醫(yī)學培訓課件胸腔閉式引流術(shù)

1、醫(yī)學培訓課件胸腔閉式引流術(shù)內(nèi)容提要u復習胸膜腔復習胸膜腔有關(guān)知識有關(guān)知識u胸腔閉式引流的胸腔閉式引流的目的目的u胸腔閉式引流的胸腔閉式引流的原理原理u胸腔閉式引流的胸腔閉式引流的裝置裝置u胸腔閉式引流管的胸腔閉式引流管的位置安放位置安放u胸腔閉式引流的胸腔閉式引流的護理護理胸膜腔有關(guān)知識u胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙u腔內(nèi)呈負壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上、下腔靜脈的回心血量 平靜呼吸壓力平靜呼吸壓力 (-8-10cmH2O (-3-5cmH2O)深呼吸：深呼吸：-6kpa3kpa (-60 +30cmH2O胸膜腔有關(guān)知識胸膜腔有關(guān)知識氣胸的形成 正常胸腔內(nèi)沒

2、有氣體，氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。 肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物胸水的形成胸水的形成 正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(1015ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡。 胸水的形成形成 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓 +30cmH2O 35cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O 胸腔內(nèi)壓 5cmH2O 膠體滲透壓 +5cmH2O 靜水壓 +24cmH2O 29cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 2929 = 0cmH2O 胸腔閉式引流 將引流管一端放入胸腔內(nèi)，

3、而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開而恢復功能。 胸腔閉式引流的目的u排除胸膜腔內(nèi)積液、積氣u恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹u發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)征 1 外傷性血氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能2 氣胸壓迫呼吸一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50以上3 切開胸膜腔，術(shù)后引流。適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌證 絕對禁忌癥 1 結(jié)核性膿胸？ 2 肺和整個半側(cè)胸壁粘連 相對禁忌癥：肝性胸水引流的原理 當胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶水封瓶內(nèi) 當胸膜腔內(nèi)恢復負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引

4、流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔.引流的裝置 被動引流裝置 商用單向活瓣Heimlich活瓣 自制緊急單向活瓣 水封瓶裝置 單瓶 雙瓶 三瓶 主動引流裝置干式吸引裝置 平衡引流系統(tǒng)全肺切除后殘腔引流 胸腹分流惡性、頑固性胸腔積液、乳糜胸引流的裝置 胸腔閉式引流管水封瓶一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路引流管的位置安放引流氣體：鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間引流液體：腋中線和腋后線之間的第68肋易犯的錯誤：位置太低 損傷膈肌，進入腹

5、腔，傷及肝脾 低位胸腔引流在放射或超聲引導下安置。 胸腔閉式引流管的植入 胸部X線片、胸部CT或超聲檢查；查體 病變部位 取半臥位，常規(guī)碘伏、酒精消毒后，鋪無菌孔巾。 麻醉：2%的利多卡因作局部浸潤麻醉，直達胸膜，進針少許，行胸膜腔穿刺抽吸確診。 切開：在肋骨上緣作一長約12cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織胸腔閉式引流管的植入 別離： 用2把彎止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分交替鈍性別離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。胸腔閉式引流管的植入植管：立即用另一止血鉗鉗夾一根開有側(cè)孔的、內(nèi)徑較粗的膠管，經(jīng)胸壁肋間切口處順止血鉗插入胸腔內(nèi)45cm

6、，胸腔閉式引流管的植入連接：確定插入胸腔內(nèi)的深度適宜后，將引流管胸腔外局部與連接水封瓶的另一膠管連接，各接口處必須嚴密，以防漏氣?？p合固定：同時縫合切口管側(cè)的皮膚12針，并結(jié)扎固定引流管，外覆以無菌紗布，膠布固定 。 套管針穿刺置管中心靜脈導管置入優(yōu)點： 1 管徑細，置管無須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。 2 頭部圓滑柔軟，對局部刺激小。 3 不易引起感染。 4 柔軟有彈性，不易壓癟，感舒適，不引起疼痛。 5 可控制引流速度，防止復張性肺水腫。 6 創(chuàng)口貼或敷料可固定，挾帶方便，不易脫出。 7 不易引起皮下氣腫，有利于患者自我護理。缺點： 管徑細，粘稠的分泌物易阻塞導管。操作工具 中心靜脈導管穿刺包

