中國膿毒性休克指南建議(2014)

1、 u膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。u嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。u膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項(xiàng)：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍 0.5 mlkg1h1至少2 h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2 250 mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2176.8 mol/L (2.0 mg/dl)；(7)膽紅素 34.2 mol/L (2 mg/dl)；(8

2、)PLT 1.5)。推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注( (經(jīng)過最初的液體沖擊后持經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸續(xù)低血壓或血乳酸 4 4 mmolmmol/L)/L)的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6 h6 h內(nèi)，下述復(fù)蘇目內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：( (1)1)中心靜脈壓中心靜脈壓8 812 mmHg12 mmHg；( (2)MAP2)MAP 65 mmHg65 mmHg；( (3)3)尿量尿量 0.5 ml0.5 ml kgkg 1 1 h h

3、 1 1；( (4)4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度 70%70%或或65%(1B65%(1B) )現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率(院內(nèi)病死率、ICU病死率或28 d病死率)，尚無證據(jù)顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠(yuǎn)期(60 d或90 d)病死率。因此推薦，對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可采用EGDT進(jìn)行液體復(fù)蘇。推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)(1D)(1D) 1研究表明，血清乳酸水平與

4、患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一 2血清乳酸水平的降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關(guān)24，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一 3血清乳酸水平是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，復(fù)蘇6 h內(nèi)乳酸清除率10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。因此推薦，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。4項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，分別以晶體液(生理鹽水、乳酸林格液)與膠體液(6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液)作為初始復(fù)蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d病死率無顯著差異。由于膠體液相對(duì)晶體液對(duì)病死率無明顯改善，且價(jià)格較貴，

5、因此推薦，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選晶體液。膿毒癥患者在液體復(fù)蘇時(shí)選用羥乙基淀粉不能改善近期和遠(yuǎn)期生存率。 Perner等40進(jìn)行了一項(xiàng)平行對(duì)照、雙盲隨機(jī)、多中心研究，納入804例嚴(yán)重膿毒癥患者，在液體復(fù)蘇時(shí)分別選用相對(duì)分子質(zhì)量130 000/0.42的6%的羥乙基淀粉和醋酸林格液，兩組間6個(gè)月病死率(53.3%比47.5%；RR1.12，95%CI0.981.29，P0.10)、1年病死率(56.0%比51.5%；RR1.09，95%CI0.961.24，P0.20)無差異。6項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液比，前者可增加膿毒癥患者的急性腎損傷發(fā)生率及腎臟替代

6、治療的需求SAFE研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)輸注4%白蛋白很安全且效果與0.9%生理鹽水無顯著差異 我們對(duì)CRISTAL研究(4%或20%白蛋白)、ALBIOS研究(20%白蛋白)、SAFE研究等5項(xiàng)RCT研究30,37,42,44,45進(jìn)行Meta分析顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇并不會(huì)增加嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d病死率。 因此，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行膠體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。然而目前的結(jié)論顯示，液體復(fù)蘇時(shí)使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價(jià)格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時(shí)認(rèn)真考慮患者病情、藥品價(jià)格及供應(yīng)情況等社會(huì)因素。研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其

7、為溶酶的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生。 一項(xiàng)前瞻性、非盲、序貫試驗(yàn)對(duì)773例干預(yù)期(限氯液體治療組，膿毒癥患者55例)和760例對(duì)照期(不限氯液體治療組，膿毒癥患者75例；P0.08)的危重患者的研究發(fā)現(xiàn)，限氯液體治療組患者平均肌酐(14.8 mol/L)升高水平低于不限氯液體治療組(22.6 mol/L；P0.03)，其腎臟損傷或衰竭的發(fā)生率明顯低于不限氯液體治療組(8.4%比14%；P0.001)，其需進(jìn)行腎臟替代治療的患者數(shù)量也明顯少于不限氯液體治療組(6.3%比10%；P0.005)，而兩組間的院內(nèi)病死率、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間及出院患者腎臟替代治療率無明顯差異48

8、。u對(duì)無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，對(duì)無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異可選用脈壓變異(PPV)(PPV)、每搏量變異、每搏量變異(SVV)(SVV)作為膿毒作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)(UG)(UG)u機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)腿試驗(yàn)(PLR)(PLR)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性(UG)(UG)u對(duì)對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)?shù)凸嘧?dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pHpH值值 7.157.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

9、時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用或減少血管活性藥物的使用(2B(2B) )u建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在氧血癥或急性出血的患者，可在HbHb70 g/L70 g/L時(shí)輸時(shí)輸注紅細(xì)胞，使注紅細(xì)胞，使HbHb維持在維持在707090 g/L(2B)90 g/L(2B)u對(duì)對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D(2D) )u當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLTPLT 10101

10、0109 9/L/L且不存在明顯且不存在明顯出血，以及當(dāng)出血，以及當(dāng)PLTPLT 202010109 9/L/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLTPLT 505010109 9/L(2D)/L(2D)u推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAPMAP達(dá)到達(dá)到65 65 mmHg(1C)mmHg(1C) 最佳MAP應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。SEPSISPAM研究還發(fā)現(xiàn)，有高血壓

11、基礎(chǔ)的膿毒性休克患者維持較高的MAP水平(8085 mmHg)需要腎臟替代治療較少。u推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)(1B) 膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高M(jìn)AP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對(duì)心率和SV的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)74。u建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)(2C) 多巴胺通過提高膿毒性休克患者的SV和心率，從而提高M(jìn)AP和CO，可能對(duì)心功

12、能低下的患者更有效83，但與去甲腎上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常(如心動(dòng)過速，室性或室上性心律失常)發(fā)生率u不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)(1A) 一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)和Meta分析在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，不論是主要療效指標(biāo)(如血清肌酐峰值、腎臟替代治療需求、尿量等)還是次要療效指標(biāo)(如患者生存率、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間、心律失常等)均無差異。因此，不推薦使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。u如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAPMAP，COCO仍低，可仍低，可考慮使用左西孟旦考慮使用左西孟旦(2C)(2C)

13、 膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和心指數(shù)增加，而心率和心肌耗氧無明顯變化。u推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)耐扑]在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特標(biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)殊的培養(yǎng)(1C)(1C)u建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B)(2B)u推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/ /膿毒性休克，膿毒性休克，應(yīng)在應(yīng)在1 h1 h

14、內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)(1C)u建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDSARDS患者使用俯臥位患者使用俯臥位通氣，尤其適用于通氣，尤其適用于PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100 mmHg10 mmol/L(180 10 mmol/L(180 mg/dl)mg/dl)的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖 10 10 mmol/L(180 mg/dl)mmol/L(180 mg/dl)，并建議采用規(guī)范化，并建議采用規(guī)范化( (程序程序化化) )血糖管理方案血糖管理方案(1A)(1A)u建議膿毒癥建議膿毒癥/ /膿毒性休克患者每膿毒性休克患者每1 12 2小時(shí)監(jiān)測(cè)一小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4 4小小時(shí)監(jiān)測(cè)一次時(shí)監(jiān)測(cè)一次(UG)(UG)u不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克(1B)(1B)u建議使用建議使用H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑(H(H2 2RA)RA)或質(zhì)子或質(zhì)子泵抑制劑泵抑制劑(PPI)(PPI)預(yù)防有出血危險(xiǎn)因素的預(yù)防有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(2B)(2B) 在