小兒機(jī)械通氣

1、主 要 內(nèi) 容2機(jī)械通氣目的及適應(yīng)征小兒高級(jí)氣道的管理機(jī)械通氣常用幾種模式機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置要點(diǎn)保護(hù)性肺通氣策略LPVS臨 床 目 的3 有效的機(jī)械通氣支持治療是通氣過(guò)程中的壓力、流速和容積的相互作用，從而達(dá)到：1、維持動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）的基本要求；2、無(wú)氣壓傷、容積傷或肺泡傷；3、患者呼吸不同步情況減低到最少、減少 鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用。病理生理目的41、維持肺泡通氣：增加肺泡通氣量，糾正呼酸，維持適當(dāng)?shù)腜aCO2；2、改善肺部氧合：提高FiO2，并可使萎陷的肺泡重新張開，以改善V/Q；3、減少呼吸做功：從而緩解呼吸肌的疲勞；4、維持肺容積：通過(guò)正壓通氣提供足夠的Vt，使吸氣末肺充分?jǐn)U張，預(yù)防

2、和治療肺不張，同時(shí)通過(guò)PEEP，維持或增加FRC，改善肺的順應(yīng)性。機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)5 呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)1、呼吸停止或暫停20秒、反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；或自主呼吸微弱或消失；2、PaCO270mmHg（慢阻肺除外）或雖僅60mmHg但上升速度10mmHg/H；3、FiO2 0.5時(shí)，PaO2仍50mmHg；4、生理死腔量/潮氣量0.6；5、FiO2達(dá)100%時(shí)，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差300mmHg；6、肺內(nèi)分流（Qs/Qt）達(dá)1520%；7、肺活量15ml/kg. 重癥醫(yī)學(xué)界的 共 識(shí)一、在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械通氣治療。二、如果延遲實(shí)施，患者因嚴(yán)重的缺氧和二氧

3、化碳潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的療效會(huì)顯著降低。三、故機(jī)械通氣宜早實(shí)施。四、適應(yīng)征與相對(duì)禁忌癥：略6高級(jí)氣道管理7對(duì)小兒生命支持來(lái)說(shuō)，首先也是最重要的就是維持患兒的氣道開放。每個(gè)危重患兒，都應(yīng)該精確評(píng)估其氣道狀況，并給予相應(yīng)的處理以確保氣道開放。在氣道評(píng)估的基礎(chǔ)上，決定是進(jìn)行簡(jiǎn)單的氣道開放還是進(jìn)行高級(jí)氣道管理？氣管插管氣管插管、喉罩（LMA）、口咽氣道、鼻咽氣道、食管氣管組合導(dǎo)管（ETC、Combitute）、發(fā)光管絲、經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管、經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺術(shù)等，除氣管插管外，都是用于困難氣道的高級(jí)管理方式。困難氣道及評(píng)估8一、定義：經(jīng)常規(guī)訓(xùn)練、具有臨床經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)師或麻醉師驗(yàn)難以對(duì)患兒

4、進(jìn)行面罩通氣或難以對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管，此類氣道稱為困難氣道，相對(duì)而非絕對(duì)；二、Mallampati簡(jiǎn)易氣道評(píng)估法：患兒哭鬧或用力張口到最大限度，根據(jù)醫(yī)師所能看到的咽部結(jié)構(gòu)分類，困難氣道有兩類，第一類是氣管插管插不進(jìn)，但可以進(jìn)行有效通氣，第二類為氣管插管插不進(jìn)，也不能進(jìn)行有效通氣。9屬于困難氣道級(jí)：可見軟腭、咽腭弓；級(jí)：可見軟腭、咽腭弓及部分腭垂；級(jí)：僅見軟腭；級(jí)：看不見軟腭； 氣管插管用具型號(hào)的選擇10年齡年齡體重體重Kg鏡片大鏡片大?。ㄌ?hào)）?。ㄌ?hào)）鏡片鏡片直彎直彎型號(hào)型號(hào)（mm）深度深度(cm唇邊）唇邊）套囊套囊導(dǎo)引導(dǎo)引絲絲03月3501直2.53.510.010.5不帶636月671直3.

