肝衰竭診療指南解讀學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1肝衰竭診療指南解讀肝衰竭診療指南解讀第一頁，編輯于星期二：二十三點 七分。nn肝衰竭研究結(jié)束語肝衰竭研究結(jié)束語第1頁/共81頁第二頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第2頁/共81頁第三頁，編輯于星期二：二十三點 七分。n在各種肝病會議上及相關(guān)雜志在各種肝病會議上及相關(guān)雜志中肝衰竭始終是重要內(nèi)容中肝衰竭始終是重要內(nèi)容第3頁/共81頁第四頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第4頁/共81頁第五頁，編輯于星期二：二十三點 七分。n由于肝衰竭由于肝衰竭涉及多種學(xué)科涉及多種學(xué)科，內(nèi)容，內(nèi)容廣泛，難以統(tǒng)一意見廣泛，難以統(tǒng)一意見第5頁/共81頁第六頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第6頁/共81頁第七

2、頁，編輯于星期二：二十三點 七分。部分部分- 肝衰竭的定義和誘因肝衰竭的定義和誘因- 肝衰竭的分類和診斷肝衰竭的分類和診斷- 肝衰竭的治療肝衰竭的治療第7頁/共81頁第八頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第8頁/共81頁第九頁，編輯于星期二：二十三點 七分。n肝衰竭實為復(fù)雜的肝衰竭實為復(fù)雜的臨床癥候群臨床癥候群，故故指南指南的定義突出顯示了的定義突出顯示了它的多樣性它的多樣性第9頁/共81頁第十頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第10頁/共81頁第十一頁，編輯于星期二：二十三點 七分。命名命名定義定義急性肝衰竭急性肝衰竭（ALF） 急性起病，急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰

3、竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭（SALF） 起病較急，起病較急，15日日26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF） 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償急性肝功能失代償慢性肝衰竭慢性肝衰竭（CLF） 在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償慢性肝功能失代償肝衰竭診治指南肝衰竭診治指南, 2006, 8PTA 40%；CLF：171mol/L第11頁/共81頁第十二頁，編輯于星期二：二十三點 七分。n對對過去肝病史過去肝病史的認識不一的認識不一第12頁/共81頁第十三頁，編輯于星期二：二十三點 七分。

4、第13頁/共81頁第十四頁，編輯于星期二：二十三點 七分。n3Wasmuth HE, et al. J Hepatol, 2005, 42(2):195-201. 第14頁/共81頁第十五頁，編輯于星期二：二十三點 七分。Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252第15頁/共81頁第十六頁，編輯于星期二：二十三點 七分。Schmidt, et al. Liver Transpl, 2001, 7:1034第16頁/共81頁第十七頁，編輯于星期二：二十三點 七分。Diehl AM. Cecil textbook of medicine. 20

5、00. 813-816.第17頁/共81頁第十八頁，編輯于星期二：二十三點 七分。 急性肝衰竭急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭病史病史 短短 長長 營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況 好好 差差 肝臟肝臟 +硬硬 脾脾 + 蜘蛛痣蜘蛛痣 0 + Sherock S. 2004第18頁/共81頁第十九頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第19頁/共81頁第二十頁，編輯于星期二：二十三點 七分。encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity & in

6、patho-physiol. disturbance 第20頁/共81頁第二十一頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第21頁/共81頁第二十二頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第22頁/共81頁第二十三頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第23頁/共81頁第二十四頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第24頁/共81頁第二十五頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第25頁/共81頁第二十六頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第26頁/共81頁第二十七頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第27頁/共81頁第二十八頁，編輯于星期二：二十三點 七分。- 第28頁/共81頁第二十九頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第

7、29頁/共81頁第三十頁，編輯于星期二：二十三點 七分。6194974100167189212777.2%13.9%22.3%42.3%57.5%68.7%76.2%77.7%92.3%83137220175174243248273831999200020012002200320042005200620070%20%40%60%80%100% 百分比( %) 未用核苷類似物 使用核苷類似物(1-3)圖圖 西南醫(yī)院感染病科西南醫(yī)院感染病科歷年歷年收治重型乙型肝炎及核苷類似物使用收治重型乙型肝炎及核苷類似物使用張南，等，待發(fā)表張南，等，待發(fā)表第30頁/共81頁第三十一頁，編輯于星期二：二十三點 七

