有創(chuàng)無創(chuàng)序貫和無創(chuàng)機(jī)械通氣治療進(jìn)展(2014419方保民教授)

1、有創(chuàng)無創(chuàng)序貫和無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)無創(chuàng)序貫和無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭進(jìn)展治療呼吸衰竭進(jìn)展方保民方保民國家呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心國家呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家呼吸疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心國家呼吸疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心 北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2014年年4月月19日鄭州年會(huì)日鄭州年會(huì)主要內(nèi)容主要內(nèi)容機(jī)械通氣治療呼吸衰竭經(jīng)歷的機(jī)械通氣治療呼吸衰竭經(jīng)歷的5個(gè)階段：有創(chuàng)無創(chuàng)的概念及進(jìn)展（有創(chuàng)無創(chuàng)的概念及進(jìn)展（PICPIC概念概念文獻(xiàn)）文獻(xiàn)）除除COPDCOPD外，外，其他呼吸衰竭其他呼吸衰竭均使用（舉例）均使用（舉例）ARDSARDS、ALFALF、ASTHMAASTHMA、支

2、擴(kuò)、神經(jīng)肌肉病變、支擴(kuò)、神經(jīng)肌肉病變、ORSASORSAS等）等）無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)展 適應(yīng)癥、相對禁忌癥。文獻(xiàn)支持進(jìn)展適應(yīng)癥、相對禁忌癥。文獻(xiàn)支持進(jìn)展我國面臨的困難，即無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗原因分析及處理策略：舉我國面臨的困難，即無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗原因分析及處理策略：舉例說明例說明 病例：張銀娥病例：張銀娥 無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)的進(jìn)展，的進(jìn)展， 面罩面罩進(jìn)展（傳統(tǒng)面罩和進(jìn)展（傳統(tǒng)面罩和RESMEDRESMED面罩隨機(jī)對照研究結(jié)果）。面罩隨機(jī)對照研究結(jié)果）。 醫(yī)生對無創(chuàng)機(jī)械通氣觀念的轉(zhuǎn)變。家屬的理解，患者的配合。醫(yī)生對無創(chuàng)機(jī)械通氣觀念的轉(zhuǎn)變。家屬的理解，患者的配合。長期長期家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣

3、家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療進(jìn)展治療進(jìn)展無創(chuàng)替代有創(chuàng)家庭治療無創(chuàng)替代有創(chuàng)家庭治療研究研究總結(jié)：總結(jié)：機(jī)械通氣治療經(jīng)歷的機(jī)械通氣治療經(jīng)歷的5 5個(gè)階段個(gè)階段 有創(chuàng)階段：有創(chuàng)階段：插管插管- -上機(jī)上機(jī)- -撤機(jī)撤機(jī)- - 成功：脫機(jī)成功：脫機(jī)- -拔管拔管- -出院（康復(fù)和氧療）出院（康復(fù)和氧療）- -再入院再入院- 失敗失敗; ; 呼吸機(jī)依賴：長期上機(jī)氣管切開呼吸機(jī)依賴：長期上機(jī)氣管切開- 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫階段有創(chuàng)無創(chuàng)序貫階段：插管：插管- -上機(jī)上機(jī)- -撤機(jī)撤機(jī)- -脫機(jī)脫機(jī)- -拔管（拔管（PICPIC）- -無創(chuàng)序貫無創(chuàng)序貫- -脫離無創(chuàng)脫離無創(chuàng)- -出院（康復(fù)和氧療）出院（康復(fù)和氧療）- - 早

4、期無創(chuàng)階段早期無創(chuàng)階段： 成功：脫機(jī)成功：脫機(jī)- -出院（康復(fù)和氧療）出院（康復(fù)和氧療）- -再入院？再入院？- - 失?。河袆?chuàng)無創(chuàng)序貫階段：失敗：有創(chuàng)無創(chuàng)序貫階段： 無創(chuàng)或有創(chuàng)（無創(chuàng)或有創(chuàng)（ 住院）住院）- -出院出院- -家庭無創(chuàng)治療階段家庭無創(chuàng)治療階段 無創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機(jī)依賴階段無創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機(jī)依賴階段：有創(chuàng)脫機(jī)失敗長：有創(chuàng)脫機(jī)失敗長期上機(jī)期上機(jī)- -氣管切開氣管切開-院內(nèi)無創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機(jī)院內(nèi)無創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機(jī)- -出院家出院家庭長期無創(chuàng)呼吸機(jī)治療？庭長期無創(chuàng)呼吸機(jī)治療？ 再有其他階段？倫理學(xué)的探討？再有其他階段？倫理學(xué)的探討？機(jī)械通氣進(jìn)展原因及研究的目的機(jī)械通氣進(jìn)展原因及研

5、究的目的 原因：原因：均來自于無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)及面罩的改進(jìn)、均來自于無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)及面罩的改進(jìn)、醫(yī)生的理念及經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮醫(yī)生的理念及經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮 目的：避免氣管插管目的：避免氣管插管 縮短住院及縮短住院及ICUICU天數(shù)天數(shù) 減少機(jī)械通氣并發(fā)癥減少機(jī)械通氣并發(fā)癥 住院費(fèi)用及病期費(fèi)用減少住院費(fèi)用及病期費(fèi)用減少 減少再住院率及死亡率減少再住院率及死亡率 減少再次住院（減少再次住院（ICUICU）天數(shù)）天數(shù) 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 呼吸功能康復(fù)呼吸功能康復(fù) 增進(jìn)家屬親情增進(jìn)家屬親情機(jī)械通氣發(fā)展階段機(jī)械通氣發(fā)展階段 呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴NIV NIV 上機(jī)上機(jī) 控制通氣控制通氣 撤機(jī)撤機(jī) 脫機(jī)脫機(jī) 拔管拔