5、510.010.5不帶6710月891直3.54.010.512不帶61118月10111直4.01112不帶61935月12142直4.512.513.5不帶634歲15182直或彎5.014.015.0不帶656歲19222直或彎5.515.516.5不帶1479歲243023直或彎6.01718帶套囊141012歲32403直或彎6.518.519.5帶套囊14氣管插管111、導(dǎo)管粗細(xì)一般根據(jù)年齡決定：早產(chǎn)兒2.5號(hào)，足月兒 3.0號(hào)，2歲以上：年齡(Y)44；2、另再準(zhǔn)備2根，0.5mm的導(dǎo)管以備用；3、5.5號(hào)惟下的導(dǎo)管一般選用不帶導(dǎo)囊的導(dǎo)管；4、插管成功后一安裝牙墊，以防咬合插管；

6、5、判斷插管的位置： 聽：插管前后聽診對(duì)比，兩肺尖和腋中線高位 看：看深度、看胸廓起伏、看呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)霧氣6、插管深度：新生兒上牙槽至隆突約10.22cm，深度應(yīng)小于10cm；3月至1歲自門齒算約插入10cm；2歲以上一般12cm或用公式計(jì)算： 年齡(Y)2+12 體重(kg) 5+12 插管內(nèi)徑的3倍插入深度（插入深度（cmcm）= =機(jī)械通氣模式12一、1998年Flori，臨床流行病學(xué)調(diào)查 96%患兒采用A/C模式，其中76%用容量控制通氣；二、2000年Esteban，全球412個(gè)ICU的1638例機(jī)械通氣病學(xué)調(diào)查 上機(jī)時(shí)：A/C47% SIMV+PSV 25% PSV15% SIMV

7、 6% 其他模式：7% 撤機(jī)時(shí)：PSV36% SIMV+PSV 28% SIMV 5% 間歇自主呼吸： 17% 每天自主呼吸： 4% 其他模式：9% 對(duì)2226位醫(yī)師的調(diào)查： 上機(jī)及日常使用時(shí)：62%的人最喜歡使用A/C； 撤機(jī)時(shí)：34%的醫(yī)師最喜歡使用PSV，35%最喜歡SIMV 或 SIMV+PSV 通氣模式術(shù)語(yǔ)變遷13IPPV：機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)總是間斷地給予正壓通氣，吸氣時(shí)壓力上升，表現(xiàn)為 正壓，呼氣時(shí)壓力回歸基線壓。即對(duì)呼吸暫停或無(wú)自主呼吸的患兒連續(xù)不 斷的呼吸支持，每一次呼吸都是強(qiáng)制性的。CMV：現(xiàn)在基本上用控制通氣這一術(shù)語(yǔ)，含義為每一次通氣都是呼吸機(jī)給的，但 只要患兒有能力，也可

8、觸發(fā)額外通氣，而他觸發(fā)的這些通氣，也是呼吸機(jī) 按指定壓力或容量給予的。A/C：為CMV的同義詞，原意是CMV下按設(shè)定的容量給予通氣，即容量控制型 CMV，但現(xiàn)在大多呼吸機(jī)的A/C也包括了壓力控制型通氣。組合模式：現(xiàn)在大多呼吸機(jī)都可給予，即多種模式的組合，如：A/C、PCV+PSV、 VCV+PSV、SIMV+PSV，多以控制模式與支持模式或自主呼吸模式組合。機(jī)械通氣模式14控制通氣、輔助通氣、支持通氣、自主呼吸。 臨床上根據(jù)患兒有無(wú)自主呼吸而選用。通氣方式通氣方式觸發(fā)觸發(fā)限制限制切換切換控制機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患兒機(jī)器機(jī)器支持患兒機(jī)器患兒自主患兒患兒患兒不同類型機(jī)械通氣模式的定義限制：一般是靠設(shè)置

9、流量或壓力來(lái)進(jìn)行；切換：一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行；觸發(fā)：可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或由患者用力啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）常見通氣模式比較15模式模式模式描述模式描述優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)VCV患兒觸發(fā)或機(jī)器觸發(fā)后輸送Vt，流量固定，通氣頻率最低等于預(yù)設(shè)頻率，每次吸呼切換都是在預(yù)設(shè)潮氣量完成后（容量切換）分鐘通氣量能得到保證平臺(tái)壓不易監(jiān)測(cè)，患兒需高流速時(shí)由于不能滿足可引起不適。PCV患兒或機(jī)器觸發(fā)輸送潮氣量，壓力固定，通氣頻率最低等于預(yù)設(shè)頻率，每次吸呼切換由吸氣時(shí)間決定（時(shí)間切換）壓力可限制，患兒舒適潮氣量及分鐘通氣量不能確保PSV患兒觸發(fā)后輸送潮氣量，壓力固定，Vt、Ti、f由患兒自己決定

