膽道疾病病人的護理_外科護理學課件

1、膽道疾病病人的護理九江市第一人民普外科 黃璐琦解剖概述膽道系統(tǒng)分肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊以及Oddi括約肌等。膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細血管，開口于十二指腸乳頭。1肝內(nèi)左、右膽管出肝后成為肝外左、右肝管，兩者于肝門下方集合形成肝總管，左肝管長約，右肝管長約，肝總管長3.0cm，沿肝十二指腸韌帶右前下行與膽囊管集合形成膽總管。膽總管長約7.0-9.0cm2膽道系統(tǒng)生理功能：具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用。膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸解剖結(jié)構(gòu)Vater壺腹：胰頭后面的膽總管溝，斜行進入十二指腸第二段后內(nèi)側(cè)壁，70的人在此處與胰管集合成膨大的

2、壺腹,開口于十二指腸球部。膽囊的生理功能 濃縮和儲存膽汁 排出膽汁 分泌功能-每日分泌粘液性物質(zhì)，保護粘膜。膽汁功能排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促進膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸刺激腸蠕動抑制腸道內(nèi)致病菌生長繁殖 膽石癥和膽道感染膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，隨著生活水平的提高、飲食習慣的改變及衛(wèi)生條件的改善，膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩业哪懝檀冀Y(jié)石為主。膽道感染是指膽囊壁和膽管壁受到細菌侵襲而發(fā)生的炎癥反響。膽道結(jié)石 細菌入侵繁殖 膽汁淤積膽道炎癥膽石癥和膽道感染的因果關(guān)系膽道反復感染又是膽石形成的致病因素和促發(fā)因素膽囊炎一、病因和病理二

3、、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、處理原那么1病因根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石可將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性囊炎結(jié)石性膽囊炎:多由于結(jié)石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，直接損傷黏膜，以致膽汁排出受阻，膽汁瘀滯、濃縮，引起膽囊管梗阻 ；高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起細胞損害，加重黏膜的炎癥 、水腫甚至壞死；繼發(fā)細菌感染而發(fā)病非結(jié)石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。 2、病理 急性單純性膽囊炎：結(jié)石致膽囊管梗阻，膽囊內(nèi)壓升高，黏膜充血水腫、滲出增多。 急性化膿性膽囊炎：如炎癥繼續(xù)開展，病變可累及膽囊壁全層，白細胞彌漫浸潤，漿膜層有纖維性和膿性滲出物覆蓋。 壞疽性膽囊炎：如膽囊內(nèi)壓持續(xù)增高，

4、導致膽囊壁血液循環(huán)障礙，引起膽囊壁組織壞疽。 膽囊穿孔：多發(fā)于底部和頸部。急性膽囊炎因周圍炎癥浸潤至鄰近器官，也可穿破至十二指腸、結(jié)腸等形成膽囊胃腸道內(nèi)瘺。1、病癥腹痛：常出現(xiàn)典型的膽絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后或夜間發(fā)作，表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛并向右肩、肩胛、右背部放射；消化道病癥：食欲不振，腹脹不適伴惡心、嘔吐；發(fā)熱：如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，提示病變嚴重，可能出現(xiàn)膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。2、體征Murphy墨菲征陽性，右上腹可能觸及腫大的膽囊，并有壓痛和肌緊張。 (Murphy征)急性膽囊炎病人平臥，檢查者站在病人右側(cè)，用左手拇指置于膽囊點膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處，其

5、余四指放在肋骨上，囑病人深吸氣，由于膽囊隨肝下移與拇指相碰，病人因疼痛而突然屏氣，為陽性。墨菲氏征為診斷膽囊疾病重要體格檢查實驗，急慢性膽囊炎，膽石癥均可出現(xiàn)墨菲氏征陽性。1、實驗室檢查血常規(guī)、尿、糞便白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高，血清轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶升高，血清膽紅素升高等。2、影像學檢查B超檢查等膽道疾病的首選工程。檢查前病人應禁食12小時，禁飲4小時。1、非手術(shù)療法采用鎮(zhèn)痛、解痙、抗炎、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)等治療。如病情無緩解，或已診斷為急性化膿性、壞疽穿孔性膽囊炎，需盡早手術(shù)治療。2、手術(shù)療法膽囊切除術(shù)：膽囊炎較輕者可應用腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC；急性化膿性、壞疽穿孔性膽囊炎可采

6、用開腹膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)：不能耐受膽囊切除患者，可先行膽囊造口術(shù)減壓引流超聲或CT引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)：適用于病情危重不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人膽石癥一、病因二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、處理原那么1.膽道感染2.膽道異物3.膽道梗阻4.代謝因素5.膽囊功能異常膽石的成因按化學成分分類膽固醇結(jié)石50%膽色素結(jié)石37%混合性結(jié)石6%后退 膽石易發(fā)的部位膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝管分叉處膽囊結(jié)石中主要是膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石1.膽絞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物或睡眠中體位改變時。2.上腹隱

7、痛多數(shù)病人僅在進食油膩食物、工作緊張疲勞時感覺上腹部或右上腹隱痛，或有飽脹感、呃逆等 輔助檢查：B超診斷膽囊結(jié)石的準確率接近100%處理原那么：1.手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC、開腹膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)，首先LC治療。LC指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)，具有傷口小、恢復快、瘢痕小等優(yōu)點。2.非手術(shù)治療：溶石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等方法膽管結(jié)石為發(fā)生在肝、內(nèi)外膽管的結(jié)石，當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎病癥夏柯三聯(lián)征（Charcot）腹痛寒戰(zhàn)和高熱黃疸1.B超檢查：是膽道系統(tǒng)疾病檢查的首選方法，注意：檢查