6、管 NPPVNPPV（住院家庭（住院家庭) ) 為撤機(jī)創(chuàng)造條件為撤機(jī)創(chuàng)造條件 時(shí)機(jī)和方法時(shí)機(jī)和方法 時(shí)機(jī)和方法時(shí)機(jī)和方法 有創(chuàng)呼吸治療階段進(jìn)展有創(chuàng)呼吸治療階段進(jìn)展 觀念轉(zhuǎn)變觀念轉(zhuǎn)變 有創(chuàng)呼吸機(jī)的改進(jìn)和完善有創(chuàng)呼吸機(jī)的改進(jìn)和完善 機(jī)械原理改進(jìn)機(jī)械原理改進(jìn) 模式進(jìn)展模式進(jìn)展 傳統(tǒng)：傳統(tǒng)： CMV-SIMV-PSV-PEEPCMV-SIMV-PSV-PEEP 高頻通氣，反比通氣高頻通氣，反比通氣 現(xiàn)在：現(xiàn)在： ASVASV，PAVPAV，NAVANAVA，BIPAPBIPAP，PRVCPRVC，VSVVSV等等 同步性能好，患者更舒適，并發(fā)癥少，更符合患者的同步性能好，患者更舒適，并發(fā)癥少，更符合患

7、者的呼吸生理要求呼吸生理要求呼吸機(jī)的撤離進(jìn)展呼吸機(jī)的撤離進(jìn)展204060801000自主呼吸呼吸支持自主呼吸呼吸支持上機(jī)上機(jī)撤機(jī)撤機(jī) 脫機(jī)脫機(jī)NIV有創(chuàng)無創(chuàng)研究進(jìn)展（有創(chuàng)無創(chuàng)研究進(jìn)展（PICPIC概念）概念）肺部感染控制窗肺部感染控制窗(PIC-window) pulmonary infection control window 支氣管支氣管- -肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合影肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合影 機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMVSIMV，頻率，頻率10-1210-12次次/ /分，分，PSVPSV水平水平10-12cmH2O 10-12cmH2O

8、 體溫較前下降并低于體溫較前下降并低于3838度度 外周血外周血WBCWBC10000/mm310000/mm3或較前下降或較前下降2000/mm32000/mm3以上以上 痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在IIII度以下度以下王辰等王辰等 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2000.23（4）有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究所致急性呼吸衰竭的研究 例數(shù)例數(shù) 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間總機(jī)械通氣時(shí)間 R ICU時(shí)間時(shí)間序貫組序貫組 11 7.1 2

9、. 9 13 7 13 7對照組對照組 11 23. 0 14.0* 23 14 * 26 14 * VAP發(fā)生率發(fā)生率 撤機(jī)成功撤機(jī)成功/失敗失敗 住院病死率住院病死率序貫組序貫組 11 0 10/1 1 對照組對照組 11 6* 8/3 2 王辰等王辰等 中華結(jié)核和呼吸雜中華結(jié)核和呼吸雜志志2000.232000.23（4 4）有創(chuàng)無創(chuàng)研究進(jìn)展（有創(chuàng)無創(chuàng)研究進(jìn)展（PICPIC概念）概念） 概念提出概念提出: :肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PICPIC）判斷標(biāo)準(zhǔn)）判斷標(biāo)準(zhǔn) 把把王辰等王辰等制定的肺部感染控制窗判斷標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為制定的肺部感染控制窗判斷標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為: : ( 1)( 1)神志清楚

10、神志清楚, ,咳痰有力咳痰有力, ,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定; ; (2) X(2) X線胸片提示感染浸潤片狀陰影較前明顯吸收線胸片提示感染浸潤片狀陰影較前明顯吸收, ,無無明顯融合斑片影明顯融合斑片影; ; (3)(3)同時(shí)伴有下列同時(shí)伴有下列2 2項(xiàng)或以上指標(biāo)。項(xiàng)或以上指標(biāo)。a. a. 體溫下降并低于體溫下降并低于38. 0 ; b. 38. 0 ; b. 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降并低于外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降并低于10. 0 10. 0 109 /L, 109 /L, 或中性粒細(xì)胞百分比下降并低于或中性粒細(xì)胞百分比下降并低于78. 0%; c. 78. 0%; c. 痰量明顯減少痰量明顯減少

11、, ,痰色轉(zhuǎn)白或變淺痰色轉(zhuǎn)白或變淺, ,黏度減低并在黏度減低并在度以度以下。下。 研究結(jié)果及結(jié)論（全國研究）研究結(jié)果及結(jié)論（全國研究）以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)和無以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫治療在創(chuàng)序貫治療在COPDCOPD呼吸衰竭中的應(yīng)用呼吸衰竭中的應(yīng)用 76例患者為研究對象。臨床出現(xiàn)例患者為研究對象。臨床出現(xiàn)“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”(出窗出窗)后后, 隨機(jī)分為有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫性治療組隨機(jī)分為有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫性治療組(序貫組序貫組) 例數(shù)例數(shù) 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間總機(jī)械通氣時(shí)間 R ICU時(shí)間時(shí)間 總住院時(shí)間總住院時(shí)間序貫組序貫組 38

12、7. 5 1. 9 12. 5 4. 0 9. 5 2. 8 15. 5 3. 5對照組對照組 38 23. 5 9. 5* 23. 5 9. 5 * 23. 5 9. 5 * 29. 5 12. 0 * VAP發(fā)生率發(fā)生率 再插管率再插管率 住院病死率住院病死率序貫組序貫組 38 18. 4% (7 /38) 13. 2% (5 /38) 7. 9% (3 /38) 對照組對照組 38 39. 5% * (15 /38) 34. 2% * (13 /38) 28. 9% * (11 /38) 陳平等陳平等 中南大學(xué)學(xué)報(bào)中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版醫(yī)學(xué)版)J Cent South Univ (M ed

