支氣管哮喘的診治進(jìn)展ppt課件

1、支氣管哮喘的診治進(jìn)展福建省立醫(yī)院內(nèi)科 林明前言 哮喘是當(dāng)今世界上最常見確實(shí)慢性病之一，全球每年有10萬人死于哮喘。哮喘發(fā)病率平均4%左右。2002年我國流行病學(xué)調(diào)查闡明2年內(nèi)發(fā)病率為0、53%，個(gè)別地域高達(dá)5%，全國至少有2千萬左右患者，全球有1億5千萬左右的患者。前言1994年：NHLBI和WHO，17個(gè)國家，30多位專家-GINAGlobal Initiative for Astham)1997年：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系統(tǒng)學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組-1998年：全國兒童哮喘協(xié)作組-2002年：重新修訂前言：有關(guān)哮喘的科學(xué)信息和建議：針對(duì)基層衛(wèi)生專業(yè)人員，是有關(guān)哮喘治療知識(shí)的概括：針對(duì)兒科醫(yī)護(hù)人員前言：是給公共

2、衛(wèi)生官員和衛(wèi)生任務(wù)者的適用指南：是給病人及其家庭的有關(guān)哮喘知識(shí)的手冊(cè)./ginasthma.哮喘控制勝利的目的最少或沒有病癥，包括夜間病癥最少的哮喘發(fā)作沒有因急診去看病或去醫(yī)院最低限制地需求緩解藥物膂力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限肺功能接近正常最少或沒有藥物副作用支氣管哮喘的定義是由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。支氣管哮喘的病因不清楚 遺傳要素 環(huán)境要素發(fā)病機(jī)制不完全清楚 變態(tài)反響 氣道炎癥 氣道高反響 神經(jīng)要素臨床表現(xiàn)1、病癥：發(fā)作性呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽2、體征：過度通氣、哮鳴音、呼氣延伸。HR增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺等可在嚴(yán)重哮喘中出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

3、1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查4、動(dòng)脈血?dú)鈾z查5、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)診斷1、病癥2、體征3、上述病癥可經(jīng)治療或自行緩解4、病癥不典型者至少應(yīng)有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性BHR陽性BD陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜動(dòng)搖率大于等于20%5、除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽鑒別診斷1、心源性哮喘2、喘息性慢性支氣管炎3、支氣管肺癌4、變態(tài)反響性肺浸潤分期、分級(jí) 非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià) 級(jí)間歇發(fā)作 間歇出現(xiàn)病癥，每周1次短期發(fā)作(數(shù)小時(shí)數(shù)天)，夜間哮喘病癥每月2次，發(fā)作期間無病癥，肺功能正常，PEF或FEV180估計(jì)值，PEF變異率20 級(jí)輕 度 病癥每周1次，但每月2次，PE

4、F或FEV180估計(jì)值，PEF變異率2030 級(jí)中 度 每日有病癥，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘病癥每周1次，PEF或FEV160，30 級(jí)嚴(yán) 重 病癥頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，膂力活動(dòng)受限， FEV130哮喘急性發(fā)作的分度 輕度 步行、上樓時(shí)氣短；可平臥；講話延續(xù)成句；可有焦慮；無出汗；呼吸頻率輕度添加；常無輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征；吸氣末散在哮鳴音；P 70%；吸空氣時(shí)PaO2正常，PaCO295%哮喘急性發(fā)作的分度 中度 稍事活動(dòng)即氣短；喜坐位；講話常有中斷；時(shí)有焦慮或焦躁；有出汗；呼吸頻率添加；可有輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征；雙肺彌漫響亮的哮鳴音；P100-120次/分；可有

5、奇脈；運(yùn)用2受體激動(dòng)劑后PEF占正常估計(jì)值或本人平素最高值50-70%；吸空氣時(shí)PaO260-80mmHg，PaCO245mmHg，SaO290-95%哮喘急性發(fā)作的分度 重度 休憩時(shí)即有氣短；端坐呼吸；說話呈單句；常有焦慮或焦躁；大汗淋漓；呼吸頻率30次/分；常有輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征；P120次/分；常有奇脈；運(yùn)用2受體激動(dòng)劑后PEF占正常估計(jì)值或本人平素最高值50%或100mL/min或作用時(shí)間2小時(shí)；吸空氣時(shí)PaO245mmHg，SaO290%，PH降低哮喘急性發(fā)作的分度危重不能說話；嗜睡認(rèn)識(shí)模糊；胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；哮鳴音減弱或無；P120次/分或脈率變慢或不規(guī)那么哮喘患者長期治療方案確實(shí)

