2018ESC圖解第四版心肌梗死通用定義

1、2018ESC圖解第四版心肌梗死通用定義：心肌損傷+缺血證據(jù)才診斷心梗與第三版相比，第四版心肌梗死通用定義內(nèi)容明顯更為充實，畢竟頁數(shù)從原先的17頁幾乎增加了一倍達到了33頁。但是從定義本身來講，新一版的心肌梗死通用定義并沒有有太大的改動，可以算是“沒有顯著性差異”。反過來講，這也是一件好事，定義的穩(wěn)定也反映了目前對心梗的認識是相對全面和準確的。新一版心肌梗死通用定義依然延續(xù)了上一版的“1+1”診斷策略，仍然將肌鈣蛋白(cTn)的動態(tài)變化，且至少有一次超過99%參考上限作為急性心梗(1型和2型)診斷中那不可缺少的“1”，并將這種cTn的變化明確作為一個新的概念提出，即急性心肌損傷(acutemy

2、ocardialinjury)。ESC2018上，第四版心肌梗死通用定義發(fā)布。2018年心肌梗死通用定義較2014年版共識提出了5個新概念，更新了14個概念，增加了6個臨床相關(guān)內(nèi)容。區(qū)分心肌梗死與心肌損傷：是否存在缺血是關(guān)鍵心肌損傷：當心肌肌鈣蛋白(cTn)升高，超過了正常值，就是心肌損傷。慢性和急性心肌損傷：如果肌鈣蛋白值存在升高和或下降過程，是急性心肌損傷。如果肌鈣蛋白持續(xù)升高，就是慢性心肌損傷。圖1急性心肌損傷（實線）和慢性心肌損傷（虛線）在那些就診較早的急性心梗患者，只要癥狀和心電圖典型，并不一定需要等到cTn升高才能確診急性心梗，才能按照心梗進行血運重建，所以在急診有時并不需要死扣診

3、斷標準。其次，對于那些就診較晚的心梗患者，初次cTn已經(jīng)超過99%參考上限了，可是連續(xù)的2次cTn檢查結(jié)果有可能剛好落在曲線的左側(cè)和右側(cè)相對稱的點，此時兩次cTn可以并沒有動態(tài)改變，但是不能因此而排除心梗的診斷，此時需綜合其他臨床情況，適當延長檢測時間。還有對于那些就診更晚的患者，初次cTn就已經(jīng)處于曲線下降支，然而曲線下降支較為平緩，此時連續(xù)兩次檢測的cTn有可能變化不明顯，達不到20%，但是依然不能據(jù)此而排除診斷。所以，心梗定義可能最適合的就是處于曲線上升支這一較窄時間窗的心梗患者，但是我們在處理其他時間窗的心?；颊撸藭r有可能cTn小于99%參考上限或無動態(tài)變化，此時仍不可以排除急性心梗

4、，應(yīng)綜合患者情況，作出合理的診療方案。心肌梗死：急性心肌損傷且存在心肌缺血的臨床證據(jù)，心肌缺血證據(jù)包括：1心肌缺血癥狀；2 新發(fā)缺血性心電圖改變；3 出現(xiàn)病理性Q波；4 新發(fā)存活心肌丟失或局部室壁運動異常的影像學證據(jù)與缺血性病因；5 通過血管造影或尸檢確定冠狀動脈血栓。尸檢證明梗塞心肌動脈中存在急性動脈粥樣硬化血栓，符合I型MI標準。若有與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)的心肌氧供需不平衡的證據(jù)，符合II型MI標準。心臟病死亡患者，在cTn之前值變?yōu)榭捎没虍惓Ｇ坝邪Y狀提示心肌缺血或假定發(fā)生缺血性心電圖改變，符合III型MI標準。冠狀動脈手術(shù)相關(guān)MI分類（IV，V型MI）IVa型MI：經(jīng)皮冠狀動脈介

5、入治療（PCI）相關(guān)。V型MI：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)MII。對于參考值上限（URL）99百分位基線值正?；颊?，手術(shù)后48小時cTn值升高5倍定義為IVa型MI，10倍定義為V型MI。對于術(shù)前cTn值升高或降低（變化三20%）,必須符合以下a5或10倍增加并且表現(xiàn)出從基線值20的變化。此外，出現(xiàn)至少一項下列癥狀：發(fā)生缺血性心電圖改變（該標準僅與IVa型MI有關(guān)）；病理性Q波；影像示新的存活心肌丟失，并且與缺血性病因一致；血管造影結(jié)果與手術(shù)限流并發(fā)癥一致，如冠狀動脈夾層，心外膜動脈閉塞，側(cè)支血管閉塞，側(cè)支血流損壞或遠端栓塞。如果cTn值升高但低于PCI和CABG預定閾值，出現(xiàn)孤立性病

