頭部實(shí)驗(yàn)操作

1、Jane, 2013Copyright Depart. Anatomy, School of Medicine, Lanzhou University. All right reserved by YP HOU and YF SONG 頭頭 部部（The Head)The Head)操作操作實(shí)踐操作內(nèi)容January, 2007Copyright Depart. Anatomy, School of Medicine, Lanzhou University. All right reserved by YP HOU and YF SONG 顱顱面部分界面部分界頭頭頸部分界頸部分界體表標(biāo)志體表標(biāo)

2、志眉弓眉弓眶上切跡眶上切跡眶下孔眶下孔頦孔頦孔翼點(diǎn)翼點(diǎn)顴弓顴弓乳突乳突枕外隆突枕外隆突顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影 主要標(biāo)志線主要標(biāo)志線 下水平線 上水平線 矢狀線 前垂直線 中垂直線 后垂直線 顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影： 大腦縱裂 中央溝 外側(cè)溝 頂枕溝 中央前回 中央后回 大腦下緣 腦膜中動(dòng)脈 上矢狀竇 竇匯 橫竇 面動(dòng)、靜脈面動(dòng)、靜脈面神經(jīng)的面神經(jīng)的5條表情肌支條表情肌支眶上眶上N、眶下神經(jīng)、頦眶下神經(jīng)、頦N 及伴行血管及伴行血管1.皮膚、淺筋膜2.面?。ū砬榧。?.血管、神經(jīng)、淋巴通過(guò)通過(guò)2條途徑條途徑與顱內(nèi)相通：與顱內(nèi)相通：內(nèi)眥V眼上V海綿竇面靜脈

3、面靜脈面靜脈面靜脈面深V【翼叢翼叢】位于面深部，翼內(nèi)、外肌之間，由上頜靜脈的屬支及其吻合支交織而成。經(jīng)卵圓孔破裂孔眼下V1.境界境界2.腮腺咬肌筋膜腮腺咬肌筋膜3.腮腺腮腺 腮腺位置腮腺位置 形態(tài)形態(tài)淺、深部淺、深部 腮腺管腮腺管4.穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu) 腮腺咬肌區(qū)腮腺咬肌區(qū)縱行：縱行：頸外動(dòng)脈、下頜后靜脈、顳淺動(dòng)、靜脈、耳顳神經(jīng)頸外動(dòng)脈、下頜后靜脈、顳淺動(dòng)、靜脈、耳顳神經(jīng)橫行：橫行：上頜動(dòng)、靜脈、面橫動(dòng)、靜脈、面神經(jīng)分支、上頜動(dòng)、靜脈、面橫動(dòng)、靜脈、面神經(jīng)分支、經(jīng)腮腺的水平斷層腮腺導(dǎo)管腮腺導(dǎo)管 開(kāi)口部位開(kāi)口部位 （1）面神經(jīng) 第一段： 第二段： 第三段：（2）下頜后靜脈 顳淺靜脈+上

4、頜靜脈 （3）耳顳神經(jīng)（4）腮腺的毗鄰上緣：外耳道、顳下頜關(guān)節(jié)前內(nèi)：咬肌、下頜支、翼內(nèi)肌外側(cè)：淺筋膜、耳大神經(jīng)、腮腺淺淋巴結(jié)后內(nèi)：乳突、胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、莖突及其肌肉、頸內(nèi)動(dòng)靜脈、末4對(duì)腦神經(jīng)腮腺床 額頂枕區(qū)層次額頂枕區(qū)層次皮膚 淺筋膜帽狀腱膜和額、枕肌腱膜下疏松組織（危險(xiǎn)區(qū)）（危險(xiǎn)區(qū)）顱骨外膜頭皮頭皮（一）顱頂1.額頂枕區(qū)（1）皮膚 （2）淺筋膜 （3）帽狀腱膜 （4）腱膜下間隙 （5）顱骨膜頭皮滑車(chē)上神經(jīng)、血管眶上神經(jīng)、血管耳顳神經(jīng)、顳淺動(dòng)靜脈耳大神經(jīng)、耳后動(dòng)靜脈枕大神經(jīng)、枕動(dòng)靜脈（一）額頂枕區(qū)（一）額頂枕區(qū)層次層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為： 皮膚 淺筋膜 帽狀