6、定間歇發(fā)作輕度按需吸入2激動(dòng)劑，或口服2激動(dòng)劑，口服小劑量控釋茶堿，可思索每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(600g/d)并發(fā)癥氣胸縱隔氣腫肺不張肺氣腫支擴(kuò)間質(zhì)性肺炎肺纖維化肺心病緩解期治療1、找出誘發(fā)要素，并防止誘因2、監(jiān)測(cè)病情變化，PEF、哮喘日記3、吸入維持量激素4、脫敏治療非緩解期治療 一緩解發(fā)作 1輕度 經(jīng)過MDI或干粉劑吸入2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳時(shí)加用口服2受體激動(dòng)劑控釋片或小劑量茶堿控釋片，夜間哮喘可吸入長效2受體激動(dòng)劑或口服長效2受體激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥。非緩解期治療 一緩解發(fā)作 2中度 規(guī)那么吸入2受體激動(dòng)劑或口服長效2受體激動(dòng)劑。加用氨茶堿緩慢靜脈滴注，加

7、用抗膽堿藥物吸入或口服激素。非緩解期治療 一緩解發(fā)作 3重度至危重度 霧化吸入2受體激動(dòng)劑，靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。霧化吸入抗膽堿藥。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，氧療，機(jī)械通氣。非緩解期治療二預(yù)防發(fā)作見前長期治療方案難治性哮喘臨床上有大約5-10%的哮喘者，對(duì)常規(guī)治療包括最大引薦劑量的吸入型皮質(zhì)激素后病癥仍難以控制。這些病例稱之為難治性哮喘Difficult-to-control-asthma)。難治性哮喘一急性重癥哮喘，又稱哮喘繼續(xù)形狀二脆性哮喘三慢性難治性哮喘四致死性哮喘急性重癥哮喘 1急性重癥哮喘哮喘繼續(xù)形狀，其特征： (1) 常見誘因：未及時(shí)給抗炎藥物，對(duì)阿

8、匹斯林過敏，職業(yè)性要素，心思社會(huì)要素； (2) 常伴高碳酸血癥或需機(jī)械通氣； (3) 即使接受充分治療，仍可再次嚴(yán)重發(fā)作； (4) 需多療程全身激素治療。脆性哮喘分I型和II型，其特征： (1) 可無明顯觸發(fā)要素，在數(shù)分鐘I型，至數(shù)小時(shí)II型內(nèi)發(fā)作； (2) 長期口服或吸入激素治療不能防止其急性發(fā)作； (3) 間歇期肺功能能夠正常； (4) PEF變異率大夜間、凌晨； (5) 危險(xiǎn)要素：包括特應(yīng)性、突發(fā)的食物不耐受，心思社會(huì)要素等。 慢性難治性哮喘 存在繼續(xù)性，“固定性氣道阻塞，特征： (1) 肺功能進(jìn)展性下降； (2) 口服糖皮質(zhì)深素?zé)o效：部分抵抗或依賴；致死性哮喘 (1) 發(fā)作過需氣管插管

9、的呼衰； (2) 伴有呼酸； (3) 在長期口服激素下仍有2次因哮喘發(fā)作而住院； (4) 有過2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。 (5) 危險(xiǎn)要素：血EOS，PEF動(dòng)搖率，大量吸煙、高頻，低FEV1。難治性哮喘的緣由和處置 一、排除非支氣管哮喘引起的“難治性哮喘病癥 1心源性哮喘； 2COPD合并張力性氣胸； 3氣道或縱隔腫瘤； 4變態(tài)反響性支氣管肺曲菌??； 5肉芽腫性肺部疾病。 (1) 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；(2) 過敏性肉芽腫； (3) 變應(yīng)性由芽腫性血管炎；(4) 支氣管向心性肉芽腫病。 6復(fù)發(fā)性多軟骨炎；難治性哮喘的緣由和處置二、胃食道反引起的哮喘 病因：刺激走神經(jīng)亢奮； 處置：制酸劑，胃動(dòng)力劑；