13、 Sci) 2006, 31 (1)有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究所致急性呼吸衰竭的研究 例數(shù)例數(shù) 出窗的時(shí)間出窗的時(shí)間 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)總機(jī)械通氣時(shí)間間NIV 組組 17 2.9 0.6 4.4 2.5 8.4 2.6對照組對照組 16 5.0 0.5* 12.8 3.9* 12.8 3.9* ICU 住院時(shí)間住院時(shí)間 總住院時(shí)間總住院時(shí)間 VAP 患病率患病率 住院病死率住院病死率 NIV 組組 10.3 2.9 18 3 5.9 % 17.6 % 對照組對照組 16.3 4.3 * 26 5

14、* 25 % * 18.7 % 鄭瑞強(qiáng)劉玲楊毅郭鳳梅黃英姿邱海波鄭瑞強(qiáng)劉玲楊毅郭鳳梅黃英姿邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005 年1 月第14 卷第1 期Chin J Emerg Med , January 2005 , Vol114 , No11PIC PIC 適用于適用于 除除COPDCOPD外，外， 其他原因所致呼吸衰竭均使用其他原因所致呼吸衰竭均使用 ARDSARDS A AF F 哮喘哮喘 支擴(kuò)支擴(kuò) PTEPTE 神經(jīng)肌肉病變等神經(jīng)肌肉病變等撤撤 機(jī)機(jī) 進(jìn)進(jìn) 展展 有創(chuàng)無創(chuàng)續(xù)貫機(jī)械通氣：有創(chuàng)無創(chuàng)續(xù)貫機(jī)械通氣： 感染控制治療窗感染控制治療窗(PIC)(PIC)在撤機(jī)中應(yīng)用在撤機(jī)中應(yīng)用 脫機(jī)前

15、自主呼吸停止的原因分析及應(yīng)對策略脫機(jī)前自主呼吸停止的原因分析及應(yīng)對策略 PSV+PEEP:PSV+PEEP:自主呼吸停止，自動(dòng)跳為自主呼吸停止，自動(dòng)跳為CMVCMV，+SIMV+SIMV好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn), , 脫機(jī)后自主呼吸恢復(fù)脫機(jī)后自主呼吸恢復(fù) 機(jī)制探討機(jī)制探討: : 正壓通氣正壓通氣PSV+PEEPPSV+PEEP抑制氣道內(nèi)壓力抑制氣道內(nèi)壓力感受器傳導(dǎo)感受器傳導(dǎo) 呼吸中樞抑制。呼吸中樞抑制。早期應(yīng)用無創(chuàng)階段進(jìn)展早期應(yīng)用無創(chuàng)階段進(jìn)展早期應(yīng)用無創(chuàng)階段進(jìn)展早期應(yīng)用無創(chuàng)階段進(jìn)展各種呼吸衰竭均可首選無創(chuàng)各種呼吸衰竭均可首選無創(chuàng) 成功：脫機(jī)成功：脫機(jī)- -出院（康復(fù)和氧療）出院（康復(fù)和氧療）- -再入院？再入

16、院？- - 失?。河袆?chuàng)無創(chuàng)序貫階段：失敗：有創(chuàng)無創(chuàng)序貫階段： ARDSARDS 重癥哮喘重癥哮喘 支擴(kuò)支擴(kuò) A AF F 睡眠呼吸暫停綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥 大面積肺栓賽、大面積肺栓賽、 神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí) 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，20092009，3232（2 2）：）：86-9886-98相關(guān)術(shù)語相關(guān)術(shù)語 無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道( (如氣管如氣管插管等插管等) )的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。 無創(chuàng)正壓通

17、氣無創(chuàng)正壓通氣 (non(noninvasive positive pressure ventilationinvasive positive pressure ventilation，NPPVNPPV或或NIPPV)NIPPV) 雙水平正壓通氣雙水平正壓通氣 bi-level positive airway pressurebi-level positive airway pressure，BiPAPBiPAP持續(xù)氣道內(nèi)正壓持續(xù)氣道內(nèi)正壓 continuous positive airway pressurecontinuous positive airway pressure，CPAPCP

18、APBiPAPBiPAP是注冊的術(shù)語，其實(shí)質(zhì)是是注冊的術(shù)語，其實(shí)質(zhì)是PSVPSV或或PCV+PEEPPCV+PEEPNPPVNPPV的應(yīng)用指征的應(yīng)用指征 總體應(yīng)用指征總體應(yīng)用指征 在不同疾病中的應(yīng)用在不同疾病中的應(yīng)用 在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPVNPPV總體應(yīng)用指征總體應(yīng)用指征 疾病的診斷和病情的可逆性評價(jià)適合使用疾病的診斷和病情的可逆性評價(jià)適合使用NPPVNPPV 有需要輔助通氣的指標(biāo)：有需要輔助通氣的指標(biāo)：中至重度的呼吸困難中至重度的呼吸困難: : 呼吸急促呼吸急促: COPD: COPD患者的呼吸頻率患者的呼吸頻率2424次次minmin，充血性心，充血性心力衰竭患者

19、的呼吸頻率力衰竭患者的呼吸頻率3030次次minmin 動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)猱惓Ｑ獨(dú)猱惓?pHpH值值745 mm Hg45 mm Hg，或氧合指數(shù)，或氧合指數(shù)200 mm Hg200 mm Hg 排除有應(yīng)用排除有應(yīng)用NPPVNPPV的禁忌證的禁忌證NPPVNPPV應(yīng)用臨床切入點(diǎn)應(yīng)用臨床切入點(diǎn)AECOPD NPPVNPPV用于用于AECOPDAECOPD的成功率可達(dá)的成功率可達(dá)8080一一8585輕度呼吸性酸中毒輕度呼吸性酸中毒( (pHpH值值7 73535) )是否使用是否使用NPPVNPPV還存還存在爭論在爭論中度呼吸性酸中毒中度呼吸性酸中毒( (