8、分。第31頁/共81頁第三十二頁，編輯于星期二：二十三點 七分。*早期抗病毒指起病早期抗病毒指起病1 1周內(nèi)開始抗病毒治療周內(nèi)開始抗病毒治療圖圖1 早期抗病毒治療對病情與預(yù)后的影響早期抗病毒治療對病情與預(yù)后的影響張緒清，等，待發(fā)表張緒清，等，待發(fā)表第32頁/共81頁第三十三頁，編輯于星期二：二十三點 七分。年度(n)好轉(zhuǎn)/總數(shù) (%)P分期： 早期晚期2000(19)2/5(40.0) 2/14(14.3) 1.86840.17172001(49)6/15(40.0) 4/34(11.8) 5.10480.02382002(74) 12/24(50.0)7/50(14.0) 11.0129 0

9、.00092003(100)15/31(48.4)16/69(23.1)6.34970.01172004(167) 28/52(53.9)29/115(25.2)13.0544 0.00032005(189)31/51(56.1)39/132(29.5)5.09750.02402006(212) 40/69(58.0)49/143(34.3)4.17040.04112表 810例核苷類似物治療的肝衰竭短期療效結(jié)果比較張南，等，待發(fā)表張南，等，待發(fā)表第33頁/共81頁第三十四頁，編輯于星期二：二十三點 七分。01002003004005006007000%20%40%60%80%100% 累 積

10、 生 存 率生存時間 (d) 治療組 對照組90d P0.05圖 215例經(jīng)拉米夫定治療的慢性重型乙型肝炎生存曲線張南，等，待發(fā)表張南，等，待發(fā)表第34頁/共81頁第三十五頁，編輯于星期二：二十三點 七分。圖圖 西南醫(yī)院感染病科歷年收治西南醫(yī)院感染病科歷年收治LAM停藥所致重型乙型肝炎停藥所致重型乙型肝炎1372201751742432482738303261314151120002001200220032004200520062007050100150200250住院人數(shù) 住院重型肝炎 LAM 停藥致重型肝炎(1-3)張南，等，待發(fā)表張南，等，待發(fā)表第35頁/共81頁第三十六頁，編輯于星期二

11、：二十三點 七分。0w2w4w8w-10123456789HBV DNA (Log10copies/ml)拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋圖圖 不同核苷類治療不同核苷類治療276例慢性重型乙型肝炎抗例慢性重型乙型肝炎抗HBV DNA變化變化張南，等，待發(fā)表張南，等，待發(fā)表第36頁/共81頁第三十七頁，編輯于星期二：二十三點 七分。王宇明，等，待發(fā)表王宇明，等，待發(fā)表第37頁/共81頁第三十八頁，編輯于星期二：二十三點 七分。圖圖5 1例重型肝炎患者治療前后的病情變化例重型肝炎患者治療前后的病情變化 LAM肝衰竭腹膜炎死亡 入院申某，男，申某，男，3838歲。因歲。因HBsAgHBsAg陽性陽性4 4

12、年，因乏力、膚黃年，因乏力、膚黃2 2周于周于0606年年1 1月月3131日收入國內(nèi)某醫(yī)院，日收入國內(nèi)某醫(yī)院，8 8周后轉(zhuǎn)入我院周后轉(zhuǎn)入我院張緒清，等，待發(fā)表張緒清，等，待發(fā)表第38頁/共81頁第三十九頁，編輯于星期二：二十三點 七分。Terrault N, et al. Liver Transpl, 2005, 11: 716-732狀態(tài)狀態(tài)HBIG IV以維持滴度以維持滴度500 IU/L* 10 000 IU HBIG IVOLT前前核苷類核苷類4周（通常周（通常36月）月）LAM耐藥者用耐藥者用ADV、ETV或替諾福韋或替諾福韋無術(shù)前抗病毒治療無術(shù)前抗病毒治療HBIG IV或或IM以

13、維持以維持抗抗HBs 100150 IU/L（第第1周周 500 IU/L）加用加用LAM、ADV或新核苷類或新核苷類 OLT術(shù)后術(shù)后術(shù)后第術(shù)后第1周周OLT 無肝期無肝期核苷類核苷類HBsAg（+）HBV DNA（+）HBsAg（+）HBV DNA（-）OHBIG IV或或IM以維持以維持抗抗HBs100150 IU/L（部分可中止治療或行疫苗接種部分可中止治療或行疫苗接種）加用加用LAM、ADV或新核苷類或新核苷類第39頁/共81頁第四十頁，編輯于星期二：二十三點 七分。（）8.2（7/85）2.3（2/88）31.5（17/54）12.7（7/55）51.4（19/37）20.6（7/3

