第十七章病因與因果推斷PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第十七章病因與因果推斷第十七章病因與因果推斷目目 錄錄第1頁(yè)/共45頁(yè)鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意人人金金木木水水火火土土氣氣人人活的傳染物活的傳染物人人病原物病原物環(huán)境環(huán)境宿主宿主生生物物社社會(huì)會(huì)物物質(zhì)質(zhì)機(jī)體機(jī)體迷信階段迷信階段樸素唯物主義樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式輪狀模式三角模式三角模式病因概念的發(fā)展病因概念的發(fā)展Lilienfeld的病因定義的病因定義A causal relationship would be recognized to exist whenever evidence indicates that the factors from

2、part of the complex of circumstances that increases the probability of the occurrence of disease and that a diminution of one or more of these factors decreases the frequency of that disease.第2頁(yè)/共45頁(yè)第3頁(yè)/共45頁(yè) Lilienfeld AM.（1920-19841920-1984）約翰約翰. .霍普金斯大學(xué)霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授流行病學(xué)教授第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念一、病因的定義一、

3、病因的定義第4頁(yè)/共45頁(yè)第5頁(yè)/共45頁(yè)第6頁(yè)/共45頁(yè)第7頁(yè)/共45頁(yè)第一節(jié) 病因的概念流行病學(xué)三角流行病學(xué)三角動(dòng)因動(dòng)因宿主宿主環(huán)環(huán)境境輪狀模型輪狀模型圖圖17-1 17-1 流行病學(xué)三角流行病學(xué)三角第8頁(yè)/共45頁(yè) 生生 物物 環(huán)環(huán) 境境遺傳遺傳內(nèi)核內(nèi)核 社社 會(huì)會(huì) 環(huán)環(huán) 境境宿主宿主 理理 化化 環(huán)環(huán) 境境 圖圖17-2 輪狀模型輪狀模型第一節(jié) 病因的概念第9頁(yè)/共45頁(yè) 病因網(wǎng)模型病因網(wǎng)模型 是將不同研究所提供的多方是將不同研究所提供的多方面或多種病因，按時(shí)間先后順序連接起來(lái)構(gòu)成面或多種病因，按時(shí)間先后順序連接起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)連接起來(lái)就形成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)

4、連接起來(lái)就形成病因網(wǎng)。病因網(wǎng)模型的優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)清晰具體，病因網(wǎng)。病因網(wǎng)模型的優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能很好地闡述復(fù)雜的因果關(guān)系。系統(tǒng)性強(qiáng)，能很好地闡述復(fù)雜的因果關(guān)系。 例如例如 肝癌的病因網(wǎng)可以看成由乙肝病毒感肝癌的病因網(wǎng)可以看成由乙肝病毒感染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素。三條鏈內(nèi)的多個(gè)因素相互交叉、相互作用最。三條鏈內(nèi)的多個(gè)因素相互交叉、相互作用最終導(dǎo)致細(xì)胞的癌變。終導(dǎo)致細(xì)胞的癌變。第10頁(yè)/共45頁(yè)因因果果無(wú)果無(wú)果白喉與白喉?xiàng)U菌白喉與白喉?xiàng)U菌第11頁(yè)/共45頁(yè)因因果果2果果2果果3吸煙吸煙肺癌肺癌冠心病冠心病慢支慢支3.3.多因多果多因

5、多果高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、飲酒高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、飲酒 高血壓、冠心病、大腸癌高血壓、冠心病、大腸癌第12頁(yè)/共45頁(yè)4.4.多因一果多因一果因因2因因3因因1果果缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖肥胖高血脂高血脂高血壓高血壓冠心病冠心病第13頁(yè)/共45頁(yè)第一節(jié) 病因的概念 后天后天 年齡年齡 行為類型行為類型 發(fā)育發(fā)育 心理特征心理特征 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 獲得性免疫獲得性免疫 體格體格 既往史既往史 第14頁(yè)/共45頁(yè) 化學(xué)化學(xué) 營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素天然有毒動(dòng)植物天然有毒動(dòng)植物化學(xué)藥品化學(xué)藥品微量元素微量元素重金屬等重金屬等第一節(jié) 病因的概念第15頁(yè)/共45頁(yè)社會(huì)社會(huì)社會(huì)社會(huì)/ /人口人口經(jīng)濟(jì)經(jīng)