10、，每次吸呼切換由預(yù)設(shè)的吸氣流速?zèng)Q定（流速切換）患兒舒適，人機(jī)同步好分鐘通氣量不能確保，患兒呼吸沖動(dòng)不強(qiáng)時(shí)不能用SIMV患兒在同步窗內(nèi)觸發(fā)或機(jī)器觸發(fā)強(qiáng)制通氣后輸送預(yù)設(shè)的潮氣量，流量或壓力固定，強(qiáng)制通氣頻率固定。在強(qiáng)制通氣間期，患兒可自由呼吸，加或不加PSV分鐘通氣量可得到保證增加呼吸功，患兒狀態(tài)改善后分鐘通氣量改變不大，延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間壓力控制與容量控制16容量控制（VCV）：屬A/C模式中的一種，過(guò)去稱定容模式，或稱容量切換模式是指在 預(yù)設(shè)Vf、預(yù)設(shè)Ti呼吸機(jī)以恒定流速的方式輸送預(yù)設(shè)Vt的氣體給患兒。確保能獲得穩(wěn) 定的潮氣量，但壓力是可變的，若順應(yīng)性差和/或氣道阻力高，則PIP高，反之， PIP低

11、。患兒的潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由機(jī)器控制，吸氣流量固定，呼吸 機(jī)提供全部的呼吸功。優(yōu)點(diǎn)：能保證通氣，利于呼吸肌休息，減少患兒呼吸做功；缺點(diǎn)：PIP往往較高，易致氣壓傷、易致機(jī)機(jī)對(duì)抗、患兒舒適性差，如果有泄漏， 可產(chǎn)生通氣不足，不利于呼吸機(jī)的鍛煉。壓力控制（PCV）：目前我國(guó)兒科應(yīng)用最多的通氣模式。壓力控制、時(shí)間或壓力切換、 減速氣流。氣道壓力始終控制在預(yù)置壓力值范圍，吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣 流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，氣流輸送速度減慢以維持在預(yù)定壓力直至吸氣時(shí) 間結(jié)束，呼氣開始。優(yōu)點(diǎn)：PIP較低、較少出現(xiàn)氣壓傷；吸氣流速隨順應(yīng)性和粘性阻力的變化而改變， 呼吸做功較低；MAP較高，可改

12、善氧合；利于Tc較大的肺泡充氣，改善V/Q。缺點(diǎn)：由于Vt受系統(tǒng)順應(yīng)性和粘性阻力及Ti的影響，較難保持固定，需不斷調(diào)節(jié) 壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的潮氣量；肺保護(hù)作用不能肯定。A/C（AV+CV）17 屬于AV與CV的組合模式,CV為后備頻率，預(yù)置于呼吸機(jī)中,當(dāng)患者自主吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)置參數(shù)輔助患兒通氣（AV），在預(yù)定時(shí)間內(nèi)患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸低于預(yù)置頻率時(shí)，即進(jìn)行CV。依靠患者吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行通氣。故經(jīng)常出現(xiàn)高頻率報(bào)警（處理？）既可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證自主呼吸不穩(wěn)定患兒的通氣安全，患兒接受機(jī)械通氣的頻率預(yù)設(shè)頻率，

13、當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)、較快時(shí)，可產(chǎn)生過(guò)度通氣（及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)靈敏度）調(diào)低壓力或降低觸發(fā)靈敏度SIMV模式18在特定觸發(fā)窗內(nèi)，呼吸機(jī)根據(jù)觸發(fā)靈敏度的設(shè)定探知患兒的吸氣努力并即刻按預(yù)設(shè)的參數(shù)給予一次強(qiáng)制通氣，讓指令通氣與患兒的吸氣努力同步。觸發(fā)窗：為一個(gè)時(shí)間段，時(shí)長(zhǎng)固定（好象是有限度的耐心等待期），觸發(fā)窗的個(gè)數(shù)與所設(shè)的呼吸頻率相同，在時(shí)間軸上均勻分布。觸發(fā)窗內(nèi)，患者有能力觸發(fā)呼吸機(jī)，就給予一次輔助通氣，如過(guò)了觸發(fā)窗，患者仍沒成功觸發(fā)，就給予一次控制通氣。如果吸氣動(dòng)作出現(xiàn)在觸發(fā)窗外，呼吸機(jī)不被觸發(fā)，呼吸過(guò)程由患者控制。當(dāng)患者無(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)控制通氣。在指令通氣前壓力上升前常有患者

14、吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波。臨床上通過(guò)加減預(yù)設(shè)頻率來(lái)改變呼吸機(jī)對(duì)患者的支持程度。優(yōu)點(diǎn)：降低MAP、鍛煉呼吸肌、改善V/Q、減少人機(jī)對(duì)抗、減少鎮(zhèn)靜劑的使用、防止過(guò)度通氣、方便撤機(jī)。最好配合PSV使用。A/C與SIMV相同點(diǎn)：對(duì)無(wú)自主呼吸者，都會(huì)設(shè)一個(gè)最低呼吸頻率，均是按機(jī)器預(yù)設(shè)參數(shù)進(jìn)行控制通氣；不同點(diǎn)：對(duì)有自主呼吸觸發(fā)者，A/C模式是只要患者有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，監(jiān)測(cè)的總呼吸次數(shù)（很有可能超過(guò)預(yù)設(shè)次數(shù)）均為強(qiáng)制通氣；但在SIMV模式下，只有預(yù)設(shè)次數(shù)為強(qiáng)制通氣，超過(guò)預(yù)設(shè)的次數(shù)均為自主呼吸。A/C比SIMV對(duì)患者的支持程度更要強(qiáng)一些。CPAP模式20有創(chuàng)：氣管插管，多為撤機(jī)前用無(wú)創(chuàng)：鼻塞、鼻

