洗關節(jié)腔。如為膿汁或傷后感染，應及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。關節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。膝關節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關節(jié)腫脹明顯消退。 手術治療手術治療 鉆孔引鉆孔引流，開窗減壓流，開窗減壓傷口處理傷口處理閉式灌洗引流單純閉式引流不縫合創(chuàng)口1 使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果高整抗生素。應盡早足量、長期應用對致病菌敏感的抗生素。急性

12、期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后2周。 2 關節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般12天穿一次，至關節(jié)無滲液為止。六:預后化膿性膝關節(jié)炎。早期表現(xiàn)關節(jié)囊腫脹明顯，密度增高，邊界不清，關節(jié)間隙增寬。 化膿性膝關節(jié)炎。進展期表現(xiàn)關節(jié)囊顯著腫脹，關節(jié)間隙變狹窄，關節(jié)面不規(guī)則固執(zhí)破壞，破壞區(qū)周圍骨質硬化增白。 髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎 右第二掌骨食指近節(jié)骨化膿性關節(jié)炎 圖1由于膿液聚集，肱骨頭半脫位，紅箭頭示大結節(jié)邊骨吸收；藍箭頭示關節(jié)囊附著部骨破壞。圖2，經(jīng)過一段時間,通過非手術治療，半脫位復位，骨破壞加重，肱骨頭下方出現(xiàn)破壞，(藍箭頭示)。痊愈后X線片，關節(jié)功能恢復正常，。 圖1，左股骨血源性骨髓炎合并化膿性膝關節(jié)炎，。股骨病灶清除，持續(xù)沖洗，膝關節(jié)雙針穿刺持續(xù)沖洗。 1：肩關節(jié)切開引流術常用前切口，即沿三角肌胸大肌間溝做長約5 cm的弧形切口，切口關節(jié)囊。肘關節(jié)切口引流術在關節(jié)后方，以尺骨鷹嘴突橈側、橈骨頭與肱骨外髁之間為中心，在關節(jié)近伸直位，做長約4cm的縱切口，切口關節(jié)囊。腕關節(jié)穿刺及切口引流術腕背伸與固有伸示指肌腱之間、腕關節(jié)間隙處為中心，做長約3cm的S形切口，切口腕背側韌帶，牽開腕背拇長伸肌及固有伸示指肌腱，注意切開劍鞘。髖關