14、7）P0.01夏杰，等，待發(fā)表夏杰，等，待發(fā)表第40頁/共81頁第四十一頁，編輯于星期二：二十三點 七分。 忽視了忽視了HBV DNA陰性（漏檢）陰性（漏檢） CHB者的抗者的抗病毒治療病毒治療 肝移植前抗病毒治療肝移植前抗病毒治療時間過短時間過短 肝移植前業(yè)已發(fā)生肝移植前業(yè)已發(fā)生核苷類耐藥株（漏檢）核苷類耐藥株（漏檢） 醫(yī)師指導(dǎo)不夠?qū)I(yè)，或內(nèi)外科分工不明確，醫(yī)師指導(dǎo)不夠?qū)I(yè)，或內(nèi)外科分工不明確，未建立良好的隨訪系統(tǒng)未建立良好的隨訪系統(tǒng) 病人病人依從性差依從性差夏杰，等，待發(fā)表夏杰，等，待發(fā)表第41頁/共81頁第四十二頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第42頁/共81頁第四十三頁，編輯于星期二

15、：二十三點 七分。第43頁/共81頁第四十四頁，編輯于星期二：二十三點 七分。所致肝壞死所致肝壞死第44頁/共81頁第四十五頁，編輯于星期二：二十三點 七分。- 促進促進病毒復(fù)制病毒復(fù)制第45頁/共81頁第四十六頁，編輯于星期二：二十三點 七分。張耀，等，待發(fā)表張耀，等，待發(fā)表第46頁/共81頁第四十七頁，編輯于星期二：二十三點 七分。張耀，等，待發(fā)表張耀，等，待發(fā)表第47頁/共81頁第四十八頁，編輯于星期二：二十三點 七分。圖圖 兩組兩組Meta分析森林圖（固定效應(yīng)模型）分析森林圖（固定效應(yīng)模型） 張耀，等，待發(fā)表張耀，等，待發(fā)表第48頁/共81頁第四十九頁，編輯于星期二：二十三點 七分。文

16、獻文獻序號序號糖皮質(zhì)激素對糖皮質(zhì)激素對PT的影響的影響糖皮質(zhì)激素對糖皮質(zhì)激素對TBil的影響的影響激素組激素組（例）（例）對照組對照組（例）（例）P值值標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差及及95CI激素組激素組（例）（例）對照組對照組（例）（例）P值值標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差及及95CI236320.05-0.51(-1.00,-0.03)36320.05-0.51(-1.00, -0.03)310100.05-1.17(-2.13,-0.22)10100.05-1.01(-1.94, -0.07)523230.05-.634(-1.23,-0.04)23230.05-1.82(-2.52, -1.13

17、)740440.05-0.57(-1.00,-0.13)40440.05-1.51(-1.00, -1.03)1714280.050.03(-0.61,0.67)14280.05-0.81(-1.48, -0.14)2024240.05-0.31(-0.87,0.26)24240.05-1.16(-1.77, -0.55)931290.05-0.84(-1.37, -0.31)2346390.05-0.90(-1.34, -0.45)2211150.05-0.58(-1.37, -0.22)總計總計1471610.000-0.48(-0.71,-0.25)2352440.000-1.01(-1

18、.29, -0.73)表表 糖皮質(zhì)激素對糖皮質(zhì)激素對PT和和TBil的影響的影響張耀，等，待發(fā)表張耀，等，待發(fā)表第49頁/共81頁第五十頁，編輯于星期二：二十三點 七分。注：注：*及及*提示與對照組比較提示與對照組比較圖圖 激素對繼發(fā)感染和出血的影響激素對繼發(fā)感染和出血的影響 張耀，等，待發(fā)表張耀，等，待發(fā)表第50頁/共81頁第五十一頁，編輯于星期二：二十三點 七分。圖圖 Eggers發(fā)表偏倚圖發(fā)表偏倚圖 為考察為考察Meta分析結(jié)果的真實性，使用分析結(jié)果的真實性，使用Eggers發(fā)表偏倚圖進行分析發(fā)表偏倚圖進行分析以斜線（真值）為中心，可見納入的研究點對稱于真值兩側(cè)，提示納入文獻的發(fā)表偏倚較

19、小以斜線（真值）為中心，可見納入的研究點對稱于真值兩側(cè)，提示納入文獻的發(fā)表偏倚較小張耀，等，待發(fā)表張耀，等，待發(fā)表第51頁/共81頁第五十二頁，編輯于星期二：二十三點 七分。結(jié)結(jié) 論論張耀，等，待發(fā)表張耀，等，待發(fā)表第52頁/共81頁第五十三頁，編輯于星期二：二十三點 七分。使用皮質(zhì)激素使用皮質(zhì)激素未使用皮質(zhì)激素未使用皮質(zhì)激素Fernandez J, et al. Hepatology, 2006(44): 1288-1295第53頁/共81頁第五十四頁，編輯于星期二：二十三點 七分。圖圖2 早期用激素對病情與預(yù)后的影響早期用激素對病情與預(yù)后的影響*張緒清，等，待發(fā)表張緒清，等，待發(fā)表第54頁