6、濟(jì)家庭家庭飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣嗜好興趣嗜好興趣教育文化教育文化醫(yī)療保健醫(yī)療保健職業(yè)職業(yè)政治政治宗教宗教風(fēng)俗風(fēng)俗第一節(jié) 病因的概念第16頁(yè)/共45頁(yè)第二節(jié)第二節(jié) 病因研究的方法病因研究的方法第二節(jié) 病因研究的方法第17頁(yè)/共45頁(yè) 一、描述性研究提出病因假設(shè)一、描述性研究提出病因假設(shè) 病因假設(shè)（說(shuō)）形成是根據(jù)自己的、別病因假設(shè)（說(shuō)）形成是根據(jù)自己的、別人的經(jīng)驗(yàn)，疾病的自然史，已知的影響人的經(jīng)驗(yàn)，疾病的自然史，已知的影響因素等而形成。在形成病因假設(shè)時(shí)，可因素等而形成。在形成病因假設(shè)時(shí)，可以從人群中的分布特征提出病因假設(shè)。以從人群中的分布特征提出病因假設(shè)。一般可遵循下列途徑。一般可遵循下列途徑。第二節(jié)

7、病因研究的方法第18頁(yè)/共45頁(yè)1).1).求同法求同法（method of agreement） 對(duì)不同場(chǎng)合的事物，應(yīng)盡可能找到對(duì)不同場(chǎng)合的事物，應(yīng)盡可能找到它們的共同點(diǎn)。如艾滋病患者除男性同它們的共同點(diǎn)。如艾滋病患者除男性同性戀者高發(fā)外，靜脈吸毒者、接受血液性戀者高發(fā)外，靜脈吸毒者、接受血液制品者也容易發(fā)生，由此可以推測(cè)血液制品者也容易發(fā)生，由此可以推測(cè)血液可能是其危險(xiǎn)因素可能是其危險(xiǎn)因素第二節(jié) 病因研究的方法第19頁(yè)/共45頁(yè) 2).2).求異法求異法（method of difference） 是指在不同的事件中尋找有差異的因素，是指在不同的事件中尋找有差異的因素，將不同的因素看做是可

8、能的病因。如地方性甲將不同的因素看做是可能的病因。如地方性甲狀腺腫山區(qū)比平原多（不同事件），山區(qū)人群狀腺腫山區(qū)比平原多（不同事件），山區(qū)人群應(yīng)用水中碘含量較低而平原人群應(yīng)用水中碘含應(yīng)用水中碘含量較低而平原人群應(yīng)用水中碘含量較高（不同因素），因而可以認(rèn)為碘攝入量量較高（不同因素），因而可以認(rèn)為碘攝入量低是甲狀腺腫流行的原因。低是甲狀腺腫流行的原因。第二節(jié) 病因研究的方法第20頁(yè)/共45頁(yè) 3).3).共變法共變法（method of concomitant varia -tion）當(dāng)某個(gè)因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)當(dāng)某個(gè)因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化時(shí)，該病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也變化，則生變化時(shí)，該病發(fā)生的

9、頻率與強(qiáng)度也變化，則該因素很可能是該病的病因。如海豹短肢畸形該因素很可能是該病的病因。如海豹短肢畸形的發(fā)病與反應(yīng)停藥物的銷售量消長(zhǎng)曲線一致，的發(fā)病與反應(yīng)停藥物的銷售量消長(zhǎng)曲線一致，提出反應(yīng)停藥物可能就是海豹短肢畸形的病因提出反應(yīng)停藥物可能就是海豹短肢畸形的病因。第二節(jié) 病因研究的方法第21頁(yè)/共45頁(yè) 4). 類推法類推法（method of analogy） 當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種病可能有共同的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種病可能有共同的病因。如已經(jīng)證實(shí)由于食用粗制棉油引起棉的病因。如已經(jīng)證實(shí)由于食用粗制棉油引起棉酚中

