神經外科常見手術切口和入路

1、神經外科常見手術切口和入路 正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚切口是實施成功神經外科手術的先決條件。切口是實施成功神經外科手術的先決條件。手術入路的最優(yōu)化原則手術入路的最優(yōu)化原則 在手術入路的選擇過程中，應該把各種入路的特點和病在手術入路的選擇過程中，應該把各種入路的特點和病變的大小、血供來源、周圍結構受累情況、術前神經功能缺變的大小、血供來源、周圍結構受累情況、術前神經功能缺損程度及術者的實踐經驗等因素結合起來，加以分析比較，損程度及術者的實踐經驗等因素結合起來，加以分析比較，選擇一種對病人來說最可行、最有效的手術入路，使之能很選擇一種對病人來說最可行、最有

2、效的手術入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。 神經外科手術入路的命名一般以入路過神經外科手術入路的命名一般以入路過程中的關鍵結構（皮膚，骨性結構或腦組織）程中的關鍵結構（皮膚，骨性結構或腦組織）為參照。為參照。切口和入路的關系n同一切口可有不同的入路同一切口可有不同的入路n 冠狀切口經縱裂，經額下冠狀切口經縱裂，經額下n相同的入路可采取不同的手術切口相同的入路可采取不同的手術切口n 額下入路中的冠狀切口，額顳切口額下入路中的冠狀切口，額顳切口n 顳下入路中的顳部切口，擴大額顳切口顳下入路中的顳部切口，擴大額顳切口入路設計原則

3、n以最小的損傷達到目標區(qū)域以最小的損傷達到目標區(qū)域n以最短的路徑到達目標區(qū)域以最短的路徑到達目標區(qū)域n充分考慮到重要的結構對入路的影響充分考慮到重要的結構對入路的影響n為擴大暴露留有余地為擴大暴露留有余地 皮膚切口設計原則n避免切口損害容貌避免切口損害容貌n有利于病變的顯露有利于病變的顯露n充分考慮皮瓣的神經血管支配充分考慮皮瓣的神經血管支配n頭皮瓣的長度不應超過基底寬度的頭皮瓣的長度不應超過基底寬度的1.52倍倍 早期的神經外科注重手術切口的設計，而較少關心手術早期的神經外科注重手術切口的設計，而較少關心手術過程中的入路問題。隨著顯微神經外科技術的應用，神經解過程中的入路問題。隨著顯微神經外

4、科技術的應用，神經解剖的發(fā)展以及神經影像技術的進步，現代神經外科對手術入剖的發(fā)展以及神經影像技術的進步，現代神經外科對手術入路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。早期的神經外科手術切口主要有兩種：早期的神經外科手術切口主要有兩種： 瓣狀（馬蹄形）切口：多用于幕上手術瓣狀（馬蹄形）切口：多用于幕上手術 直切口：多用于幕下手術直切口：多用于幕下手術切口切口入路入路冠狀切口冠狀切口 右（左）額開顱額下入路右（左）額開顱額下入路 額部經縱裂入路額部經縱裂入路 雙額開顱額下入路雙額開顱額下入路 擴大經額入路擴大經額入路額部馬蹄形切口額部馬蹄形切口 經額葉皮質經額葉皮質-

5、側腦室（室間孔）入路側腦室（室間孔）入路 經胼胝體經胼胝體-室間孔入路室間孔入路 經胼胝體經胼胝體-穹隆間入路穹隆間入路 額顳切口額顳切口 （標準）翼點入路（標準）翼點入路 改良或擴大翼點入路改良或擴大翼點入路 經翼點經翼點-顳前入路顳前入路 經翼點經翼點-胼胝體聯合入路胼胝體聯合入路 眶顴入路眶顴入路 顴弓翼點人路顴弓翼點人路額顳頂切口額顳頂切口 外傷大骨瓣開顱外傷大骨瓣開顱額、顳、頂、枕額、顳、頂、枕 切口切口 馬蹄形切口馬蹄形切口直切口直切口 “ “S”S”形切口形切口切口切口入路入路顳頂枕切口顳頂枕切口 顳下入路顳下入路 三角區(qū)入路三角區(qū)入路 Poppen入路入路 乙狀竇前入路乙狀竇前

