腦梗護(hù)理常規(guī)

1、腦梗塞護(hù)理腦梗塞護(hù)理姜文昧姜文昧 腦 梗 死（cerebral infarction，CI） 概述： 因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性 腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性 腦卒中（cerebral ischemic stroke） 占全部腦卒中的60%90%。 發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓 形成和腦栓塞。 腦血栓形成（cerebral thrombosis，CT）腦血栓形成（腦血栓形成（CTCT）：）： 是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如

2、偏癱、失語）。 病 因 最常見的是腦動脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎。少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。 頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism） 發(fā)病機(jī)制睡眠 血管壁病變失水 血壓下降 休克 血流緩慢 血栓形成腦梗死心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固異常 栓子脫落栓塞紅細(xì)胞增多癥 病理改變h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。1h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清。 天后腦組織軟化、壞死并開始液化。周后壞死組織被吞噬、清除，機(jī)化修復(fù)。 病理改變（續(xù)） 缺血半暗帶(ischemic pen

3、umbra) 中心壞死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞已經(jīng)死亡，半暗帶由于部分側(cè)支血液供應(yīng)，其損傷可逆。及時恢復(fù)血流，恢復(fù)半暗帶細(xì)胞的代謝功能是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。 臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，多見于5060歲以上的動脈 硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通常可有前驅(qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。 臨床表現(xiàn)（續(xù)）起病形式：多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在13天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)到高峰。常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。 臨床類型 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失： 癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。

4、完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。 臨床類型進(jìn)展型：腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重， 可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。臨床類型前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死 實驗室及其他檢查 血液檢查 血糖、血脂、血液流變學(xué)、 血常規(guī)檢查等。CT檢查 24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI、TCD、DSA 診斷要點 中老年病人 有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史 在安靜休息時發(fā)

5、病 發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重 結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷 治療要點 急性期治療急性期治療1.早期溶栓早期溶栓發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。 常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。 2.調(diào)整血壓調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時稍高的水平。 治療要點3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治療主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴(kuò)張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療 治療要點9.抗血小板聚集治療 10.腦保護(hù)

6、治療 11.中醫(yī)藥治療 活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)12.外科治療 13.血管內(nèi)介入治療 如頸動脈支架放置等 恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療：目的是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。 腦血栓形成的護(hù)理 護(hù)理評估 常用護(hù)理診斷/問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施及依據(jù) 護(hù)理評價 健康指導(dǎo) 護(hù)理評估1. 病史評估 起病情況：起病情況： 如起病的時間、方式、有無明顯的前 驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。 病因和危險因素：病因和危險因素： 年齡、性別，有無腦動脈硬化、高BP、 高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正 確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。 護(hù)理評估 生活方式與飲食習(xí)慣：生活方式與飲食習(xí)慣： 注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪， 有無煙酒等特殊嗜好，有無

7、家族史。 心理心理- -社會狀況：社會狀況：病人、家屬和照顧者2. 2. 身體評估身體評估 意識與精神狀態(tài)意識與精神狀態(tài) 護(hù)理評估 頭面頸部檢查：頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。 四肢軀干檢查四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。 生命體征監(jiān)測：生命體征監(jiān)測： T、P、R、BP。 肌力的評估肌力的評估0級： 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級： 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動節(jié)）2級： 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級： 肢體能抵抗重力離開床

8、面，但不能抵抗阻力。4級： 肢體能作抗阻力動作，但未達(dá)到正常。5級： 正常肌力。 護(hù)理評估（續(xù)）偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱) 護(hù)理評估3. 3. 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)頭部CT、MRI檢查 TCD檢查 常用護(hù)理診斷/問題 軀體活動障礙軀體活動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 吞咽障礙吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān) 語言溝通障礙語言溝通障礙 與語言中樞功能受損有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。 能配合進(jìn)行語言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，維持正常的營養(yǎng)供給；語言表達(dá)能力和

9、軀體活動能力逐步增強(qiáng)，吞咽功能逐步恢復(fù)正常。 能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。護(hù)理措施及依據(jù)1.1.軀體活動障礙軀體活動障礙 （1）生活護(hù)理：臥位（強(qiáng)調(diào)急性期平臥頭低位）皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、個人衛(wèi)生處置等（2）安全護(hù)理： 護(hù)欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運動場所，衣服、鞋，運動方式、運動時間、運動量等護(hù)理措施及依據(jù)（3 3）康復(fù)護(hù)理）康復(fù)護(hù)理u早期康復(fù)干預(yù)：重要性、開始時間、訓(xùn)練內(nèi)容u卒中單元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織