6、理性Q波發(fā)展符合IVa型MI或V型MI標準，可進行血運重建術(shù)。其他類型的IV型M如IVb型MI支架血栓和IVc型MI再狹窄,兩者均符合I型MI標準。如果與支架相關(guān)，驗尸證明符合IVa型或IVb型MI標準。早期，隱性/無癥狀MI分類：以下癥狀符合早期，隱性/無癥狀MI分類無非缺血性原因出現(xiàn)Q波異常，有/無MI癥狀。影像示存活心肌丟失，與缺血性病因一致。早期MI病理解剖證據(jù)。心肌損傷的類型除心肌梗死之外，還有很多疾病狀態(tài)可引起心肌損傷，比如貧血、心力衰竭、腎臟疾病等，見下圖。myQ匸也”&3$Injury*呪n供MiaJncreasedtTn-r-ardialinjury3Anaemia.R/pO

7、t&aSKIIl/ClintcsEevidenceQlacdi&常丫機占州測vertTitularshqctIfliurv-tchjrrhvttfniaKidneyIrhfarctloft1Heartfailure心肌梗死的類型：詳述2型心梗1 型心肌梗死：斑塊破裂或斑塊侵蝕引起的急性動脈粥樣硬化血栓形成，為1型心肌梗死標準。2 型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)。動脈粥樣硬化性狹窄導致的心肌供氧和需求失衡、冠狀動脈痙攣或微血管功能異常、非動脈粥樣硬化型冠狀動脈夾層都屬于2型心肌梗死。MyocardialInfarctionType2Atherosclerosi

8、EandOKvcjensupply/d&mandimbdlaniceVaEospasmorwsn叭mlcroivaculfirafunclionNfln9athfrraselerfltlecoronarydis5.ectioinOxyci-e-riugply/d?niadimbalancealcm&2型心肌梗死的具體原因可見下圖。3 型心肌梗死標準：有心肌缺血癥狀，且有新出現(xiàn)的心電圖缺血性改變或室顫但尚未得到cTn檢測結(jié)果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。4型心肌梗死：4a型為PCI術(shù)后再梗死，要求cTn值升高5倍；4b型由支架內(nèi)血栓導致；4c型為再狹窄所致；5型心肌梗死：為冠狀動脈手術(shù)相關(guān)心肌

9、梗死，要求cTn值升高10倍。區(qū)別心肌梗死和心肌損傷發(fā)現(xiàn)心肌損傷，有缺血證據(jù)者，為心肌梗死。明確有動脈粥樣硬化血栓形成的，為1型心梗，否則為2型心梗，比如嚴重高血壓，持續(xù)性室性心動過速。沒有缺血證據(jù)，但存在肌鈣蛋白升降變化的，為急性心肌損傷。沒有肌鈣蛋白升降變化的，為慢性心肌損傷。5個新概念（1）區(qū)分心肌梗死和心肌損傷；（2）強調(diào)心臟和非心臟手術(shù)后的心肌損傷與心肌梗死不同；（3）對于室性心動過速、安裝起搏器和心率相關(guān)的傳導紊亂患者，在評估患者復極異常時，需要評估考慮電重構(gòu)（心臟記憶）；（4）提出應(yīng)用心血管磁共（CMRI）明確心臟損傷的病因；（5）對擬診心肌梗死的患者，應(yīng)用CT冠狀動脈成像（CC

10、TA）評估。Newconcepts* Differentiationofmyocardialinfarctionfrommyocardialinjury：newFigure2. Highlightingp&ri-proceduratmyocardialinjuryaftercardiacandnon-cardiacproceduresasdiscretefrommyocardialinfxLion* Considerationofelectricalremodelling（cardiacmemory）inassessingrepolarizationabnormalitieswithtachy

11、antiytlirriia.pacing,andrelatedconductiondrsturbances. UseofcardiovascuiarmagneticreaonarceiodefineaetFOloyofmyocardialinjury.Useofcomputedtomogrsphiccoronaryangiographiyinsuspects：丹專圜嬤鬪上infarctron.14個更新的概念（1）1型心肌梗死：強調(diào)斑塊破裂與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成之間的因果關(guān)系（2）2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，與急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)（3）2型心肌梗死：有和無冠狀動脈疾病的關(guān)聯(lián)

12、，區(qū)分心肌損傷與2型心肌梗死（4）3型心肌梗死：強調(diào)3型心肌梗死與心源性猝死不同；（5）4型和5型心肌梗死：區(qū)分手術(shù)相關(guān)心肌損傷與手術(shù)相關(guān)心肌梗死；（6）強調(diào)心肌肌鈣蛋白的分析問題：（7）強調(diào)高敏心肌肌鈣蛋白測定的益處；（8）關(guān)于心肌損傷和心肌梗死快速診斷和鑒別診斷的問題；（9）應(yīng)用心臟肌鈣蛋白的變化來檢測或排除急性心肌損傷；（10）對于特異性的復極模式，考慮使用新的非心率相關(guān)的右束支阻滯；（11）對于ST段抬高的幅度，考慮使用QRS的起始作為參照點；13）在植入起博裝置的患者應(yīng)用心電圖檢測心肌缺血14）強調(diào)CMRI在診斷心肌梗死中的價值。六個相關(guān)的臨床情況新定義還有應(yīng)激性心肌病、冠狀動脈基本正常的心肌梗死、慢性腎臟疾病、心房顫動新的定義對臨床研究的影響和隱匿或未診斷的心肌梗死6個臨床相關(guān)的問題。Newsections*Takotsubosyndrome.MINOCA(myocardialEnfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries*Chronickidne