10、毒，導(dǎo)致燒熱病，后來(lái)發(fā)現(xiàn)低血鉀軟癱的酚中毒，導(dǎo)致燒熱病，后來(lái)發(fā)現(xiàn)低血鉀軟癱的地區(qū)分布也以棉區(qū)為多，故提出低血鉀軟癱與地區(qū)分布也以棉區(qū)為多，故提出低血鉀軟癱與棉籽油有關(guān)的假說(shuō)。此種方法誤差較大所以應(yīng)棉籽油有關(guān)的假說(shuō)。此種方法誤差較大所以應(yīng)慎重使用。慎重使用。第二節(jié) 病因研究的方法第22頁(yè)/共45頁(yè) 5）排除法）排除法（method of exclusion) 也叫剩余法，即在引起某病的諸多可能也叫剩余法，即在引起某病的諸多可能因素中，運(yùn)用邏輯推理排除不可能的因素，因素中，運(yùn)用邏輯推理排除不可能的因素，剩余的就是可能的病因。剩余的就是可能的病因。第二節(jié) 病因研究的方法第23頁(yè)/共45頁(yè)第二節(jié) 病因

11、研究的方法第24頁(yè)/共45頁(yè)第二節(jié) 病因研究的方法第25頁(yè)/共45頁(yè)第二節(jié) 病因研究的方法第26頁(yè)/共45頁(yè)第三節(jié) 病因的判斷 一、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)一、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 疾?。―） 可疑病因（F） 合計(jì) 有 無(wú) 是 a b a+b 不是 c d c+d 合計(jì) a+c b+d c+ b d =N 第27頁(yè)/共45頁(yè) /（b）c/（cd） c/（c）b/（b d） OR（或或RR）1，其其95CI不包括不包括1，P0.05 符合上述條件時(shí)，則為符合上述條件時(shí)，則為F F與與D D有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系時(shí)有三種可能，即：虛假的聯(lián)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系時(shí)有三種可能，即：虛假的聯(lián)系、間接的聯(lián)系及因果聯(lián)系。在

12、判斷是否因果系、間接的聯(lián)系及因果聯(lián)系。在判斷是否因果聯(lián)系前必須排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系的可聯(lián)系前必須排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系的可能，然后進(jìn)行病因推導(dǎo)。能，然后進(jìn)行病因推導(dǎo)。 第三節(jié) 病因的判斷第28頁(yè)/共45頁(yè)第三節(jié) 病因的判斷第29頁(yè)/共45頁(yè)第三節(jié) 病因的判斷第30頁(yè)/共45頁(yè)第三節(jié) 病因的判斷第31頁(yè)/共45頁(yè)第三節(jié) 病因的判斷第32頁(yè)/共45頁(yè)E與與D有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否否有偏倚否有偏倚否有時(shí)間先后有時(shí)間先后否否圖圖17-3 因果關(guān)系判斷進(jìn)程因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)提出假設(shè)排除偶然排除偶然排除虛假排除虛假前因后果前因后果第三節(jié) 病因的判斷第33頁(yè)/共45頁(yè) 圖圖17-4 17-4

13、 關(guān)聯(lián)分類圖關(guān)聯(lián)分類圖偶然偶然關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）（直接病因）關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)第三節(jié) 病因的判斷第34頁(yè)/共45頁(yè)第三節(jié) 病因的判斷 三、判斷因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)三、判斷因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn) 在排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系后，在排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系后，有聯(lián)系的因素才有可能是因果聯(lián)系。判有聯(lián)系的因素才有可能是因果聯(lián)系。判斷兩因素之間是因果聯(lián)系還必須符合下斷兩因素之間是因果聯(lián)系還必須符合下列幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

14、列幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。第35頁(yè)/共45頁(yè) 1. 聯(lián)系的強(qiáng)度聯(lián)系的強(qiáng)度 反映暴露人群與非暴露組人群發(fā)病發(fā)病間差異反映暴露人群與非暴露組人群發(fā)病發(fā)病間差異程度，常用相對(duì)危險(xiǎn)度程度，常用相對(duì)危險(xiǎn)度( (RRRR) )或比值比或比值比( (OROR) )來(lái)表示來(lái)表示。其值愈大，該關(guān)聯(lián)是因果聯(lián)系的可能性就愈大。其值愈大，該關(guān)聯(lián)是因果聯(lián)系的可能性就愈大。 2. 聯(lián)系的時(shí)間順序聯(lián)系的時(shí)間順序 如果懷疑病因如果懷疑病因( (或防治處理或防治處理)X)X引起疾病引起疾病( (或防治或防治效應(yīng)效應(yīng))Y(XY)Y(XY)，則，則X X必須發(fā)生于必須發(fā)生于Y Y之前，這就是前之前，這就是前因后果的時(shí)間順序。在確定前因后果的時(shí)間