20、pHpH值為值為7 725-725-73535) )研究依據(jù)最研究依據(jù)最為充分為充分 改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時(shí)間降低病死率并縮短住院時(shí)間重度呼吸性酸中毒重度呼吸性酸中毒( (pHpH值值7773535，PaCO245mmHgPaCO245mmHg) )的的AECOPDAECOPD患者是否患者是否應(yīng)用應(yīng)用NPPVNPPV存在爭議存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPDAECOPD患者，

21、患者，NPPVNPPV治療的成功率相對較治療的成功率相對較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間( (1-2 h1-2 h) )試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣用，無改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣對于伴有對于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的的AECOPDAECOPD患者，患者，不推薦不推薦常規(guī)常規(guī)使用使用NPPVNPPV 只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在一對一密切只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在一對一密切監(jiān)護(hù)的條件下，將監(jiān)護(hù)的條件下，將NPPVNPPV作為一種替代治療的措施作為一種替代治療的措施

22、cc級級 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD 1515個(gè)研究系統(tǒng)性綜述個(gè)研究系統(tǒng)性綜述9 9項(xiàng)非項(xiàng)非RCTRCT和和6 6項(xiàng)項(xiàng)RCTRCT均提示均提示NPPVNPPV可可改善健康改善健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難，對肺功能損害嚴(yán)相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難，對肺功能損害嚴(yán)重的患者尤為明顯重的患者尤為明顯非非RCTRCT結(jié)果提示結(jié)果提示NPPVNPPV可可改善氣體交換、肺過改善氣體交換、肺過度充氣和減少膈肌做功度充氣和減少膈肌做功，而，而RCTRCT并未發(fā)現(xiàn)相并未發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果似的結(jié)果穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD患者應(yīng)用患者應(yīng)用NPPVNPPV的指征的指征 伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀伴有乏力、呼吸困難、嗜睡

23、等癥狀 氣體交換異常氣體交換異常PaCOPaCO2 255mm 55mm HgHg或在低流量給氧情況下或在低流量給氧情況下PaCOPaCO2 2為為5050一一5555 mm Hg mm Hg，伴，伴有有夜間夜間SaOSaO2 2884 h(4 hd d) )且治且治療有效則繼續(xù)應(yīng)用療有效則繼續(xù)應(yīng)用 推薦意見：推薦意見： 由于現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對于由于現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對于有應(yīng)用指征的患者，可以有應(yīng)用指征的患者，可以嘗試應(yīng)用嘗試應(yīng)用NPPVNPPV，如果有效且依從，如果有效且依從性好性好( 4 h( 4 hd d) )，則繼續(xù)應(yīng)用，則繼續(xù)應(yīng)用CC級級

24、 。心源性肺水腫心源性肺水腫 NPPVNPPV可在改善心源性肺水腫低氧血癥和可在改善心源性肺水腫低氧血癥和呼吸困難的同時(shí)改善心功能呼吸困難的同時(shí)改善心功能 抵消左室收縮時(shí)需要對抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射抵消左室收縮時(shí)需要對抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力 減輕心臟后負(fù)荷減輕心臟后負(fù)荷 胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少 減輕左心的前負(fù)荷減輕左心的前負(fù)荷心源性肺水腫中應(yīng)用心源性肺水腫中應(yīng)用NPPVNPPV指征指征 經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患者經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患者CPAPCPAP優(yōu)點(diǎn)

25、優(yōu)點(diǎn)無需人機(jī)同步，漏氣時(shí)無需人機(jī)同步，漏氣時(shí)不干不干 擾呼吸機(jī)的工作，擾呼吸機(jī)的工作，不會(huì)導(dǎo)不會(huì)導(dǎo) 致人機(jī)不同步，致人機(jī)不同步，耐受性好耐受性好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 輔助通氣的效果較差輔助通氣的效果較差BiPAPBiPAP優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)輔助通氣的效果好輔助通氣的效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn)一旦出現(xiàn)漏氣對人機(jī)同步干一旦出現(xiàn)漏氣對人機(jī)同步干 擾較大，患者的耐受性降低擾較大，患者的耐受性降低心源性肺水腫中應(yīng)用心源性肺水腫中應(yīng)用NPPVNPPV 推薦意見：推薦意見：NPPVNPPV可改善心源性肺水腫患可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率插管率和病死率AA級級 首選首選

26、CPAPCPAP，而，而BiPAPBiPAP可應(yīng)用于可應(yīng)用于CPAPCPAP治療失敗和治療失敗和PaCOPaCO2 245 mmHg45 mmHg的患者的患者 急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者應(yīng)慎用急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者應(yīng)慎用BiPAPBiPAP早期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年早期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年急性左心衰并呼吸衰竭臨床研究急性左心衰并呼吸衰竭臨床研究方保民等方保民等 中華急診醫(yī)學(xué)雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志2007 8 2007 8 兩組患者基本情況比較兩組患者基本情況比較A組B組病例數(shù)1715男/女12/511/4年齡（xs，歲）81.86.4 81.65.9 COPD21支氣管

27、擴(kuò)張11糖尿病1211慢性腎功能不全75P0.05治療前后臨床指標(biāo)變化治療前后臨床指標(biāo)變化times/min beat/min治療前后比較，治療前后比較，*p 0.01 *治療前后臨床指標(biāo)變化治療前后臨床指標(biāo)變化治療前后比較，治療前后比較，*p 0.01 *mmHg，%治療前后臨床指標(biāo)變化治療前后臨床指標(biāo)變化治療前后比較，治療前后比較，*p 0.01 *Ph值兩組療效比較兩組療效比較 組間比較，p 0.01 結(jié)結(jié) 論論 NIVNIV治療老年急性左心衰療效確切治療老年急性左心衰療效確切 早期應(yīng)用可及時(shí)糾正缺氧，提高治愈率，早期應(yīng)用可及時(shí)糾正缺氧，提高治愈率，減少死亡減少死亡 對已出現(xiàn)對已出現(xiàn)型呼