5、腱膜及顱頂肌(枕額肌) 腱膜下疏松結(jié)締組織 顱骨外膜（一）額頂枕區(qū)（一）額頂枕區(qū)1. 皮膚皮膚skin：厚而致密 特點(diǎn) 含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位； 具有豐富的血管，外傷時(shí)出血多，但傷口愈合較快。 發(fā)根斜行穿過(guò)真皮到達(dá)淺筋膜，附于毛囊，手術(shù)切口應(yīng)與毛發(fā)的方向一致，以減少對(duì)毛囊的破壞。 皮厚、腺多、血運(yùn)豐富皮厚、腺多、血運(yùn)豐富（一）額頂枕區(qū)一）額頂枕區(qū)2. 淺筋膜淺筋膜superficial fascia： 由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行。感染時(shí)滲出物不易

6、擴(kuò)散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。另外，小格內(nèi)的血管壁被周?chē)Y(jié)締組織緊密固定，當(dāng)血管損傷時(shí)不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴(kuò)散，腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應(yīng)呈環(huán)狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方臨床要點(diǎn)臨床要點(diǎn) 皮下血腫體積小、張力高，疼痛顯著，捫診時(shí)中心稍軟，周邊隆起較硬，往往誤認(rèn)為凹陷性骨折。第第2層層 AV分布特點(diǎn)分布特點(diǎn) AV伴行伴行靜脈靜脈 吻合成網(wǎng)，吻合成網(wǎng)，與顱內(nèi)交通。與顱內(nèi)交通。 神經(jīng)分布重疊。神經(jīng)分布重疊。滑車(chē)上AV眶上AV枕AV和枕大顳淺AV和耳顳耳后AV和枕?。ㄒ唬╊~頂枕區(qū)（一）額頂枕區(qū)3. 帽狀腱膜帽狀腱膜epic

7、ranial aponeurosis厚而堅(jiān)韌前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕外隆凸，在兩側(cè)作為耳上肌和耳前肌的起點(diǎn)，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊?。額腹額腹前方止于額部皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與帽狀腱膜相連，收縮時(shí)額部產(chǎn)生橫紋。枕腹枕腹起自上項(xiàng)線的外側(cè)部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時(shí)牽引頭皮向后。（一）額頂枕區(qū)（一）額頂枕區(qū)3. 帽狀腱膜帽狀腱膜epicranial aponeurosis 帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱(chēng)為頭皮。頭皮外傷時(shí)，如未傷及帽狀腱膜，則傷口

8、裂開(kāi)不明顯;如帽狀腱膜同時(shí)受傷，由于枕額肌的收縮牽拉則傷口裂開(kāi)，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時(shí)一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。 堅(jiān)韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱(chēng)頭皮（一）額頂枕區(qū)（一）額頂枕區(qū)4. 腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙下隙 ） subaproneurotic space：位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。前至眶上緣，后達(dá)上項(xiàng)線，兩側(cè)到達(dá)顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動(dòng)性大，開(kāi)顱時(shí)可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導(dǎo)靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若

9、發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴(kuò)散，故臨床認(rèn)為此層為是顱頂部的“危險(xiǎn)區(qū)”（dangerous area）。（一）額頂枕區(qū)（一）額頂枕區(qū)4. 腱膜下疏松結(jié)締組織腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙（腱膜下隙 ） subaproneurotic space：臨床要點(diǎn)臨床要點(diǎn) 腱膜下隙出血時(shí)，可迅速蔓及整個(gè)顱頂，形成較大的血腫，血腫張力低，波動(dòng)明顯，疼痛較輕，有貧血外貌，在鼻根及上瞼皮下可出現(xiàn)痕斑。 出血化膿，漫及全頂，有導(dǎo)血管，顱內(nèi)外交通（一）額頂枕區(qū)（一）額頂枕區(qū)5. 顱骨外膜顱骨外膜pericranium：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，借少量結(jié)締組織與顱骨表面相連，二者易于剝離。但骨膜與顱縫緊密愈