6、入路幕下切口幕下切口 枕下后正中入路枕下后正中入路 枕下乙狀竇后入路枕下乙狀竇后入路 枕下正中勾形枕下正中勾形(拐杖形拐杖形)切口入路切口入路 Krause入路入路 枕下遠外側入路枕下遠外側入路 枕下旁正中入路枕下旁正中入路前方切口前方切口 經蝶竇入路經蝶竇入路 經口入路經口入路幕上下聯合切口幕上下聯合切口冠狀切口nSouttar切口切口n體位體位n仰臥位，頭后仰，上半身抬高仰臥位，頭后仰，上半身抬高 n皮膚切口皮膚切口n雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），），至至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前另側耳屏前方的對應點，雙側對

7、稱，中間弧形向前 冠狀切口n特點特點n切口完全在發(fā)跡內，利于美觀切口完全在發(fā)跡內，利于美觀n切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據病變部位可變通）切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據病變部位可變通）n可兼顧兩側病變可兼顧兩側病變n切口兩側可不對稱切口兩側可不對稱n切口可相對于發(fā)跡后移切口可相對于發(fā)跡后移 冠狀切口n皮瓣游離皮瓣游離n帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經和血管帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經和血管n骨膜下分離：操作相對簡單；可避免神經的損傷骨膜下分離：操作相對簡單；可避免神經的損傷n骨瓣形成骨瓣形成n帶蒂骨瓣帶蒂骨瓣n游離骨瓣游離骨瓣 冠狀切口右（左）額開顱額下入路n適應證適應證n

8、單側前顱底病變單側前顱底病變n鞍區(qū)病變鞍區(qū)病變n前循環(huán)動脈瘤前循環(huán)動脈瘤 n操作要點操作要點n仰臥位，上半身抬高仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。n自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時，應終止分離，因明顯自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時，應終止分離，因明顯的界面結構已經消失。的界面結構已經消失。冠狀切口右（左）額開顱額下入路n操作要點操作要點n若要將額部骨膜辨向顱內翻轉，以修補前顱底的骨質缺損，若要將額部骨膜辨向顱內翻轉，以修補前顱底的骨質缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積

9、，并使腱膜下組常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動脈保留于骨膜上。脈保留于骨膜上。骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應位于眶骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣上緣上方，通常要求高于眶上緣5mm左右，使骨窗下緣與眶左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會損傷眶上孔結構。頂相平，一般不會損傷眶上孔結構。冠狀切口右（左）額開顱額下入路n操作要點操作要點當額竇較大時，術中鉆孔可能會將額竇鉆破，因此，應先鉆當額竇較大時，術中鉆孔可能會

10、將額竇鉆破，因此，應先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開和保護，菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開和保護，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內的粘膜全部刮除如粘膜己破，宜將殘余在額竇內的粘膜全部刮除(防止將來防止將來發(fā)生額竇粘液囊腫發(fā)生額竇粘液囊腫)，最后以骨蠟封閉額竇。術畢硬腦膜縫，最后以骨蠟封閉額竇。術畢硬腦膜縫合后，再翻轉帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的合后，再翻轉帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應繼續(xù)在術中使用。器械不應繼續(xù)在術中使用。冠狀切口右（

11、左）額開顱額下入路n操作要點操作要點n在中線側，通常偏離中線在中線側，通常偏離中線1cm鋸顱；亦可接近中線，上矢狀鋸顱；亦可接近中線，上矢狀竇前竇前1/3段兩側的靜脈陷窩和蛛網膜顆粒均較少，對額部中段兩側的靜脈陷窩和蛛網膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內板粘著線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內板粘著緊密，阻礙線鋸的通過，強行操作可能導致較大量的出血。緊密，阻礙線鋸的通過，強行操作可能導致較大量的出血。硬膜打開后首先探查側裂池，放出硬膜打開后首先探查側裂池，放出CSF，使腦壓下降使腦壓下降額下入路示意圖額下入路示意圖冠狀切口右額下入路切口及骨瓣冠狀切

12、口右額下入路切口及骨瓣冠狀切口額部經縱裂入路n適應證適應證n中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤n前交通動脈瘤、胼周動脈瘤前交通動脈瘤、胼周動脈瘤 n操作要點操作要點n雙側切口可不對稱，術側較大雙側切口可不對稱，術側較大n可單額或雙額開顱，一般單額開顱可單額或雙額開顱，一般單額開顱n內側鉆孔位于中線內側鉆孔位于中線n操作要點操作要點n額部縱裂的顯露應充分額部縱裂的顯露應充分n先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣n必要時可切開終板（經終板入路，前置視交叉或三腦室前部必要時可切開終板（經終板入路，前置視交叉或三