20、/共81頁第五十五頁，編輯于星期二：二十三點 七分。圖圖4 1例重型肝炎前期患者治療前后的病情變化例重型肝炎前期患者治療前后的病情變化陳某，男，陳某，男，31歲。因歲。因HBsAg陽性陽性11年，因反復(fù)乏力、膚黃年，因反復(fù)乏力、膚黃1年，年，再發(fā)再發(fā)5天而入院天而入院 ETV地塞米松出院張緒清，等，待發(fā)表張緒清，等，待發(fā)表第55頁/共81頁第五十六頁，編輯于星期二：二十三點 七分。HBV DNA (log10 copies/ml)100200300400500600700800IU/mlLAM 100mg/d 36mLAM50mg/d6mLAM停藥后復(fù)發(fā)停藥后復(fù)發(fā)monthETVADV圖圖 C

21、HB肝硬化失代償發(fā)生多重耐藥病例肝硬化失代償發(fā)生多重耐藥病例YVDD王宇明，等，待發(fā)表王宇明，等，待發(fā)表第56頁/共81頁第五十七頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第57頁/共81頁第五十八頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第58頁/共81頁第五十九頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第59頁/共81頁第六十頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第60頁/共81頁第六十一頁，編輯于星期二：二十三點 七分。 急性肝衰竭急性肝衰竭 進展性肝硬化進展性肝硬化全身血管阻力全身血管阻力心輸出量心輸出量平均動脈血壓平均動脈血壓 肌肉血流量肌肉血流量= 腎血流量腎血流量= 內(nèi)臟血流量內(nèi)臟血流量 嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血

22、糖+血管崩潰血管崩潰+ +Jalan R. J Hepatol, 2005, 42: S115S123第61頁/共81頁第六十二頁，編輯于星期二：二十三點 七分。治療前治療前4小時小時1024小時小時顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（mmHg）36.5(2.7)16.3(0.7)*16.8(1.5)*腦血流量腦血流量（ml/100g/min）78.2(9.7)46.5(2.8)*44.0(1.9)*平均動脈血壓平均動脈血壓（mmHg）76.6(3.6)82.8(2.2)*84.9(2.1)*全身血管阻力全身血管阻力（dyn s/cn-5）503.8(41)671.4(48.2)*716.8(43.3)*心輸出量心

23、輸出量（l/min）11.3(0.7)9.2(0.5)*8.7(0.5)*去甲腎上腺素需要量去甲腎上腺素需要量（g/kg/min）0.5(0.1)0.2(0.1)*0.1(0.0)*腦注壓腦注壓（mmHg）40.1(2.9)66.4(2.8)*67.2(2.8)*注：注：* p，*p，*p0.001 Jalan R, et al. Gastroenterology, 2004, 127: 1338-1346第62頁/共81頁第六十三頁，編輯于星期二：二十三點 七分。Vaquero J，et al. J Hepatology. 2005, 43: 1067-1077第63頁/共81頁第六十四頁，

24、編輯于星期二：二十三點 七分。病理生理靶病理生理靶潛在作用潛在作用氨氨腦氨濃度腦氨濃度動脈血氨濃度動脈血氨濃度腸道細菌氨生成腸道細菌氨生成腎釋放氨至血腎釋放氨至血蛋白溶解蛋白溶解腦滲透壓腦滲透壓預(yù)防腦乳酸和丙氨酸積聚預(yù)防腦乳酸和丙氨酸積聚預(yù)防腦有機液的變化預(yù)防腦有機液的變化腦細胞外間隙腦細胞外間隙谷氨酰氨積聚谷氨酰氨積聚谷氨酰氨所致星形細胞腫脹谷氨酰氨所致星形細胞腫脹乳酸積聚乳酸積聚腦血管血液動力學(xué)腦血管血液動力學(xué)恢復(fù)腦血管自動調(diào)節(jié)恢復(fù)腦血管自動調(diào)節(jié)腦血流及腦氨的攝取腦血流及腦氨的攝取預(yù)防腦高代謝預(yù)防腦高代謝腦糖代謝腦糖代謝腦的糖和氧代謝率腦的糖和氧代謝率自發(fā)乳酸和丙氨酸合成增加的緩解自發(fā)乳酸