28、吸衰竭的患者也可先使型呼吸衰竭的患者也可先使用用NIVNIV治療，但要密切監(jiān)測病情變化，治療，但要密切監(jiān)測病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備有創(chuàng)機(jī)械通氣治療隨時(shí)準(zhǔn)備有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 對不能耐受無創(chuàng)通氣者或經(jīng)過治療后病對不能耐受無創(chuàng)通氣者或經(jīng)過治療后病情進(jìn)一步惡化者應(yīng)給予有創(chuàng)通氣治療情進(jìn)一步惡化者應(yīng)給予有創(chuàng)通氣治療免疫功能受損合并呼吸衰竭免疫功能受損合并呼吸衰竭 氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)件肺炎氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)件肺炎和氣道損傷和氣道損傷 合并呼吸衰竭時(shí)，肺病理改變以肺泡毛合并呼吸衰竭時(shí)，肺病理改變以肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高和肺水腫為主細(xì)血管膜通透性增高和肺水腫為主 多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌物不多或沒有膿

29、性多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌物不多或沒有膿性分泌物分泌物免疫功能受損合并呼吸衰竭免疫功能受損合并呼吸衰竭 推薦意見：對于免疫功能受損合并呼吸推薦意見：對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用衰竭患者，建議早期首先試用NPPVNPPV，可，可以減少氣管插管的使用和病死率以減少氣管插管的使用和病死率AA級級 因?yàn)榇祟惢颊呖偛∷缆瘦^高，建議在因?yàn)榇祟惢颊呖偛∷缆瘦^高，建議在ICUICU密切監(jiān)護(hù)的條件下使用密切監(jiān)護(hù)的條件下使用支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作 推薦意見：推薦意見：NPPVNPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭論，在沒有禁忌證的前提的應(yīng)用存在爭論，在沒

30、有禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用下可以嘗試應(yīng)用CC級級 治療過程中應(yīng)同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒治療過程中應(yīng)同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療張劑等治療如果如果NPPVNPPV治療后無改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管治療后無改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣進(jìn)行有創(chuàng)通氣NPPVNPPV輔助撤機(jī)輔助撤機(jī) 以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短，機(jī)械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短，住住ICUICU時(shí)間減少，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率明顯時(shí)間減少，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率明顯下降，病死率降低。下降，病死率降低。 輔助撤機(jī)策略的應(yīng)用指征：

31、輔助撤機(jī)策略的應(yīng)用指征：患者在患者在COPDCOPD急性發(fā)作前生活基本可以自理急性發(fā)作前生活基本可以自理感染是感染是AECOPDAECOPD的原兇的原兇經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制全身的一般狀態(tài)比較好，意識(shí)清楚全身的一般狀態(tài)比較好，意識(shí)清楚痰液不多和氣道清除能力較好痰液不多和氣道清除能力較好需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度4040，壓力支持，壓力支持12 12 cm Hcm H2 2O O，同步間歇指令通氣，同步間歇指令通氣(SIMV)(SIMV)頻率頻率12175 mmHg175 mmHg基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆，如手術(shù)后，創(chuàng)傷等基礎(chǔ)疾病容易

32、控制和可逆，如手術(shù)后，創(chuàng)傷等 推薦意見：不建議常規(guī)應(yīng)用推薦意見：不建議常規(guī)應(yīng)用NPPVNPPV治療治療ALIALIARDSARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療但對于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療cc級級 如如NPPVNPPV治療治療1 12 h2 h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病 應(yīng)用的參考指征主要如下：應(yīng)用的參考指征主要如下：有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等癥狀癥狀有肺心病體征有肺心病體征氣

33、體交換指標(biāo)：白天氣體交換指標(biāo)：白天PaCO245 mmHgPaCO245 mmHg或夜間或夜間SaO2SaO2下降下降(SaO290(SaO21010的的總監(jiān)測時(shí)間總監(jiān)測時(shí)間) )急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2CO2潴留或因急性呼吸衰潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院竭反復(fù)住院FVC50FVC50預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 排痰能力低和吞咽功能障礙者，不宜應(yīng)用排痰能力低和吞咽功能障礙者，不宜應(yīng)用NPPVNPPV CC級級 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷 應(yīng)用的指征：應(yīng)用的指征：予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其他并發(fā)癥和無創(chuàng)

34、通氣的禁忌證，應(yīng)首其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證，應(yīng)首選選CPAPCPAP治療治療BB級級 拒絕氣管插管的呼吸衰竭拒絕氣管插管的呼吸衰竭 成功率在成功率在2020-70-70 與與NPPVNPPV成功的相關(guān)因素有：成功的相關(guān)因素有：患者基礎(chǔ)患者基礎(chǔ)PaCOPaCO2 2較高較高( (而與基礎(chǔ)而與基礎(chǔ)PaOPaO2 2和和pHpH值無值無關(guān)關(guān)) )基礎(chǔ)疾病為充血性心力衰竭和基礎(chǔ)疾病為充血性心力衰竭和COPDCOPD患者清醒且排痰能力較好患者清醒且排痰能力較好 推薦意見：推薦意見：對于拒絕氣管插管的呼吸衰對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，竭患者，NPPVNPPV可以作為一種有效的替代可以作為一種有效的

35、替代治療治療CC級級 臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPVNPPV的使用的使用臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPVNPPV的使用的使用 推薦意見推薦意見：對于沒有對于沒有NPPVNPPV禁忌證的呼吸禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用衰竭患者，可采用“試驗(yàn)治療觀察反試驗(yàn)治療觀察反應(yīng)應(yīng)”的策略的策略DD級級 治療觀察治療觀察1 12 h2 h后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來決定是否繼續(xù)應(yīng)用決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPVNPPV或改為有創(chuàng)通氣或改為有創(chuàng)通氣NPPVNPPV失敗的指標(biāo)失敗的指標(biāo) 應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)：應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)：意識(shí)惡化或煩躁不安意