13、腦室前部腫瘤）腫瘤）此入路可避免損傷嗅神經此入路可避免損傷嗅神經冠狀切口額部經縱裂入路額部經縱裂入路示意圖額部經縱裂入路示意圖冠狀切口額部經縱裂入路切口及骨瓣冠狀切口額部經縱裂入路切口及骨瓣冠狀切口雙額開顱額下入路n適應證適應證n雙側前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤雙側前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤n鞍區(qū)腫瘤鞍區(qū)腫瘤n前顱窩底骨折腦脊液漏修補術前顱窩底骨折腦脊液漏修補術 n操作要點操作要點n仰臥位，上半身抬高仰臥位，上半身抬高515度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。n帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護好額部骨膜，留作修補前

14、帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護好額部骨膜，留作修補前顱底或顱底或(和和)覆蓋額竇用。覆蓋額竇用。n操作要點操作要點n至距眶上切跡或眶上孔約至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔暴露眶上孔(切跡切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經、血管連同骨膜推向前方神經、血管連同骨膜推向前方n兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這孔，再在這3孔后孔后方方46cm

15、處各鉆處各鉆1孔，其中眉間后方孔，其中眉間后方鉆鉆孔應注意避免損傷上孔應注意避免損傷上矢狀竇。矢狀竇。冠狀切口雙額開顱額下入路n操作要點操作要點n雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）n上矢狀竇位于額內嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖上矢狀竇位于額內嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線鉆孔的安全性較高。段，因此額部中線鉆孔的安全性較高。n可硬膜外或硬膜下入路可硬膜外或硬膜下入路n平行于眶緣并距眶緣平行于眶緣并距眶緣1cm切開雙側額部硬腦膜，兩側靠近矢切開雙側額部硬腦膜，兩側靠近矢狀竇，經大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切

16、斷狀竇，經大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮上矢狀竇和大腦鐮n可聯合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露可聯合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露冠狀切口雙額開顱額下入路雙額開顱額下入路體位雙額開顱額下入路體位冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣擴大經額人路n所謂所謂“擴大擴大”，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上，再切除，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質，使入路向下擴展，擴大部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質，使入路向下擴展，擴大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對前顱底的暴露；硬腦膜外操作空間，減少額葉

17、牽拉，顯著改善對前顱底的暴露；n適用于顱前窩硬腦膜內外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；適用于顱前窩硬腦膜內外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；n可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數病人無需重建骨可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數病人無需重建骨性前顱底性前顱底擴大經額人路骨窗擴大經額人路骨窗（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):

18、29-47）額部馬蹄形切口n體位體位n仰臥位，頭頂部抬高仰臥位，頭頂部抬高1530經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路n適應證適應證n側腦室前角、體部腫瘤側腦室前角、體部腫瘤n第三腦室腫瘤第三腦室腫瘤n操作要點操作要點n切口位于單側額部發(fā)跡內，內側至中線，外側至顳上線，后切口位于單側額部發(fā)跡內，內側至中線，外側至顳上線，后緣位于冠狀縫附近緣位于冠狀縫附近n骨窗內側最好能顯露出縱裂骨窗內側最好能顯露出縱裂n皮質切口位于額中回中后部，一般切開皮質切口位于額中回中后部，一般切開34cm；優(yōu)勢半球優(yōu)勢半球可沿額上溝進入可沿額上溝進入經胼胝體-室間孔入路n適應證適應證n側腦室前角、體部腫瘤側腦室前角、體部腫

19、瘤n第三腦室腫瘤第三腦室腫瘤n操作要點操作要點n額頂部過中線馬蹄形切口，切口額頂部過中線馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前在冠狀縫前n鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁兩側分別鉆孔兩側分別鉆孔n剪開硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一剪開硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮充分顯露縱裂和大腦鐮經胼胝體-室間孔入路n操作要點操作要點n選擇無引流靜脈處的縱裂進入，切開胼胝體約選擇無引流靜脈處的縱裂進入，切開胼胝體約2cm，切開時切開時保證沿中線進行，并注意勿損傷胼周動脈保證沿中線進行，并

20、注意勿損傷胼周動脈n進入右側腦室后，再由室間孔進入進入右側腦室后，再由室間孔進入n若要顯露第若要顯露第腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。以擴大室間孔。經胼胝體經胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣室間孔入路切口和骨瓣經胼胝體-穹隆間入路n適應證適應證n第三腦室內腫瘤第三腦室內腫瘤n突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤n突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤n操作要點操作要點n仰臥位，頭頂部抬高仰臥位，頭頂部抬高1530n額部發(fā)跡內馬蹄形切口，內側在中線，后方在冠狀縫后額部發(fā)跡內馬蹄形切口，內側在中線，后方在冠

21、狀縫后1cm，外側至顳上線；骨瓣后界達冠狀縫外側至顳上線；骨瓣后界達冠狀縫經胼胝體-穹隆間入路n操作要點操作要點n骨窗內側盡量顯露出矢狀竇骨窗內側盡量顯露出矢狀竇n硬膜以矢狀竇為基底弧形切開硬膜以矢狀竇為基底弧形切開n以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在般在 2cm之內之內n嚴格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見到穹隆，嚴格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開穹隆間，即進入三腦室

22、在室間孔上方縱行鈍性切開穹隆間，即進入三腦室n注意保護胼周動脈，兩側大腦內靜脈注意保護胼周動脈，兩側大腦內靜脈經胼胝體經胼胝體-穹隆穹隆間入路示意圖間入路示意圖經胼胝體經胼胝體-穹隆間穹隆間入路切口及骨瓣入路切口及骨瓣額 顳 切 口翼點入路 翼點入路通過解剖外側裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通翼點入路通過解剖外側裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術通道往鞍區(qū)的手術通道n適應證適應證n鞍區(qū)腫瘤鞍區(qū)腫瘤n頸內動脈及分支動脈瘤，基底動脈分叉及其上部分支動脈瘤頸內動脈及分支動脈瘤，基底動脈分叉及其上部分支動脈瘤n前、中顱窩底腫瘤前、中顱窩底腫瘤額、顳葉腦實質病變額、顳葉腦實質病變翼點入路n

23、達到的解剖區(qū)域達到的解剖區(qū)域n同側和對側的前顱窩；同側和對側的前顱窩；n同側的眶區(qū)；同側的眶區(qū)；n鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；n同側的中顱窩和顳區(qū)；同側的中顱窩和顳區(qū)；n整個整個Willis環(huán)環(huán)n體位體位n仰臥位，頭后仰仰臥位，頭后仰20，面部向對側旋轉，面部向對側旋轉30 60，最好用，最好用頭頭架固定；若無頭架，同側肩部需墊高架固定；若無頭架，同側肩部需墊高翼點入路n體位體位n頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點n身體上半身抬高身體上半身抬高n面部向對側轉動角度越大，越利于前顱窩的暴露面部向對側轉動角度越大，越利于

24、前顱窩的暴露n頭部后仰可使額顳葉離開顱底，有利于顱底的顯露頭部后仰可使額顳葉離開顱底，有利于顱底的顯露n切口切口n發(fā)跡內弧形切口，始于耳屏前方發(fā)跡內弧形切口，始于耳屏前方1cm的顴弓上緣，向上達顳上的顴弓上緣，向上達顳上線附近，再弧形轉向前內方，止于矢狀線外側線附近，再弧形轉向前內方，止于矢狀線外側2-3cm的發(fā)跡前的發(fā)跡前緣，切口兩端連線滿足眶外側緣的顯露緣，切口兩端連線滿足眶外側緣的顯露翼點入路n切口切口n切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經主干（位于顴切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經主干（位于顴弓下方弓下方1cm），），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經額支且盡量靠近耳屏，

25、以避免損傷面神經額支n可根據實際情況掌握切口結束的位置：眼外眥上的額部發(fā)際、可根據實際情況掌握切口結束的位置：眼外眥上的額部發(fā)際、眼內眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。眼內眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。翼點入路n操作要點操作要點n皮瓣沿帽狀腱膜翻開，至顳部脂肪墊時深入其下分離，以保護皮瓣沿帽狀腱膜翻開，至顳部脂肪墊時深入其下分離，以保護面神經額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術刀面神經額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術刀向前分離）向前分離）n顳肌分離時遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳顳肌分離時遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳肌筋膜的完整（可減少出血