8、前12小時禁食、4小時禁飲2.膽囊造影3.經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影PTC輔助檢查4.經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)PTCD5.經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影ERCP6.CT檢查處理原那么以手術(shù)治療為主，取出結(jié)石，解除梗阻或狹窄、去除感染灶，通暢引流膽汁，預防結(jié)石復發(fā)。膽囊結(jié)石：腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC、開腹膽囊切除術(shù)肝外膽管結(jié)石： 膽總管切開取石加T管引流術(shù)、 膽腸吻合術(shù)、 Oddi括約肌成形術(shù)、 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)處理原那么肝內(nèi)膽管結(jié)石： 高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶、膽腸內(nèi)引流膽囊炎: 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加T管引流術(shù)急性梗阻性

9、化膿性膽管炎 AOSC膽道梗阻-急性膽管炎-梗阻未解除膽道系統(tǒng)膿液形成AOSC一、病因最常見膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等二、臨床表現(xiàn)典型病癥是在Charcot三聯(lián)征的根底上出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制病癥成為五聯(lián)征，即雷諾五聯(lián)征。劍突下有明顯壓痛和肌緊張。白細胞計數(shù)增高，核左移并出現(xiàn)中毒顆粒?？键c三、治療原那么1、緊急手術(shù)行膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。2、應用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持療法。T管引流的護理示意圖作用護理措施后退1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；2.引流剩余結(jié)石，使膽道內(nèi)剩余結(jié)石，尤其是泥沙

10、樣結(jié)石通過T管排出體外3.支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等4.經(jīng)T管溶石或造影等后退T管引流的目的護理診斷：1.疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及ODDI括約肌痙攣有關(guān) 2.體溫過高 與膽管梗阻導致急性膽管炎有關(guān)3 .營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與長時間發(fā)熱及攝入缺乏有關(guān)4.有皮膚完整性受損有關(guān) 與膽管梗阻，膽鹽沉積致皮膚黃疸有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺及感染等護理措施1.減輕或控制疼痛1臥床休息。2禁食、胃腸減壓及指導病 人深呼吸放松等，以緩解疼痛。3遵醫(yī)囑應用止痛藥。2.降低體溫1降溫：采用物理降溫或化學降溫。2控制感染：遵醫(yī)囑應用足量有效的抗菌藥，以控制感染，恢復

11、病人正常體溫。3.營養(yǎng)支持(1) 禁食的病人，通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。(2)未禁食者，鼓勵進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂飲食。 4.皮膚護理1)提供相關(guān)知識2保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。3瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑使用外用藥物或其他藥物治療。4注意引流管周圍皮膚的護理：及時更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，放紙膽汁刺激和損傷皮膚。5、并發(fā)癥的預防和護理1出血的預防和護理1臥床休息，2改善和糾正凝血功能，遵醫(yī)囑使用維生素K110mg肌注Bid3加強觀察：術(shù)后早期腹腔引流管引出血性液增多，每小時超過100ml，持

12、續(xù)三小時以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大、伴面色蒼白，脈搏細數(shù)、血壓下降等，提示可能有腹腔內(nèi)出血，應及時報告醫(yī)生。2、膽瘺的預防和護理1加強觀察：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進入腸道；否那么表示膽管下端尚不通暢。術(shù)后病人假設出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。及時報告醫(yī)生，進行處理。2妥善固定引流管，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。 3保持引流通暢。病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，防止引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應經(jīng)常從

13、近端向遠端擠捏。如有阻塞，應用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。 4觀察引流情況：觀察引流膽汁的量、色、性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁約800-1200ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的黏性，術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復進食后，每日可有600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1-2日內(nèi)膽汁顏色可呈淡黃色渾濁狀，以后逐漸加深、清亮。假設膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理，假設引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應處理措施。3、感染的預防和護理1取適宜體位，半坐或斜坡臥位，利于引流和防

14、止?jié)B液積聚膈下發(fā)生感染。2皮膚護理：每日清潔、消毒腹壁引流管口周圍皮膚，覆蓋無菌紗布，保持局部枯燥，防止膽汁侵潤皮膚引起炎癥反響。3定期更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。4保持引流通暢，防止T管扭曲、受壓、滑脫。5)拔管的護理假設T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后2周左右試行夾管12天，夾管時觀察病人有無發(fā)熱，腹痛，黃疸等病癥，假設有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時不能拔管，應開放T管繼續(xù)引流。必要時可拔管前經(jīng)T管作膽道造影，以了解膽管內(nèi)情況如無異常，在持續(xù)開發(fā)24小時，充分引流造影劑后再次夾管2-3日，病人仍無不適即可拔管。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時現(xiàn)象，拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1-2日內(nèi)自行閉合。出院指導囑低脂飲食，少量多餐，多飲水，高維生素。做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂、高膽固醇飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。適當?shù)捏w育鍛煉，提高機體抵抗力，假設有腹痛、惡心、嘔吐、黃疸及時就診。謝謝聆聽THANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKS