普伐他汀美百樂(lè)鎮(zhèn)循證之路學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1普伐他汀美百樂(lè)鎮(zhèn)循證之路普伐他汀美百樂(lè)鎮(zhèn)循證之路第一頁(yè)，共27頁(yè)。21970s19881993 2001ATP IATP IIATP IIInFraminghamnMRFITnLRC-CPPTn冠脈藥物研究n赫爾辛基(h r xn j) 心臟研究nCLAS (angio)n血管造影試驗(yàn)(shyn)n(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)n薈萃分析n(Holme, Rossouw)n4SnWOSCOPS, CARE, LIPIDnAFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, 其他冠心?。篖DL-C2.6mmol/L冠心病和冠心病等危癥：LDL-

2、C2.6mmol/LnHPS, nASCOTn PROSPERnALLHATn PROVE-IT 2004ATP III新報(bào)告極高危LDL-C70mg/dL第1頁(yè)/共27頁(yè)第二頁(yè)，共27頁(yè)。3極高危極高危(Very high risk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子 (尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脈綜合征 極高危有利于作出將LDL-C水平降至 20%中度高危中度高危 (Moderately high risk)2+ 危險(xiǎn)

3、因子 (10年危險(xiǎn) 10-20%)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) (Moderate risk)2+ 危險(xiǎn)因子 (10 年危險(xiǎn) 20%) 100 mg/dL(可選:100 mg/dL (100 mg/dL:考慮藥物選用) 1中度高危中度高危 2+危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子 (10年危險(xiǎn)年危險(xiǎn)10-20%) 130 mg/dL(可選:130 mg/dL (100-129 mg/dL:考慮藥物選用)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 2+ 危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子 (10年危險(xiǎn)年危險(xiǎn)10%)160 mg/dL低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn) 0-1 risk factor 190 mg/dL (160-189 mg/dL:考慮藥物選用)ATP III2004報(bào)告

4、:不同危險(xiǎn)類別治療(zhlio)性生活方式改變和藥物治療(zhlio)的目標(biāo)值和切點(diǎn)Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-2391 如此(rc)時(shí)開(kāi)始藥物治療,何時(shí)開(kāi)始TLC?2 為何(wih)不明確在表中列出?第3頁(yè)/共27頁(yè)第四頁(yè)，共27頁(yè)。5大部分的治療目的往往只需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)劑量的他汀即可達(dá)到Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239第4頁(yè)/共27頁(yè)第五頁(yè)，共27頁(yè)。6nPROVE-IT（P/A）第5頁(yè)/共27頁(yè)第六頁(yè)，共27頁(yè)。7第6頁(yè)/共27頁(yè)第七頁(yè)，共27頁(yè)。8

5、總死亡率非致死心梗/冠心病死亡非致死心梗心血管病死亡血管重建- 22%P=0.051- 31%P0.001- 31%P0.001- 32%P=0.033- 37%P=0.009蘇格蘭冠心病預(yù)防(yfng)研究（WOSCOPS）是第一項(xiàng)證實(shí)他汀類藥物有益于冠心病一級(jí)預(yù)防(yfng)的大規(guī)模隨機(jī)雙盲研究：在6595名男性高膽固醇血癥患者中比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪4.9年第7頁(yè)/共27頁(yè)第八頁(yè)，共27頁(yè)。9非致死心梗/冠心病死亡非致死心梗PTCACABG中風(fēng)- 24%P=0.003- 23%P=0.02- 23%P=0.01- 26%P=0.005- 31%P=0.03膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)（C

6、ARE）是第一項(xiàng)證實(shí)普伐他汀有益于冠心病二級(jí)預(yù)防的大規(guī)模隨機(jī)雙盲研究：在4159例平均膽固醇水平(shupng)的心肌梗死后患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪5.0年第8頁(yè)/共27頁(yè)第九頁(yè)，共27頁(yè)。10缺血性心臟病普伐他汀長(zhǎng)期干預(yù)試驗(yàn)（LIPID）再一次證實(shí)普伐他汀有益于二級(jí)預(yù)防(yfng)：在9014名平均膽固醇水平的心肌梗死后/不穩(wěn)定心絞痛患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪6.1年，延長(zhǎng)隨訪達(dá)11年總死亡率非致死(zh s)心梗/冠心病死亡冠心病死亡血管重建中風(fēng)- 22%P0.001- 24%P0.001- 24%P0.001- 20%P0.001- 19%P=0.048第9頁(yè)/

7、共27頁(yè)第十頁(yè)，共27頁(yè)。1119 786例患者隨訪5年（隨訪總量102 559人-年）累計(jì)2 194例發(fā)生主要(zhyo)終點(diǎn)事件（冠心病死亡/ 非致死心梗）累計(jì)3 717例發(fā)生重要終點(diǎn)事件（主要(zhyo)終點(diǎn) / CABG / PTCA）總死亡率冠心病死亡率- 20%P0.0001- 24%P 30天)、或中風(fēng)第11頁(yè)/共27頁(yè)第十二頁(yè)，共27頁(yè)。13 2 年事件發(fā)生率（%）危險(xiǎn)降低 阿托伐他汀 普伐他汀 28%2.2%3.2% 30%1.1%1.4% 27%1.2%1.8% 13%6.6%7.4% 14%16.3%18.8% 29%3.8%5.1% 9%1.0%1.0%0.51.01.

8、5所有原因死亡冠心病死亡非冠心病死亡心肌梗死血管重建治療UA需住院腦卒中阿托伐他汀80 mg/d 更好普伐他汀 40 mg/d 更好除此之外，其他硬終點(diǎn)(zhngdin)均無(wú)顯著性差異第12頁(yè)/共27頁(yè)第十三頁(yè)，共27頁(yè)。140.751.01.251.5pi = 0.02阿托伐他汀80 mg 更好普伐他汀 40 mg 更好除此之外，其他亞組均無(wú)顯著性差異第13頁(yè)/共27頁(yè)第十四頁(yè)，共27頁(yè)。15106mg/dLLDL-C 水平(shupng)ACS 病人(bngrn) 12565 years 73%的ACS病人 27%ACS病人125mg/ml高劑量治療更好27ACS病人73ACS病人 3 U

9、LN 3.3% 1.1% 0.001CK 3 ULN 1.5% 1.1% 0.24因肌痛或關(guān)節(jié)痛而終止(zhngzh)治療 3.3% 2.7% 0.23阿托伐他汀組肝酶升高(shn o)是普伐他汀組的3倍由于阿托伐他汀的代謝特點(diǎn)，出于安全性的考慮，本研究已事先將相關(guān)的 CYP450 3A4 強(qiáng)抑制劑剔除第15頁(yè)/共27頁(yè)第十六頁(yè)，共27頁(yè)。17第16頁(yè)/共27頁(yè)第十七頁(yè)，共27頁(yè)。18PROVE-IT主要研究(ynji)結(jié)果第17頁(yè)/共27頁(yè)第十八頁(yè)，共27頁(yè)。19第一個(gè)他汀類藥物在亞洲人群中的循證醫(yī)學(xué)研究第18頁(yè)/共27頁(yè)第十九頁(yè)，共27頁(yè)。2015,210 知情同意 (Feb 1994 M

10、ar 1999)8,214隨機(jī)分組飲食治療(N=4,146)飲食治療普伐他汀（1020mg/天）(N=4,068)3,966 納入統(tǒng)計(jì)分析 3,866 納入統(tǒng)計(jì)分析 180 剔除*202 剔除*2,853 完成5年觀察后退出1,113在完成5年后持續(xù)觀察至研究結(jié)束 2,756 完成5年觀察后退出1,110在完成5年后持續(xù)觀察至研究結(jié)束 平均隨訪期限為5.3年 (Feb 1994 Mar 2004)HNakamura, MEGA Study Group; AHA 2005, Dallas第19頁(yè)/共27頁(yè)第二十頁(yè)，共27頁(yè)。21隨隨訪訪人數(shù)人數(shù)01y2y3y4y5y6y7y8y9y飲飲食治食治療

11、療396637583648352934302476830442349223飲飲食治食治療療普伐他汀普伐他汀386636423490338533072434859454376249HNakamura, MEGA Study Group; AHA 2005, Dallas第20頁(yè)/共27頁(yè)第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。22 201例PTCA術(shù)后患者隨機(jī)(su j)分組，治療兩年 普伐他汀組（n=100） 和安慰劑組（n=101） 冠狀動(dòng)脈造影顯示再狹窄率 普伐他汀組17%，安慰劑組38%（P0.001） 相關(guān)臨床事件發(fā)生率 普伐他汀組7%，安慰劑組29%（P0.001）普伐他?。貉泳?ynhun) PTC

12、A術(shù)后的再狹窄REGRESS（Regression Growth Evaluation Statin Study）再分析第21頁(yè)/共27頁(yè)第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。23Keogh et al. ACC, 1999 87例心臟移植術(shù)后患者，治療觀察12個(gè)月 移植術(shù)后第 2 天起給予(jy)開(kāi)放標(biāo)簽的他汀類藥物 普伐他汀20mg/d（n=42） 辛伐他汀10mg/d（n=45） 需要時(shí)增加劑量 目標(biāo)TC5mmol/L和LDL-C 3mmol/L 兩組治療后降脂幅度相同 1 / 3 / 6 / 9 /12月時(shí)測(cè)量血脂/肌酐/CPK/肝功能 終點(diǎn)事件包括死亡、排異和感染普伐他?。焊纳?gishn)心臟移植術(shù)后患者生存率第22頁(yè)/共27頁(yè)第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。24Keogh et al. ACC, 1999普伐他?。盒呐K(xnzng)移植術(shù)后患者1年生存率6080100050100150200250300350天普伐