10、著，并深入縫間，成為骨縫膜，與顱內(nèi)的硬腦膜外層融合。嚴(yán)重的頭皮撕脫傷：可將頭皮連同部分骨膜一并撕脫。顱骨外膜對(duì)顱骨的營(yíng)養(yǎng)作用較少。剝離后不影響顱骨的生長(zhǎng)。薄而致密，易于剝離，如有血腫，與骨一致 臨床要點(diǎn)臨床要點(diǎn)骨膜下血腫常局限于一塊顱骨的范圍內(nèi)，這一特征易于與腱膜下血腫相鑒別。（二）顳區(qū)1.皮膚2.淺筋膜3.顳筋膜4.顳肌5.顱骨膜（二）顳區(qū)的層次（二）顳區(qū)的層次境界境界： 位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于上顳線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達(dá)乳突基部和外耳門(mén)。層次層次：1. 皮膚2. 淺筋膜3. 顳筋膜4. 顳肌5. 顱骨外膜（二）顳區(qū)的層次（二）顳區(qū)的層次1. 皮膚皮膚skin：顳

11、區(qū)前部的皮膚較薄，移動(dòng)性較大，手術(shù)時(shí)縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。后部皮膚較厚，含脂肪較多。2. 淺筋膜淺筋膜superficial fascia：所含脂肪組織較少。耳郭前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳郭后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進(jìn)行開(kāi)顱術(shù)時(shí)，皮瓣的基部應(yīng)在下方，即包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺(jué)。（二）顳區(qū)的層次（二）顳區(qū)的層次3. 顳筋膜顳筋膜 temporal fascia： (1) 顳淺筋膜顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。 （二）顳區(qū)的

12、層次（二）顳區(qū)的層次3. 顳筋膜顳筋膜 temporal fascia： (2) 顳深筋膜顳深筋膜：起自上顳線，向下在接近顴弓處分為淺、深兩層，分別附著于顴弓的內(nèi)、外側(cè)面。兩層之間的間隙稱(chēng)顳筋膜間隙，內(nèi)有脂肪組織，顳中動(dòng)脈(發(fā)自上頜動(dòng)脈)及顳中靜脈由此經(jīng)過(guò)。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時(shí)手指可摸到堅(jiān)硬的筋膜邊緣，可能被誤認(rèn)為是顱骨的損傷。 （二）顳區(qū)的層次（二）顳區(qū)的層次4. 顳肌顳肌temporal muscle： 呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。 經(jīng)顳區(qū)開(kāi)顱術(shù)切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護(hù)腦膜和

13、腦組織的作用，故開(kāi)閉合性硬膜外血腫清除術(shù)及顳肌下減壓術(shù)常采用顳區(qū)入路。（二）顳區(qū)的層次（二）顳區(qū)的層次4. 顳肌顳肌temporal muscle： 顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動(dòng)脈來(lái)自上頜動(dòng)脈，顳深神經(jīng)來(lái)自下頜神經(jīng)，支配顳肌。（二）顳區(qū)的層次（二）顳區(qū)的層次5. 骨膜骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱(chēng)顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時(shí)，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組

14、織中。（三 ）面?zhèn)壬顓^(qū)（四）面部的間隙 1.咬肌間隙 2.翼下頜間隙 3.舌下間隙.三、顱底1.顱前窩2.顱中窩3.顱后窩海綿竇 顱腦損傷的分類(lèi) 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。 三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。稱(chēng)為多處傷。頭皮損傷頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫骨膜下血腫 頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類(lèi)型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周?chē)?，無(wú)波動(dòng)

15、感 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波 動(dòng)感，常伴有顱骨骨折 二、頭皮裂傷 (scalp laceration) 多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為： 單純頭皮裂傷 復(fù)雜頭皮裂傷 頭皮撕裂傷 三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion） 頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。顱骨骨折的分類(lèi) 按部位分：為顱蓋骨折(fracture of skull vault )與顱底骨折(fracture of skull base)； 按形態(tài)分：線型骨

16、折(linear fracture )與凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折與外界是否相通分：為開(kāi)放性骨折(open fracture )與閉合性骨折(closed fracture)。顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 腦脊液漏腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血遲發(fā)性的局部瘀血 相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的顱底骨折的臨床表現(xiàn) 顱前窩骨折(fracture of anterior fossa) 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性

17、顱內(nèi)積氣； 球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎?損傷嗅、視神經(jīng) 。顱中窩骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽(tīng)神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見(jiàn)； 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。 顱后窩骨折(fracture of posterior fossa) 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱(chēng)Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。