7、包括5ml針管1只，中心靜脈穿刺針1只，導絲1根，擴張器1個，中心靜脈導管1根，橡膠手套1付 延長管1根 水封瓶1個 2%利多卡因12支 500ml生理鹽水1瓶步驟 1 定位：胸片、胸部CT或超聲；體格檢查。 2 局部消毒，鋪洞巾。 3 持5ml空針，行逐層局麻至胸膜層，根據(jù)針從胸膜腔抽出氣泡或液體所進入的深度估計穿刺深度。 4 持穿刺針穿入一定深度，可抽出氣體或液體后從針孔后端的小孔進入導絲。導絲送入胸膜腔約10cm，退出穿刺針。順導絲插入擴張器至胸膜腔抵抗感消失，退出擴張器。順導絲送入導管約10-12cm后抽去導絲，用注射器抽取積液或氣體順利，立刻關(guān)閉導管。5 導管與延長管連接，再連接水封

8、瓶。 6 翻開夾閉見有氣泡或液體從水封瓶逸出。7 局部固定。胸腔閉式引流本卷須知 1 術(shù)前充分溝通：目的、過程 2 垂直進針：沿肋骨上緣，不可斜向上方 3 局部麻醉充分 4 胸膜切開不宜過大 5 引流管末端鉗閉，接通水封瓶前方可開放 6 控制引流速度：第一次600ml，以后每次1000ml。防止負壓性肺水腫。 7 引流管浸入水下3-4cm并發(fā)癥 引流管位置不當 出血肋間動脈；上下腔靜脈及心臟 皮下氣腫 膿胸 復張性水腫 肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝 各種罕見并發(fā)癥Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動脈壓迫胸腔閉式引流的進展 在傳統(tǒng)胸腔團式引流的根底上國內(nèi)外同仁在胸腔閉式引流管材

9、、操作方法、引流部位及護理等方面做了大量的研究。中心靜脈導管優(yōu)點：管徑細，置管無須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。中心靜脈導管頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，對局部刺激小，且形成密閉系統(tǒng)，長期使用，不易引起感染。此管柔軟有彈性，不易壓癟，患者感舒適，改變體位不引起疼痛，不影響引流效果?？煽刂埔魉俣?，調(diào)節(jié)引流量，防止復張性肺水腫。用創(chuàng)口貼或敷料固定，挾帶方便，不易脫出，不引起瘙癢。皮下氣腫是胸腔閉式引流的常見并發(fā)癥，但此引流管無側(cè)孔，不易引起皮下氣腫，有利于患者自我護理。缺點：管徑細，粘稠的分泌物易阻塞導管造成引流失敗。輸液管 輸液管引流是將一次性輸液器從莫菲滴管狹窄處剪斷，保存下段，斷端插入除去瓶

10、塞的生理鹽水瓶底，用4條細膠布將輸液管呈“井字形固定于瓶口處。 除去頭皮針更換上1218號一次性注射器針頭，皮膚消毒后，垂直刺入病人患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙，見有氣泡溢出，即可用2條寬膠布橫穿插、縱穿插呈“十字形將針頭固定于胸壁上。 此法取材方便，操作簡單，療效尚好，但僅宜做應(yīng)急處理。胃管 胃管粗細、軟硬適中，組織相容性好，患者無明顯不適感，肺復張完全。有明確的刻度，可掌握有效進管深度。本錢低，取材及使用方便。一次性胃管引流通暢，接口與一次性引流瓶接頭剛好配套，防止引流管不暢。 SIMS PORTEX引流管 SIMS PORTEX引流管可用于胸腔積液引流。此管是硅膠制品，柔韌度好，病人不適感輕，

11、置管時間較普通引流管療程短，并能配合屢次胸腔注射。 硅管 硅管胸腔閉式引流操作平安、方便，創(chuàng)傷小，患者疼痛輕，防止屢次穿刺，減輕醫(yī)患負擔，而且引流徹底，可調(diào)節(jié)排放胸液的速度，不影響患者起居。 雙腔氣囊導尿管 雙腔氣囊導尿管多用于氣胸的引流。其質(zhì)地較柔軟，進入胸膜腔內(nèi)長度固定，導尿管頂端圓鈍光滑，加氣囊襯托，使肺復張后不易刺破臟層胸膜及肺臟。另氣囊導尿管有一定支撐力和彈性，不易彎折，能保持引流通暢。膀胱穿刺造瘺管 膀胱穿刺造瘺管可用于氣胸及液氣胸引流，置管方式與傳統(tǒng)方法相近。其優(yōu)點為損傷小，平安效果好液氣體排清率可高達100，管腔通暢度無阻，可控性強，引流徹底，插管深淺度易掌握。螺旋式胸腔引流管