15、順序因后果的時(shí)間順序。在確定前因后果的時(shí)間順序上，實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究最好，病例對(duì)照上，實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究最好，病例對(duì)照( (用新病例用新病例) )和生態(tài)學(xué)時(shí)間序列研究次之。橫斷面研究較差。和生態(tài)學(xué)時(shí)間序列研究次之。橫斷面研究較差。 第三節(jié) 病因的判斷第36頁(yè)/共45頁(yè) 3. 關(guān)聯(lián)的關(guān)聯(lián)的“特異性特異性” 是指病因與疾病有較為嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)關(guān)系是指病因與疾病有較為嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)關(guān)系。另一個(gè)意思是某因素與某病的聯(lián)系，只是。另一個(gè)意思是某因素與某病的聯(lián)系，只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時(shí)間的引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時(shí)間的暴露才導(dǎo)致疾病發(fā)生。暴露才導(dǎo)致疾病發(fā)生。 4. 聯(lián)系的一致性聯(lián)系的一致性 指關(guān)聯(lián)可

16、以在不同的人群、不同的地區(qū)指關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到，除非有明確的理和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到，除非有明確的理由來(lái)解釋不同的結(jié)果。由來(lái)解釋不同的結(jié)果。 第三節(jié) 病因的判斷第37頁(yè)/共45頁(yè) 5. 劑量反應(yīng)關(guān)系劑量反應(yīng)關(guān)系 隨著暴露劑量增高隨著暴露劑量增高( (或減低或減低) )或時(shí)間延長(zhǎng)或時(shí)間延長(zhǎng)( (或縮或縮短短) )而聯(lián)系強(qiáng)度也隨之升高而聯(lián)系強(qiáng)度也隨之升高( (或降低或降低) )，稱之為劑量，稱之為劑量反應(yīng)關(guān)系。此時(shí)該因果關(guān)系成立的可能性就增大反應(yīng)關(guān)系。此時(shí)該因果關(guān)系成立的可能性就增大。 6. 生物學(xué)的合理性生物學(xué)的合理性 暴露與疾病之間的因果聯(lián)系如果可以用現(xiàn)代的

17、暴露與疾病之間的因果聯(lián)系如果可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)加以解釋，可增加因果聯(lián)系的證據(jù)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)加以解釋，可增加因果聯(lián)系的證據(jù)。但反過(guò)來(lái)說(shuō)生物學(xué)上的合理性又取決于當(dāng)時(shí)科。但反過(guò)來(lái)說(shuō)生物學(xué)上的合理性又取決于當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，暫不能解釋的還應(yīng)允許人們等待學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，暫不能解釋的還應(yīng)允許人們等待時(shí)間予以可定或否定。時(shí)間予以可定或否定。 第三節(jié) 病因的判斷第38頁(yè)/共45頁(yè) 7. 分布的一致性分布的一致性 疾病的疾病的三間分布三間分布應(yīng)與病因的分布一致。如果分應(yīng)與病因的分布一致。如果分布不一致或分布顛倒，則不能證明有因果關(guān)系。例布不一致或分布顛倒，則不能證明有因果關(guān)系。例如胎兒海豹肢畸形的時(shí)間、地區(qū)、人群分布與反應(yīng)如胎兒海豹肢畸形的時(shí)間、地區(qū)、人群分布與反應(yīng)停銷售的時(shí)間、地區(qū)、人群分布是一致的，從而證停銷售的時(shí)間、地區(qū)、人群分布是一致的，從而證明它們之間的因果聯(lián)系。明它們之間的因果聯(lián)系。 8. 實(shí)驗(yàn)證據(jù)：