26、）肌筋膜的完整（可減少出血）n內側前緣應盡量接近眶上緣，外側前緣暴露眶外側緣內側前緣應盡量接近眶上緣，外側前緣暴露眶外側緣翼點入路n操作要點操作要點n鉆孔鉆孔關鍵孔：顳上線前端外側緣，額顴縫上方關鍵孔：顳上線前端外側緣，額顴縫上方第二孔：額骨眶上緣第二孔：額骨眶上緣第三孔：頂骨的顳上線上第三孔：頂骨的顳上線上第四孔：顳骨鱗部第四孔：顳骨鱗部根據手術的目的和需要，鉆孔數目可變根據手術的目的和需要，鉆孔數目可變n在蝶骨嵴上常有一骨管或骨溝，其中走行有眶腦膜功脈，它是在蝶骨嵴上常有一骨管或骨溝，其中走行有眶腦膜功脈，它是腦膜中動脈伸向前顱底的重要分支，有時出血洶涌，手術時應腦膜中動脈伸向前顱底的重要

27、分支，有時出血洶涌，手術時應可靠電灼后切斷。可靠電灼后切斷。翼點入路n操作要點操作要點n切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂n硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開，向骨孔方向附加放射狀切口硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開，向骨孔方向附加放射狀切口改良或擴大翼點入路 隨著翼點入路手術經驗的積累及額顳部解剖研隨著翼點入路手術經驗的積累及額顳部解剖研究的深入，根據病變部位的不同，逐漸出現了一些究的深入，根據病變部位的不同，逐漸出現了一些與與Yasargi

28、l的標準翼點入路不同的手術方法，它們在的標準翼點入路不同的手術方法，它們在皮膚切口的設計、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面皮膚切口的設計、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面進行了不同程度修訂，稱之為改良進行了不同程度修訂，稱之為改良（modified）或或擴大擴大（extended）的翼點入路。的翼點入路。開顱過程中的改良n額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起n于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復位時用于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復位時用n采用皮肌瓣，避免了面神經額支的損傷，但對于顳肌發(fā)達者有采用皮肌瓣，避免了面神經額支的損傷，但對于顳肌發(fā)達者有時可能影響蝶骨嵴的顯露時可能

29、影響蝶骨嵴的顯露n將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起n骨孔中的第骨孔中的第l、2孔必須接近前顱底。第孔必須接近前顱底。第3、4孔可根據不同手術孔可根據不同手術的需要而改變，如須對額頂葉做較多的顯露，則第的需要而改變，如須對額頂葉做較多的顯露，則第3孔向頂后孔向頂后移位；如須多顯露顳葉，則第移位；如須多顯露顳葉，則第4孔向耳上后方移位；若須顯露孔向耳上后方移位；若須顯露縱裂，則第縱裂，則第3孔移至中線上。孔移至中線上。 經翼點-顳前入路n適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對間隙適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對間隙3、腳間池和中腦周、腳間池和中腦周圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標準翼點

30、入路；圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標準翼點入路；n切口向耳后顳區(qū)方向延伸；切口向耳后顳區(qū)方向延伸；n骨孔中第骨孔中第3孔略后移、第孔略后移、第4孔更靠近后外側；孔更靠近后外側；n蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；n電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳葉，顯露間隙葉，顯露間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)。、腳間池和中腦周圍區(qū)。經翼點-胼胝體聯合入路n適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內起源向鞍區(qū)發(fā)展

31、的腫瘤，手術可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。繼進行。n翼點翼點-矢狀竇旁聯合開顱分成了兩個部分，對鞍區(qū)腫瘤突入第矢狀竇旁聯合開顱分成了兩個部分，對鞍區(qū)腫瘤突入第三腦室者，首先進行翼點入路開顱，如發(fā)現第三腦室內腫瘤難三腦室者，首先進行翼點入路開顱，如發(fā)現第三腦室內腫瘤難以經終板全切除，即在矢狀竇旁取一個三角形皮瓣（與原皮瓣以經終板全切除，即在矢狀竇旁取一個三角形皮瓣（與原皮瓣相連），經胼胝體切除第三腦室內腫瘤。相連），經胼胝體切除第三腦室內腫瘤?？麸E入路 眶顴入路是在翼點入路的基礎上進一步切除眶頂、眶顴入路是在翼點入路的基礎上進一步切除眶