12、 螺旋式胸腔引流管解決了引流不徹底、易堵塞等問題，防止了重新置管，減少了胸腔感染的時機，縮短了置管時間，減輕了患者的痛苦，并縮短了患者住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，有很好的社會效益和良好的經(jīng)濟效益。 但要注意螺旋式胸腔引流管的最后一個螺旋間隙距壁層胸膜約712 mm不可過長，否那么易造成胸腔內(nèi)液體引流不徹底，胸腔內(nèi)管長度以4060 mm 為宜(如非必要)，同時，拔除胸管 時應(yīng)順螺旋方向旋轉(zhuǎn)拔除，切忌暴 力，以防螺旋片斷開。Selingers改進法穿刺穿刺針進入胸膜腔抽取少量液體后，從針孔后端的小孔進入導絲。拔出穿刺針，順導絲插入擴張器擴張，拔出擴張器，順導絲送入導管，置管1213 cm后抽去

13、導絲，用注射器抽取積液順利，假設(shè)不通暢，可試用生理鹽水快速沖管或略調(diào)整導管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺點用3M敷貼固定待用。根據(jù)需要積液引流入引流袋或直接用注射器抽出。 腋下置管胸腔閉式引流平安三角形區(qū)域背闊肌前緣，胸大肌側(cè)緣，及沿同側(cè)乳頭解剖位置的水平線。 最常用的位置為該三角區(qū)內(nèi)的腋中線。切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽 用開邊針穿刺 用開邊針穿刺法是根據(jù)胸片和體格檢查選定穿刺點，在無菌操作下將皮膚劃一約05 cm小口。將一次性使用的一體式胸腔閉式引流管進胸端嵌人開邊針內(nèi)由開邊針帶導管從切口處導入胸腔。此法療效好，操作簡便易行，導管固定不需縫合，局部疼痛少，傷口不易感染。在鼻鏡下操作胸腔閉

14、式引流 通過此技術(shù)可方便、簡單的插入胸腔閉式引流管，利用套管針進展引流且無危險性。胸腔閉式引流的護理 嚴格滅菌 妥善固定，管道密封 保持引流通暢 引流物的觀察 發(fā)生意外，及時處理 拔管嚴格無菌操作，防止逆行感染 嚴格無菌操作 引流裝置保持無菌 保持傷口處敷料清潔枯燥。每隔23 d更換，一旦浸濕及時更換 引流瓶位置低于胸腔60cm100cm 定時更換引流瓶妥善固定, ,管道密封u水封甁置放于特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。u各銜接處均要求密封u引流管的長度：能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶。u搬運 雙重夾住引流管 先放置引流瓶，后松止血鉗保持引流通暢u術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位u鼓

15、勵病人咳嗽及深呼吸運動u檢查：引流裝置密閉、引流管脫落、受壓、折曲、阻塞u水封瓶長玻璃管沒入水中34 cm，并始終保持直立。引流物的觀察u觀察水柱波動情況u觀察并記錄引流液量，顏色，性狀觀察正常水柱波動4 46cm6cm伴有氣體或液體排出 水柱在水平面靜止不動：水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓； 水柱在水平面上靜止不動：肺已復張，胸腔內(nèi)負壓建立； 水柱在水平面下靜止不動：胸腔內(nèi)正壓，有氣胸； 水柱波動過大：超過610cmH2O，肺不張或殘腔大； 深呼吸或咳嗽時水封瓶內(nèi)出現(xiàn)氣泡：有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。引流液的量、色、性質(zhì) 血性液：鮮紅色或暗紅色。持續(xù)3h未見減少，提示胸腔內(nèi)有活動性出血 炎性滲液：淡黃色澄明液。 膿液：渾濁，如兼有臭味，可能系大腸桿菌感染 乳糜液：乳白色 惡性胸腔積液：暗紅色或褐色發(fā)生意外，及時處理 水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)：立即鉗夾閉引流管，將其折疊后捏緊，勿使漏氣，更換無菌引流裝置。鼓勵病人