10、系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)有機(jī)地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。 護(hù)理措施及依據(jù)u肢體功能康復(fù)保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側(cè)臥位最重要）重視患側(cè)刺激床上運動訓(xùn)練護(hù)理措施及依據(jù)Bobath握手橋式運動關(guān)節(jié)被動運動起坐訓(xùn)練恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練）綜合康復(fù)治療（針灸、理療、按摩等）Bobath握手手指伸展與手部背屈運動床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練上下梯級訓(xùn)練手部運動訓(xùn)練磨砂板手撐板木釘板物理治療磁療慢性小腦電刺激 護(hù)理措施及依據(jù)（4 4）用藥護(hù)理：）用藥護(hù)理：溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起

11、的小栓塞。擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應(yīng)慢，同時應(yīng)監(jiān)測血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。（5 5）心理支持）心理支持 護(hù)理措施及依據(jù)2.2.吞咽障礙吞咽障礙(1)評估吞咽障礙的程度(2)飲食指導(dǎo) 鼓勵進(jìn)食，少量多餐；選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能進(jìn)食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。 護(hù)理措施及依據(jù)（3 3）防止窒息：）防止窒息： 保持進(jìn)餐環(huán)境安靜、減少進(jìn)餐時的干擾因素提供充足的進(jìn)餐時間掌握正確的進(jìn)食方法（如吃飯或飲水時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，

12、保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水護(hù)理措施及依據(jù) （4 4）留置胃管的護(hù)理：）留置胃管的護(hù)理： 1）飲食原則與內(nèi)容： 進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。 護(hù)理措施及依據(jù)2 2）鼻飼方法與注意事項：）鼻飼方法與注意事項： 洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒 鼻飼前回抽胃液，證實胃管在胃內(nèi)后灌食 每次200ml左右，每天56次，間隔23h， 適宜溫度為38左右 抬高床頭，防止返流 鼻飼的速度應(yīng)緩慢 護(hù)理措施及依據(jù)妥善固定管保持管道通暢和外端清潔口腔護(hù)理注意觀察病人反應(yīng)定時評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及時更換護(hù)理措施及依據(jù)3.3.語言溝通障礙語言溝通障礙溝通方法指導(dǎo)：提問簡單的問題，

13、借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運動、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等，由少到多、由易到難、由簡單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語言訓(xùn)練(肌群運動） 護(hù)理評價 1. 病人能適應(yīng)運動障礙的狀態(tài)和接受醫(yī)務(wù)人員的照顧， 能采取改變后的溝通方式有效溝通，生活需要得到滿 足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。2配合和堅持語言或肢體康復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的進(jìn)食或 鼻飼方法，吞咽功能逐步恢復(fù)，營養(yǎng)充足，語言和日 常生活活動能力逐步增強(qiáng)。3. 病人和照顧者能敘述引起外傷、壓瘡、窒息、誤吸、 肢體廢用和營養(yǎng)低下的主要原因，掌握相關(guān)的自我護(hù) 理措施，未出現(xiàn)各種并發(fā)癥。 其他護(hù)理診斷/問題1.1.焦慮焦慮/ /抑郁抑郁 與偏癱、失語或擔(dān)心醫(yī)療費用有關(guān)2.2.有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏癱所致 長期臥床有關(guān)健康教育健康教育1、環(huán)境、環(huán)境 2、飲食指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)3、日?；顒?、日常活動4、心理指導(dǎo)、心理指導(dǎo) 5、醫(yī)療護(hù)理措施的配合、醫(yī)療護(hù)理措施的配合1、環(huán)境 創(chuàng)造一個安靜整潔、空氣清新的環(huán)境，保證患者的身心能得到充分的修養(yǎng)。 2、飲食指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、低脂、高蛋白、高維生素、低脂、高蛋白、高維生素飲食。飲食。、戒煙酒。、戒煙酒。3、日常活動、日常活動、勞逸結(jié)合，避免過度勞累。、勞逸結(jié)合，避免過度