36、識(shí)惡化或煩躁不安不能清除分泌物不能清除分泌物無法耐受連接方法無法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定氧合功能惡化氧合功能惡化CO2CO2潴留加重潴留加重治療治療1 14 h4 h后如無改善后如無改善 PaCO2PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH(pH值值7720)20)或嚴(yán)重的低氧血癥或嚴(yán)重的低氧血癥(FiO2 (FiO2 0.5,PaO28 kPa0.5,PaO28 kPa或氧合指數(shù)或氧合指數(shù)120 mm Hg)4 h4 hd d，2 2個(gè)月個(gè)月后進(jìn)行后進(jìn)行療效評價(jià)，如果有效者，可以療效評價(jià)，如果有效者，可以長期應(yīng)用長期應(yīng)

37、用NPPVNPPV的撤除的撤除NPPVNPPV常用參數(shù)常用參數(shù)在治療在治療AECOPDAECOPD的報(bào)道中，平均的吸氣壓力為的報(bào)道中，平均的吸氣壓力為171718 cm H18 cm H2 2O O常見不良反應(yīng)與防治常見不良反應(yīng)與防治 口咽干燥口咽干燥 避免漏氣避免漏氣( (明顯降低通過口咽部的氣流量明顯降低通過口咽部的氣流量) )和間歇喝水通常能夠緩解和間歇喝水通常能夠緩解癥狀癥狀 面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷 胃脹氣胃脹氣 在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高(25 cm H(25 cm H2 2O)O)。有明顯胃脹。有明顯胃脹氣者，可留置胃

38、管持續(xù)開放或負(fù)壓引流氣者，可留置胃管持續(xù)開放或負(fù)壓引流 誤吸誤吸 避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物物 排痰障礙排痰障礙 漏氣漏氣 不耐受，恐懼不耐受，恐懼( (幽閉癥幽閉癥) ) 睡眠性上氣道阻塞睡眠性上氣道阻塞 側(cè)臥位或增加側(cè)臥位或增加PEEPPEEP水平水平( (清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)的水平清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)的水平) )無創(chuàng)呼吸機(jī)和面罩研究進(jìn)展無創(chuàng)呼吸機(jī)和面罩研究進(jìn)展 無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)展：無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)展： V60V60 S9S9雙水平呼吸機(jī)雙水平呼吸機(jī) FLEXOFLEXO無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī) 面罩研究進(jìn)展：

39、面罩研究進(jìn)展： RESMEDRESMED面罩面罩 全面罩全面罩家用家用S9S9雙水平呼吸機(jī)雙水平呼吸機(jī) 同步性能好且可調(diào)定同步性能好且可調(diào)定 吸氣和呼吸觸發(fā)靈敏度吸氣和呼吸觸發(fā)靈敏度5 5檔可調(diào)檔可調(diào) 吸氣時(shí)間最大和最小時(shí)間可以調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間最大和最小時(shí)間可以調(diào)節(jié) 分別針對阻塞性和限制性肺病設(shè)置分別針對阻塞性和限制性肺病設(shè)置 溫度和濕度可以單獨(dú)調(diào)節(jié)溫度和濕度可以單獨(dú)調(diào)節(jié)3.753.83.853.93.9544.054.14.154.24.254.34.354.44.454.54.554.64.654.74.754.84.854.94.9555.055.15.155.25.255.35.355.4

40、5.455.55.555.65.655.75.755.85.855.95.956012345678910111213141516171819202122232425Red- MauiBlue- VisionC=100, R=20, Med Driver- Vision- Vision- V60 - V60 V60V60無創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適無創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適出色的流量和壓力控制出色的流量和壓力控制*準(zhǔn)確傳遞設(shè)定的壓力準(zhǔn)確傳遞設(shè)定的壓力呼氣切換更早呼氣切換更早*人機(jī)同步更好人機(jī)同步更好*更低的呼氣作功更低的呼氣作功壓力下降更迅速壓力下降更迅速*更低的呼氣作功更低的呼氣作功吸氣觸發(fā)

41、延遲更短吸氣觸發(fā)延遲更短*更低的吸氣作功更低的吸氣作功壓力壓力(cmH2O)時(shí)間時(shí)間 (s)22232425262728293001234567891011121314151617181920Vance - Maui1920212223242501234567891011121314151617181920Vance - Vision1920212223242501234567891011121314151617181920Vance - Vision- Vision- Vision- V60 - V60 壓力波動(dòng)壓力波動(dòng)壓力穩(wěn)定壓力穩(wěn)定無創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適無創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適

42、壓力壓力 (cmH2O)時(shí)間時(shí)間 (s)FLEXOFLEXO無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)p高動(dòng)態(tài)電磁閥技術(shù)高動(dòng)態(tài)電磁閥技術(shù)。 p TVV目標(biāo)潮氣量功能：智能模式，可根據(jù)患者的潮氣量大小自目標(biāo)潮氣量功能：智能模式，可根據(jù)患者的潮氣量大小自動(dòng)升降壓力，動(dòng)升降壓力，二氧化碳排出效果好p人機(jī)同步性能好人機(jī)同步性能好：p 電磁閥開閉迅速配合適應(yīng)性同步觸發(fā)技術(shù)（電磁閥開閉迅速配合適應(yīng)性同步觸發(fā)技術(shù)（ATT）實(shí)現(xiàn)完美人）實(shí)現(xiàn)完美人機(jī)同步性，即使患者呼吸頻率高達(dá)機(jī)同步性，即使患者呼吸頻率高達(dá)90次以上，仍能保持人機(jī)同步次以上，仍能保持人機(jī)同步p 壓力上升速度可以非常快，且?guī)缀醪皇軌毫Σ畲笮〉挠绊?。壓力上升速度可以非?/p>