32、頂、眶外側壁、額骨顴突及顴弓，將翼點入路向顱底方向進眶外側壁、額骨顴突及顴弓，將翼點入路向顱底方向進一步擴大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦一步擴大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點人路相比，它具有腦牽拉損的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術野寬闊、手術距離短和操作方便以及便于清傷輕微、術野寬闊、手術距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質等優(yōu)點。除顱底病變骨質等優(yōu)點。（引自Zabramski JM, Kiri T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic cranioto

33、my. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）（引自Zabramski JM, Kiri T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）顴弓翼點人路n在翼點入路的基礎上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁在翼點入路的基礎上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長的腫瘤；中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長的腫瘤

34、；n皮膚切口起自顴弓下方皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內；水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內；n經顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經骨膜下游離顴弓；經顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經骨膜下游離顴弓；n用線鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；用線鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；n額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質，使骨窗達中顱底；額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質，使骨窗達中顱底；n經側裂或經顳下人路切除腫瘤。經側裂或經顳下人路切除腫瘤。額 顳 頂 切 口 外傷大骨瓣開顱n適應證適應證n廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內血腫；廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內血

35、腫；n一側彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；一側彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；n操作要點操作要點n仰臥位，仰臥位，面部向對側旋轉面部向對側旋轉30，同側肩部墊高同側肩部墊高n切口開始于顴弓上耳屏前切口開始于顴弓上耳屏前1cm ，于耳廓上方向后上方延伸至頂，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際外傷大骨瓣開顱n操作要點操作要點n骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇狀竇2 3cmn手術完畢后應嚴密縫合或減張縫合硬腦膜手術完畢后應嚴密縫合或減張縫合硬腦膜顳 頂 枕 切 口顳

36、枕開顱顳下入路n適應證適應證n巖斜區(qū)腫瘤巖斜區(qū)腫瘤n小腦幕切跡腫瘤小腦幕切跡腫瘤n顳葉病變顳葉病變n小腦半球上份前內側腫瘤小腦半球上份前內側腫瘤n操作要點操作要點n側臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點，圍繞耳廓，后側臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點，圍繞耳廓，后端至橫竇中外端至橫竇中外1/3交界處交界處顳枕開顱顳下入路n操作要點操作要點n顳肌切開后與皮瓣一同翻開顳肌切開后與皮瓣一同翻開n除常規(guī)鉆除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔n骨窗下緣應達中顱窩底骨窗下緣應達中顱窩底n小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經損傷小腦幕切開平行于巖上竇

37、，幕緣切開避免滑車神經損傷（引自Ammerman JM, Lonser RR, Oldfield EH. Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal lesions of the anteromedial region of the superior cerebellum. J Neurosurg. 2005 Nov;103(5):783-8）頂枕開顱三角區(qū)入路n適應證適應證n側腦室三角區(qū)腫瘤側腦室三角區(qū)腫瘤n丘腦膠質瘤丘腦膠質瘤n三腦室后部腫瘤三腦室后部腫瘤n操作要點操作要點n側俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳

38、后橫竇中外側俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外2/3處上方，向上達處上方，向上達頂結節(jié)，皮瓣翻向枕部頂結節(jié)，皮瓣翻向枕部頂枕開顱三角區(qū)入路n操作要點操作要點n左側者切口可偏后以免影響語言中樞；右側者切口可適當偏前左側者切口可偏后以免影響語言中樞；右側者切口可適當偏前以利于三角區(qū)顯露以利于三角區(qū)顯露n帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣n顱骨鉆孔顱骨鉆孔4個，游離骨瓣個，游離骨瓣n由腦溝分離皮層到三角區(qū)由腦溝分離皮層到三角區(qū)枕部經小腦幕入路(Poppen入路)n適應證適應證n松果體區(qū)腫瘤松果體區(qū)腫瘤n小腦幕切跡腫瘤小腦幕切跡腫瘤n中腦背側膠質瘤中腦背側膠質瘤n小腦上蚓部或小腦半

39、球鄰近小腦幕的腫瘤小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤n體位體位n側俯臥位，頭架固定；同側臥位同側開顱，一般為右側臥位，側俯臥位，頭架固定；同側臥位同側開顱，一般為右側臥位，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護腦組織，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護腦組織，增加顯露。（有人左側臥位右側開顱）增加顯露。（有人左側臥位右側開顱）枕部經小腦幕入路(Poppen入路)n操作要點操作要點n頂枕馬蹄形切口，內側在中線，外側至橫竇中外頂枕馬蹄形切口，內側在中線，外側至橫竇中外1/3交界交界處，下處，下方至橫竇水平，上方達頂結節(jié)方至橫竇水平，上方達頂結節(jié)n骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之

40、間的夾角骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角n腦壓板牽拉枕葉底面和內側面交界處腦壓板牽拉枕葉底面和內側面交界處n靠近并平行于直竇（距離約靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕切開小腦幕n保護好大腦大靜脈等深部靜脈保護好大腦大靜脈等深部靜脈乙狀竇前入路n適應證適應證n上中斜坡腫瘤上中斜坡腫瘤n腦干前方腫瘤腦干前方腫瘤n操作要點操作要點n仰臥位，患側肩部墊高，頭向健側旋轉仰臥位，患側肩部墊高，頭向健側旋轉4060度，頭頂下垂，度，頭頂下垂，使乳突位于術野最高點，頭架固定。使乳突位于術野最高點，頭架固定。n切口起自耳前切口起自耳前1cm顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達乳突后顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達乳突

41、后1cm乙狀竇前入路n操作要點操作要點n將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；骨和乳突；n做幕上下過橫竇聯合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；做幕上下過橫竇聯合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；n橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；或者先做顳橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；或者先做顳枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質并顯露靜脈竇枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質并顯露靜脈竇幕 下 切 口枕下后正中入路n適應證適應證n小腦半球或蚓部病變小腦半球或蚓部病變n第四腦室病變第四腦室病變n顱頸交界區(qū)病變（畸形

42、）顱頸交界區(qū)病變（畸形）n椎動脈或小腦后下動脈瘤椎動脈或小腦后下動脈瘤n體位體位n側俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約側俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱橫指），使顱頸區(qū)增大頸區(qū)增大n頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線n手術床上半身抬高，以利于靜脈回流手術床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下后正中入路n操作要點操作要點n枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至下至C4棘突水平棘突水平（根據病人頸部長短，胖瘦調整）（根據病人頸部長短，胖瘦調整）n皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨n骨膜下分離

43、，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣和寰椎后弓和寰椎后弓n枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時用枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時用枕下后正中入路n操作要點操作要點n骨窗或游離骨瓣開顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開枕骨大孔骨窗或游離骨瓣開顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開枕骨大孔后緣，根據需要打開寰椎后弓，每側不超過后緣，根據需要打開寰椎后弓，每側不超過1.5cmn骨瓣開顱時，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線旁各骨瓣開顱時，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線旁各3.5cm，橫竇橫竇下下0.5cm；下方兩骨孔在枕大孔外上下方兩骨孔在枕大孔外上1cm。先將下方兩孔咬

44、向枕先將下方兩孔咬向枕大孔，再用銑刀或線鋸沿其他骨孔鋸開，注意導板通過中線時大孔，再用銑刀或線鋸沿其他骨孔鋸開，注意導板通過中線時會有枕內嵴的阻礙，強行通過可能會穿破硬膜損傷腦組織會有枕內嵴的阻礙，強行通過可能會穿破硬膜損傷腦組織n“Y”形形剪開硬膜，注意枕竇剪開硬膜，注意枕竇枕下乙狀竇后入路n適應證適應證nCPA區(qū)區(qū)病變（聽神經瘤、腦膜瘤等）病變（聽神經瘤、腦膜瘤等）n巖骨背面或小腦幕腦膜瘤巖骨背面或小腦幕腦膜瘤n三叉神經痛、面肌痙攣等微血管減壓術三叉神經痛、面肌痙攣等微血管減壓術n體位體位n一般側俯臥位，頭架固定一般側俯臥位，頭架固定n頭下垂，并向對側旋轉，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光