25、和丙氨酸合成增加的緩解細胞因子的動脈濃度及腦生成細胞因子的動脈濃度及腦生成亞臨床癲癇活動亞臨床癲癇活動癲癇活動癲癇活動 Vaquero J，et al. J Hepatology. 2005, 43: 1067-1077第64頁/共81頁第六十五頁，編輯于星期二：二十三點 七分。表表 預(yù)防預(yù)防ALF腦水腫的措施腦水腫的措施預(yù)防腦病預(yù)防腦病- 治療潛在肝病治療潛在肝病- 適當(dāng)脫水適當(dāng)脫水- 糾正潛在誘因糾正潛在誘因- 不用抗癲癇藥物不用抗癲癇藥物降低血氨負荷降低血氨負荷- 非吸收雙糖？非吸收雙糖？- CVVH或或CVVD- 門冬氨酸門冬氨酸-鳥氨酸鳥氨酸糾正低鈉血癥糾正低鈉血癥- 適當(dāng)脫水、血液

26、動力學(xué)監(jiān)測適當(dāng)脫水、血液動力學(xué)監(jiān)測- 治療炎癥治療炎癥/感染感染- SIRS臨床表現(xiàn)的監(jiān)測臨床表現(xiàn)的監(jiān)測- 進行性腦病的經(jīng)驗性抗生素進行性腦病的經(jīng)驗性抗生素Blei AT. J Hepatol, 2007,46:563-568第65頁/共81頁第六十六頁，編輯于星期二：二十三點 七分。表表 腦水腫的治療腦水腫的治療滲透性治療滲透性治療- 甘露醇甘露醇團注（一次大劑量）團注（一次大劑量）- 高滲鹽水高滲鹽水控制腦血流量控制腦血流量- ICP突然增高時行突然增高時行過度通氣過度通氣- 腎替代療法腎替代療法以去除水分以去除水分-對難治性對難治性ICP增高增高 用用消炎痛消炎痛 用用輕度低溫療法輕度低

27、溫療法Blei AT. J Hepatol, 2007,46:563-568第66頁/共81頁第六十七頁，編輯于星期二：二十三點 七分。急性肝衰竭急性肝衰竭肝移植、肝支持系統(tǒng)肝移植、肝支持系統(tǒng)乳果糖、門冬氨酸乳果糖、門冬氨酸-鳥氨酸鳥氨酸氨氨炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)谷氨酸鹽、乳酸鹽谷氨酸鹽、乳酸鹽腦谷氨酰胺增高，腦水腫腦谷氨酰胺增高，腦水腫血管介質(zhì)增加，血管介質(zhì)增加，血腦屏障改變血腦屏障改變抗生素抗生素甘露醇甘露醇CVVH腦血流量增加腦血流量增加顱內(nèi)血壓增高顱內(nèi)血壓增高低溫療法低溫療法高通氣高通氣硫噴妥鈉硫噴妥鈉NAC丙泊酚（丙泊酚（propofol）苯妥因苯妥因Jalan R. Semin Liv

28、Dis, 2003, 23: 271-282第67頁/共81頁第六十八頁，編輯于星期二：二十三點 七分。第68頁/共81頁第六十九頁，編輯于星期二：二十三點 七分。感染類型感染類型無腹水無腹水n=13有腹水有腹水N=104肺炎肺炎4（30.7%）25（24.0%）泌尿道感染泌尿道感染6（46.2%）44（42.3%）自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎 -17（16.3%）膽道或胃腸道感染膽道或胃腸道感染 -3（2.9%）皮膚感染皮膚感染1（7.7%）5（4.8%）細菌感染血培養(yǎng)陰性細菌感染血培養(yǎng)陰性1（7.7%）4（3.8%）自發(fā)性菌血癥自發(fā)性菌血癥1（7.7%）6（5.8%）Fasolat

29、o S, et al.Hepatology,2007,45:223-229第69頁/共81頁第七十頁，編輯于星期二：二十三點 七分。Fasolato S, et al.Hepatology,2007,45:223-229感染類型感染類型社區(qū)社區(qū)/ /醫(yī)院醫(yī)院獲得性感染獲得性感染培養(yǎng)（培養(yǎng)（+ +）/ /培養(yǎng)（培養(yǎng)（- -）革蘭染色（革蘭染色（+ +）/ /革蘭染色（革蘭染色（- -） 肺炎肺炎18/618/64/214/212/22/2泌尿道感染泌尿道感染26/1826/1840/440/410/3010/30自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎14/314/37/107/103/43/4膽道或胃腸道感染膽道或胃腸道感染1/21/22/12/12/02/0皮膚感染皮膚感染4/14/11/41/40/10/1細菌感染血培養(yǎng)陰性細菌感染血