43、快，且?guī)缀醪皇軌毫Σ畲笮〉挠绊憽 極弱呼吸患者，吸氣強(qiáng)度極弱呼吸患者，吸氣強(qiáng)度0.5cmH2O，完全同步觸發(fā)，完全同步觸發(fā)p5無創(chuàng)通氣功能模式無創(chuàng)通氣功能模式 ST自主時(shí)間，自主時(shí)間，S自主，自主，T時(shí)間，時(shí)間， APCV輔助控制，輔助控制，CPAP持續(xù)正壓模式持續(xù)正壓模式 ResMedResMed面罩特點(diǎn)及無創(chuàng)機(jī)械通氣面罩特點(diǎn)及無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗原因及處理策略治療失敗原因及處理策略（病例研究）（病例研究）方保民方保民北京醫(yī)院呼吸科北京醫(yī)院呼吸科 無創(chuàng)機(jī)械通氣（無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIVNIV）適用范圍及優(yōu)點(diǎn)）適用范圍及優(yōu)點(diǎn) COPDCOPD合并合并IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 支擴(kuò)支擴(kuò) 肺心病

44、合并肺心病合并IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 氣道壓力變化所致急性肺水腫合并呼吸衰竭氣道壓力變化所致急性肺水腫合并呼吸衰竭 難于脫機(jī)難于脫機(jī)COPDCOPD、風(fēng)心病合并左心衰并、風(fēng)心病合并左心衰并IIII型呼吸型呼吸衰竭有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療衰竭有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療 ARDSARDS、重癥哮喘、重癥哮喘 神經(jīng)肌肉病變所致呼吸衰竭神經(jīng)肌肉病變所致呼吸衰竭 其他各種病因所致急慢性呼吸衰竭其他各種病因所致急慢性呼吸衰竭決定NIV取得成功的因素 疾病的嚴(yán)重程度 無創(chuàng)呼吸機(jī)的性能及特點(diǎn) 合適及舒適的面罩 面罩大小及并發(fā)癥（壓傷） 醫(yī)生對呼吸機(jī)調(diào)節(jié)及呼吸生

45、理的認(rèn)識(shí) 醫(yī)務(wù)人員使用面罩正確方法掌握 患者面部情況 患者的心理因素 NPPVNPPV失敗的預(yù)測失敗的預(yù)測COPD1. 漏氣2. APACHE II 293. 人機(jī)不同步4. 大量分泌物5. Glasgow 昏迷評分116. 不依從或不耐受7. pH 35次/分 低氧性呼吸衰竭1. ALI/ARDS2. SAPS II 353. 代謝性酸中毒4. PaO2/FIO2146 (或ARDS者治療1小時(shí)后175)5. 肺炎6. 嚴(yán)重低氧血癥7. 休克（Crit Care Med 2007）NPPV NPPV 治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的標(biāo)準(zhǔn) 神志惡化或煩躁不安 不能清除分泌物 無法耐受連接方法 血流動(dòng)力

46、學(xué)不穩(wěn)定 氧合功能惡化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367* *1-41-4小時(shí)后如無改善小時(shí)后如無改善 (PaCO(PaCO2 2 16%, pH7.30 16%, pH7.30， PaOPaO2 2 8 Kpa 8 Kpa 或或OI164mmHg)OI0.05應(yīng)用改良面罩下無創(chuàng)機(jī)械通氣治療應(yīng)用改良面罩下無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的療效呼吸衰竭的療效 治療組治療組/68/68 對照組對照組/64/64總機(jī)械通氣時(shí)間總機(jī)械通氣時(shí)間(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 (d) 12.2+2.3 18.4+3.6 * *RICURICU時(shí)間時(shí)間(

47、d) 7.3+3.2 14 .6+5.4(d) 7.3+3.2 14 .6+5.4* *總住院時(shí)間總住院時(shí)間(d) 16.6+4.2 28.2+6.2 (d) 16.6+4.2 28.2+6.2 * *HAPHAP發(fā)生率發(fā)生率(%) 4/68 8/64 (%) 4/68 8/64 插管率插管率(%) 2/68 28/64 (%) 2/68 28/64 * *住院病死率（住院病死率（% %） 2/68 8/64 2/68 8/64 * *住院費(fèi)用（萬元住院費(fèi)用（萬元) 2.23+0.12 4.23+0.24 ) 2.23+0.12 4.23+0.24 失敗率失敗率(%) 4/68 28/64 (

48、%) 4/68 28/64 * *楊鶴楊鶴 方保民等方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)中華老年醫(yī)學(xué)雜志，雜志，20132013（2 2） 154 -157154 -157應(yīng)用改良面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣治療應(yīng)用改良面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的并發(fā)癥比較呼吸衰竭的并發(fā)癥比較 治療組治療組/68/68 對照組對照組/64/64口咽干燥（例口咽干燥（例) 4 12 ) 4 12 * *面罩壓迫和鼻梁面罩壓迫和鼻梁 皮膚損傷皮膚損傷( (例）例） 1 24 1 24 * *胃脹氣胃脹氣( (例）例） 2 18 2 18 * *誤吸誤吸( (例）例） 1 41 4 排痰障礙排痰障礙( (例）例） 8 10 8 10 *

49、*漏氣漏氣( (例）例） 6 326 32 * *不耐受，不耐受， 恐懼恐懼( (幽閉癥幽閉癥) () (例）例） 2 18 2 18 * *睡眠性上氣道阻塞睡眠性上氣道阻塞( (例）例） 2 42 4楊鶴楊鶴 方保民等方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)中華老年醫(yī)學(xué)雜志，雜志，20132013（2 2） 154 -157154 -157結(jié)結(jié) 論論 NIVNIV治療各種病因所致呼吸衰竭療效確治療各種病因所致呼吸衰竭療效確切切 選擇合適的面罩的十分重要。選擇合適的面罩的十分重要。 基于基于ResMedResMed面罩的優(yōu)點(diǎn)，有條件可作為面罩的優(yōu)點(diǎn)，有條件可作為無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的首選面罩，可提高患無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的