10、難治性哮喘的緣由和處置 三、過敏原或其他致喘因子繼續(xù)存在： 過敏源 IgE介導(dǎo)速發(fā)型哮喘反響塵螨、霉菌、花粉等 炎癥細(xì)胞遲發(fā)型哮喘反響難治性哮喘的緣由和處置 四、副鼻竇炎引起的哮喘： 機(jī)制：(1) 神經(jīng)放大作用；(2) 分泌物下流炎癥阻塞 (3)纖毛去除功能損害，上皮細(xì)胞下的M膽堿能神經(jīng)受體暴露。 處置：(1) 及時(shí)診斷；(2) 治療：穿刺、手術(shù)、滴鼻劑難治性哮喘的緣由和處置五、潛在的肺部感染： 病因：衣原體、支原體 治療：大環(huán)內(nèi)酯類難治性哮喘的緣由和處置 六、對(duì)平喘藥的“耐藥 機(jī)制：2腎上腺素受體內(nèi)陷，數(shù)量減少，向下調(diào)理添加劑量閉鎖肺 處置：1、正確、合理運(yùn)用平喘藥； 2、防止長期原一大劑量

11、用藥； 3、假設(shè)規(guī)那么用藥情況下出現(xiàn)病情惡化，不可立刻停藥。難治性哮喘的緣由和處置 七、抗2受體本身抗體的存在： 病因、機(jī)制：本身免疫性受體病 處置：1、檢測(cè)2AR本身抗體 2、大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑； 3、TDD胸導(dǎo)管引流術(shù)難治性哮喘的緣由和處置 八、依從性差的哮喘 處置：教育 九、特應(yīng)性哮喘 十、尚未接受正規(guī)哮喘治療的患者難治性哮喘診斷的流程圖 1首先明確能否確實(shí)有支氣管哮喘； 2該患者的嚴(yán)重程度能否能解釋其一切臨床表現(xiàn)； 3能否正確運(yùn)用平喘藥； 4依從性如何； 5能否存在GER胃食道返流； 6能否正規(guī)運(yùn)用過氣道抗炎劑；難治性哮喘診斷的流程圖 7能否患有副鼻竇炎； 8能否對(duì)某些藥物或

12、食物過敏； 9能否濫用平喘氣霧劑； 10病癥惡化能否與環(huán)境有關(guān)； 11能否有ABPA變態(tài)反響性支氣管肺曲菌病。 12能否有必要予細(xì)胞毒藥物。哮喘的危險(xiǎn)要素 易罹患要素 致病要素 觸發(fā)要素GINA方案1、一個(gè)實(shí)際-氣道炎癥學(xué)說 肥大細(xì)胞-起始動(dòng)作用 淋巴細(xì)胞-起調(diào)理作用 嗜酸細(xì)胞-起關(guān)鍵作用GINA方案 2、兩類治療哮喘的藥物： 緩解藥物-解痙平喘 控制藥物-抗炎治喘GINA方案 3、三支“槍： 2-受體激動(dòng)劑氣霧劑 吸入型皮質(zhì)激素氣霧劑 抗膽堿藥氣霧劑GINA方案 4、四級(jí)分法： 間歇發(fā)作 輕度繼續(xù) 中度繼續(xù) 重度繼續(xù)GINA方案 5、五種主要藥物： 2-受體激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 茶堿類藥物 白三烯受體拮抗劑和阻滯劑 抗組胺藥物 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 炎癥介質(zhì)拮抗劑和細(xì)胞因子拮抗劑 GINA方案 6、六部分綜合防治措施： 教育 經(jīng)過測(cè)定肺功能等客觀目的判別病情 控制環(huán)境，防止接觸致病源 為哮喘者制定一份慢性哮喘的治療方案 為哮喘者制定一份急性發(fā)作時(shí)的治療方案 隨防GIAN方案 7、其他治療： 骨髓嗜酸細(xì)胞祖細(xì)胞抑制劑 抗原特異性免疫治療 基