破傷風田肖依

1、破傷風破傷風 普外科普外科 田肖依田肖依定義定義破傷風是指破傷風桿菌侵入人體傷口后，破傷風是指破傷風桿菌侵入人體傷口后，生長繁殖、產(chǎn)生大量毒素所引起的急性特異性感染。生長繁殖、產(chǎn)生大量毒素所引起的急性特異性感染。 破傷風的病原菌是破傷風桿菌。它是一種革蘭染色陽性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。不能侵入正常的皮膚和粘膜，破傷風桿菌通過皮膚或黏膜的傷口侵入，但引起臨床癥狀的不是菌株，而是破傷風桿菌繁殖時所產(chǎn)生的外毒素。一種是痙攣毒素，另一種是溶血毒素。所以被破傷風桿菌污染的傷口，只在具有此菌繁殖的無氧條件，同時人體又缺乏特異性免疫力時，才能發(fā)生破傷風。破傷風破傷風桿菌桿菌革蘭染色陽性

2、厭氧革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌性芽孢菌廣泛存在于泥土廣泛存在于泥土和人畜糞便中和人畜糞便中不能侵入正常的皮不能侵入正常的皮膚和粘膜膚和粘膜u培養(yǎng)2472h形成芽胞芽胞呈球形，大于菌體寬度，位于菌體頂端，形似鼓槌狀 破傷風桿菌所產(chǎn)生的痙攣毒素是一種蛋白，對神經(jīng)有強親和力，它在釋出后，并不在局部引起炎癥，而是向周圍擴散，侵入肌肉組織，并沿著與神經(jīng)沖動相反的方向，向上傳遞，最終進入脊髓前角或腦干的運動神經(jīng)核。毒素到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，使灰質(zhì)中突觸小體膜不能釋放抑制性傳遞介質(zhì)，使運動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性而增強興奮性，即使輕微的刺激，也能引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣。 外毒素外毒素 局部

3、傷口末梢神經(jīng)軸索脊髓前角和延髓腦干組織封閉抑制性突觸阻止了上、下神經(jīng)元之間的正常抑制性沖動的傳遞伸、屈肌同時強烈收縮破傷風破傷風外毒素外毒素痙攣毒素痙攣毒素溶血毒素溶血毒素全身橫紋肌全身橫紋肌強直性痙攣強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐和陣發(fā)性抽搐脊髓前角灰脊髓前角灰質(zhì)和腦干運質(zhì)和腦干運動神經(jīng)核動神經(jīng)核阻斷脊髓對阻斷脊髓對交感神經(jīng)的交感神經(jīng)的抑制抑制血壓血壓 心率心率 大汗大汗血液循環(huán)血液循環(huán)淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)局部組織壞死局部組織壞死心肌損害心肌損害（1 1）潛伏期）潛伏期（2 2）前驅(qū)期）前驅(qū)期（3 3）發(fā)作期）發(fā)作期（4 4）后期）后期 長短不一，一般為長短不一，一般為4 41414天，短者天，短者24

4、24小時之小時之內(nèi)，長者數(shù)月或數(shù)年不等。內(nèi)，長者數(shù)月或數(shù)年不等。潛伏期的長短與創(chuàng)傷性質(zhì)、部位和傷口的早期處理方式以及是否接受過預(yù)防注射因素有關(guān)。潛伏期越短，病情越嚴重，預(yù)后也越差，死亡率也越高。 一般一般1 12 2天，患者常有頭痛、頭暈、乏力天，患者常有頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠，下頜微感緊、多汗、煩躁不安、打呵欠，下頜微感緊張酸脹，咀嚼無力，張口略感不便；傷口張酸脹，咀嚼無力，張口略感不便；傷口往往干陷無膿，周圍皮膚暗紅，創(chuàng)口疼痛往往干陷無膿，周圍皮膚暗紅，創(chuàng)口疼痛并有緊張牽制感。并有緊張牽制感。 典型的發(fā)作癥狀是全身或局部肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。 肌肉強直性痙攣首先從頭