50、首選面罩，可提高患者的搶救成功律率，避免氣管插管。者的搶救成功律率，避免氣管插管。 可以家庭長期治療各種病因所致慢性呼可以家庭長期治療各種病因所致慢性呼吸衰竭。吸衰竭。 楊鶴楊鶴 方保民等方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)中華老年醫(yī)學(xué)雜志，雜志，20132013（2 2） 154 -157154 -157家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療階段家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療階段無創(chuàng)或有創(chuàng)（無創(chuàng)或有創(chuàng)（ 住院）住院）- -出院出院- - 慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者：慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者： COPD 重癥哮喘合并重癥哮喘合并COPDCOPD 支擴(kuò)支擴(kuò) 睡眠呼吸暫停綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥 慢性左心功能不全慢性左心功能不全

51、 大面積肺栓賽、大面積肺栓賽、 神經(jīng)肌肉病變：重癥肌無力，腦血管病等神經(jīng)肌肉病變：重癥肌無力，腦血管病等 1010年研究結(jié)果年研究結(jié)果 背景：背景：評價(jià)評價(jià)NIVNIV治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭療效治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭療效隨機(jī)平行對照研究隨機(jī)平行對照研究 時(shí)間：時(shí)間：19981998年年-2010-2010年年2 2月月 參加人員：參加人員：北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組（醫(yī)生（醫(yī)生2 2名，名，呼吸治療師呼吸治療師3 3名，護(hù)士名，護(hù)士2 2名）名） 分組情況：共分組情況：共168168例，分為例，分為NIVNIV組和對照組（常規(guī)治療組和對照組（常規(guī)治

52、療組）組） 入組標(biāo)準(zhǔn)：入組標(biāo)準(zhǔn)：慢性高碳酸性呼吸衰竭慢性高碳酸性呼吸衰竭 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受者不耐受者 研究方法研究方法：1 1、治療前、治療前2 2年和治療后年和治療后2 2年自身對照年自身對照 2 2、隨機(jī)分為治療組（、隨機(jī)分為治療組（NIVNIV治療組）和對照治療組）和對照組（未使用組），時(shí)間為年（月）組（未使用組），時(shí)間為年（月）家庭長期無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性肺心病合家庭長期無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭隨機(jī)對照研究并慢性呼吸衰竭隨機(jī)對照研究 長期家庭長期家庭NIVNIV可明顯：可明顯：住院費(fèi)用及病期費(fèi)用減少住院費(fèi)用及病期費(fèi)用減少 減少再住院率及死亡率減少再住院率及死

53、亡率 減少再次住院（減少再次住院（ICUICU）天數(shù)）天數(shù) 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 呼吸功能康復(fù)呼吸功能康復(fù) 增進(jìn)家屬親情增進(jìn)家屬親情 血?dú)夥治觯合陆担纳蒲獨(dú)夥治觯合陆?，改?肺功能未下降肺功能未下降 生活質(zhì)量評分改善生活質(zhì)量評分改善方保民等中華老年醫(yī)學(xué)雜志，方保民等中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（1）32 ，50 - 54無創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機(jī)依賴階段無創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機(jī)依賴階段 有創(chuàng)脫機(jī)失敗長期上機(jī)有創(chuàng)脫機(jī)失敗長期上機(jī)- -氣管切開氣管切開-院內(nèi)院內(nèi)無創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機(jī)- -出院家庭長期無創(chuàng)出院家庭長期無創(chuàng)呼吸機(jī)治療？呼吸機(jī)治療？ 總結(jié)病例：舉例說明：總結(jié)病例：舉例說明：

54、5656例總結(jié)結(jié)果例總結(jié)結(jié)果 NIVNIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效對照研究患者療效對照研究 背景：背景：評價(jià)評價(jià)NIVNIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效對照研究療效對照研究 時(shí)間：時(shí)間：20002000年年-2010-2010年年3 3月月 參加人員：參加人員：北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組（醫(yī)生（醫(yī)生2 2名，名，呼吸治療師呼吸治療師3 3名，護(hù)士名，護(hù)士2 2名）名） 入組標(biāo)準(zhǔn)：入組標(biāo)準(zhǔn)：慢性慢性IIII呼吸衰竭氣管切開后上機(jī)呼吸衰竭氣管切開后上機(jī)3 3月不能脫月不能脫機(jī)患者。

55、替代后機(jī)患者。替代后3 3天患者出院行家庭治療。天患者出院行家庭治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無自主呼吸患者排除標(biāo)準(zhǔn)：無自主呼吸患者。 研究方法研究方法：共共5656例，男，例，男，3030例，女例，女2626例。例。 治療前治療前2 2月月和治療后和治療后2 2月臨床指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)自身對照月臨床指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)自身對照NIVNIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效自身對照研究患者療效自身對照研究 治療前治療前 治療后治療后總機(jī)械通氣時(shí)間總機(jī)械通氣時(shí)間(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 (d) 12.2+2.3 18.4+3.6 * *RICURICU時(shí)間時(shí)間(

56、d) 50.3+6.2 10.6+2.4(d) 50.3+6.2 10.6+2.4* *住院時(shí)間住院時(shí)間(d) 60 20.2+2.4 (d) 60 20.2+2.4 * *HAPHAP發(fā)生率發(fā)生率(%) 14/56 3/56(%) 14/56 3/56（5.4%5.4%） 失敗率失敗率(%) 6/56(%) 6/56（10.7%10.7%） 住院費(fèi)用（萬元住院費(fèi)用（萬元) 16.23+2.12 3.43+0.30) 16.23+2.12 3.43+0.30* * * 再次住院例再次住院例 56/56 6/5656/56 6/56（10.7%10.7%） 結(jié)結(jié) 論論 長期機(jī)械通氣患者自主呼吸存在，不能脫機(jī)行氣管切長期機(jī)械通氣患者自主呼吸存在，不能脫機(jī)行氣管切開，可應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)替代進(jìn)行治療。開，可應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)替代進(jìn)行治療。 明顯減少住院時(shí)間明顯減少住院