15、罩、面罩、頭罩等在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓。僅提供一定恒壓支持不提供輔助通氣功能，患者的呼吸完全自行控制。壓力由低到高逐步調(diào)節(jié)，初調(diào)可從46cmH2O開始，最大一般不超過(guò)10cmH2O。要保持足夠大的氣流量（理論上為患者M(jìn)V的4倍以上），嬰兒612，兒童820L/min。1、只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸者，自主呼吸微弱或頻繁暫停者禁用；2、對(duì)氣道保護(hù)能力差，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高；3、防止胃擴(kuò)張、嘔吐等，保持氣道暢通；4、密切觀察生命體征，如使用12小時(shí)后，呼吸功能無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)改用機(jī)械通氣。5、PaCO2過(guò)高者不能用（65mmHg）。參數(shù)及設(shè)置FiO2設(shè)

16、置原則：3N2L-正常頻率、正常潮氣量、正常吸呼比；低壓力、低氧濃度；氧濃度： FiO2盡可能低，臨床可接受的PaO2（mmHg）維持在60100（ sPO2 92%），新生兒6090、嬰幼兒98、早產(chǎn)兒6080即可。初調(diào)可設(shè)100%，任何可能對(duì)患兒造成危險(xiǎn)的操作，如吸痰，可以臨時(shí)提高到100%；純氧不超過(guò)30min、80%不超過(guò)12小時(shí)、低于55%可長(zhǎng)期使用。潮氣量：呼出氣潮氣量較呼吸機(jī)設(shè)置潮氣量更為精確；CMV無(wú)需設(shè)置但可監(jiān)測(cè)，其大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、患者吸氣力量、氣道阻力；考慮到機(jī)械死腔和漏氣，常用810ml/kg IBW，12ml/kg IBW不被推薦，但4ml/kg IBW易

17、引起肺不張（ARDS時(shí)可以低到34）；小潮氣量（48ml/kg IBW）對(duì)于限制性肺疾病有好處，可防止壓力過(guò)高引起肺泡膨脹過(guò)度。但用小潮氣量時(shí)，同時(shí)使用PEEP極其重要。容量參數(shù)潮氣量容量參數(shù)流量主供氣流：流量大小設(shè)定主要是保證通氣壓力和容量恒定，壓力限制通氣時(shí)壓力時(shí)間波形常采用方形波，容量控制通氣時(shí)容量時(shí)間波形呈正弦波，CPAP時(shí)壓力波動(dòng)不超過(guò)2cmH2O。根據(jù)患者吸氣力量和分鐘通氣量一般設(shè)在510l/min。偏流（bias flow）：為呼氣相給出的供氣管道氣流，以清除管道內(nèi)的CO2，并為流量觸發(fā)提供背景氣流，一般設(shè)在5L/min左右。壓力參數(shù)-PIP根據(jù)氣道阻力和肺的順應(yīng)性來(lái)設(shè)定；原則：

18、由低到高，每個(gè)臺(tái)階12cmH2O，最佳值是既要使肺泡打開，又要減少大流速氣流對(duì)肺的強(qiáng)烈沖擊以及過(guò)高壓力所造成的氣壓傷；肺內(nèi)輕度病變時(shí)新生兒1518，兒童2025；重度病變時(shí)新生兒2025，兒童2530，必要時(shí)可超過(guò)30cmH2O。驅(qū)動(dòng)壓：PIP-PEEP，與潮氣量關(guān)系大，可先從1015開始?jí)毫?shù)-PEEP理論上應(yīng)選擇最佳PEEP，即對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響、最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的氧濃度時(shí)的最小PEEP，但實(shí)際操作難度大；多數(shù)情況下，臨床按FiO20.6條件下，使PaO260mmHg、患者能耐受的最低PEEP為最佳PEEP；23cmH2O為低水平、47cmH2O為中水平、815cmH2O為高水平（較少使用）；每個(gè)臺(tái)階12cmH2O，拔管前推薦最低2cmH2O，有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒不能接受較高的PEEP壓力參數(shù)-MAP是決定氧合