45、頭下垂，并向對側旋轉，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進入線垂直進入CPA區(qū)區(qū)n手術床上半身抬高，以利于靜脈回流手術床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下乙狀竇后入路n切口切口n直切口：起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后直切口：起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后1cm發(fā)發(fā)際內垂直向際內垂直向下至乳突尖后方下至乳突尖后方n“S”切口：切口：n倒勾形切口：起自上項線中內倒勾形切口：起自上項線中內1/3交界，向外上達耳廓上緣后方交界，向外上達耳廓上緣后方1cm左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達下頜角水平左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達下頜角水平n橫切口：橫切口：枕下乙狀竇后入路n操作要點操作要點n皮膚肌肉逐層切開

46、，骨膜下分離皮膚肌肉逐層切開，骨膜下分離n骨窗或游離骨瓣開顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內側緣，主要骨窗或游離骨瓣開顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內側緣，主要是橫竇和乙狀竇之間的夾角是橫竇和乙狀竇之間的夾角n乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術后腦脊液漏乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術后腦脊液漏n避免損傷枕骨大孔外側緣與寰椎后弓之間的椎動脈避免損傷枕骨大孔外側緣與寰椎后弓之間的椎動脈n可根據需要打開或不打開枕骨大孔可根據需要打開或不打開枕骨大孔n以竇為基底以竇為基底“Y”形形剪開硬膜剪開硬膜n放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢枕下正中勾形(拐杖形)切口入路

47、n適應證適應證n小腦半球病變小腦半球病變nCPA區(qū)巨大腫瘤區(qū)巨大腫瘤n顱頸交界區(qū)病變（畸形）顱頸交界區(qū)病變（畸形）n體位體位n側俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大側俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大n頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線n手術床上半身抬高，以利于靜脈回流手術床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下正中勾形(拐杖形)切口入路n操作要點操作要點n枕下后正中直切口，下至枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm ，然后平行于上項線向外止于乳突后緣然后平行于上項線向外止于乳突后緣n皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨皮膚切開

48、后沿項韌帶切開至顱骨n骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開枕骨大孔后緣，根據骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開枕骨大孔后緣，根據需要可同時打開寰椎后弓需要可同時打開寰椎后弓幕下小腦上入路(Krause入路)n適應證適應證n松果體區(qū)腫瘤松果體區(qū)腫瘤n操作要點操作要點n坐位或左側臥位坐位或左側臥位n枕下正中枕下正中直直切口切口n骨窗上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔骨窗上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔n向下牽拉小腦，可切斷引流到小腦幕的靜脈向下牽拉小腦，可切斷引流到小腦幕的靜脈枕下遠外側入路n適應證適應證n枕骨大孔外側或腹外側病變枕骨大孔外側或腹外側病變n頸靜脈孔區(qū)病變頸靜脈孔區(qū)病變n體位體位

49、n側俯臥位，頭架固定側俯臥位，頭架固定n頭下垂，并向對側旋轉，肩向下拉，使頸肩角加大頭下垂，并向對側旋轉，肩向下拉，使頸肩角加大n手術床上半身抬高，以利于靜脈回流手術床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下遠外側入路n切口切口n枕下馬蹄形切口：起自枕下馬蹄形切口：起自C4水平，沿中線向上達枕外粗隆，拐向水平，沿中線向上達枕外粗隆，拐向外平行于上項線至乳突內側緣向下，至乳突尖部外平行于上項線至乳突內側緣向下，至乳突尖部枕下遠外側入路n操作要點操作要點n切開皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側枕鱗和寰椎后弓切開皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側枕鱗和寰椎后弓n注意枕骨導靜脈、乳突導靜脈和椎靜脈叢注意枕骨導靜脈、乳突

50、導靜脈和椎靜脈叢n避免損傷椎動脈水平段避免損傷椎動脈水平段n枕骨形成骨瓣，咬除同側寰椎后弓，并打開枕骨大孔外側緣枕骨形成骨瓣，咬除同側寰椎后弓，并打開枕骨大孔外側緣n骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔n圍繞枕髁弧形切開硬腦膜圍繞枕髁弧形切開硬腦膜（引自Baldwin HZ, Miller CG, van Loveren HR, Keller JT, Daspit CP, Spetzler RF. The far lateral/combined supra- and infratentorial approach. A human cadaveric prosection model for routes of access to the petroclival region and ventral brain stem. J Neurosurg. 1994 Jul;81(1):60-8）枕