5、面部開始，進而延展至軀干四肢。 其順序為咀嚼肌、面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人 開始感到咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛，然后出現(xiàn)張口困難，牙關(guān)緊閉； 面部肌群痙攣，形成苦笑面容；頸項肌痙攣時，頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作； 咽喉部肌肉痙攣，可引起吞咽和呼吸困難；背腹肌痙攣時，腰部前凸，頭和足后屈，呈角弓反張狀； 膈肌和肋間肌痙攣可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息； 膀胱括約肌痙攣可引起排尿困難，甚至尿潴留。 陣發(fā)性抽搐是在肌肉持續(xù)性痙攣的基礎(chǔ)上發(fā)生的，輕微的刺激，如聲音、光亮、震動、飲水、注射等均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性抽搐。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘不等，發(fā)作時患者面色蒼白

6、，口唇紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。強烈的肌肉痙攣和抽搐有時可使肌肉斷裂、出血，甚至發(fā)生骨折、脫位和舌咬傷等。 發(fā)作間歇期長短不一，在間歇期，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。可有發(fā)熱，大便秘結(jié)，小便短赤或尿閉，舌紅或紅絳，苔黃或黃濁，脈弦數(shù)等。因喉頭痙攣，呼吸道不暢，黏痰阻塞氣管等，均可導(dǎo)致肺炎、肺不張，可出現(xiàn)高熱，甚至可導(dǎo)致窒息，是患者死亡的主要原因。 因長期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消因長期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒，可致全身耗，水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒，可致全身衰竭而死亡?；蛞蚝粑÷楸砸鹬舷?、

7、衰竭而死亡?；蛞蚝粑÷楸砸鹬舷ⅰ⑿募÷楸陨踔列菘?、心搏驟停而危及生命心肌麻痹甚至休克、心搏驟停而危及生命。病程一般。病程一般3 34 4周，周，嚴重者嚴重者可達可達6 6周以上周以上。肌肉強直肌肉強直性痙攣性痙攣咬肌咬肌面肌面肌頸項肌頸項肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌膈肌肋間肌肋間肌咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)緊閉緊閉“苦笑苦笑”面容面容頸項強直、頭向后仰、頸項強直、頭向后仰、不能作點頭動作不能作點頭動作角弓反張、腹肌緊張角弓反張、腹肌緊張屈膝、彎肘、半握拳屈膝、彎肘、半握拳呼吸困難、窒息呼吸困難、窒息這是怎么了？ 除可發(fā)生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可除可發(fā)生骨

8、折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可發(fā)生下列并發(fā)癥：發(fā)生下列并發(fā)癥： 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 主要為呼吸困難，窒息是主要死因主要為呼吸困難，窒息是主要死因。在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)咳痰困難，呼吸道不暢，易繼。在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)咳痰困難，呼吸道不暢，易繼發(fā)肺不張和肺炎。發(fā)肺不張和肺炎。 水電解質(zhì)失衡水電解質(zhì)失衡 呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌痙攣，缺氧和禁食后體內(nèi)代謝不全，使酸中毒。肌痙攣，缺氧和禁食后體內(nèi)代謝不全，使酸性代謝產(chǎn)物淤積，造成代謝性酸中毒。由于進食困性代謝產(chǎn)物淤積，造成代謝性酸中毒。由于進食困難和補充不足，常有低血鉀，由此引起腹脹。且多難和補充不

9、足，常有低血鉀，由此引起腹脹。且多汗也可加重離子失衡。汗也可加重離子失衡。 心動過速心動過速 . .缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過久缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過久可導(dǎo)致心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心臟停跳。可導(dǎo)致心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心臟停跳。 可能發(fā)生的并發(fā)癥可能發(fā)生的并發(fā)癥(三)實驗室及其他檢查 水、電解質(zhì)平衡紊亂。水、電解質(zhì)平衡紊亂。 若合并肺部感染，可見血白細胞計數(shù)若合并肺部感染，可見血白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞比例增高。增多，中性粒細胞比例增高。 傷口滲出物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)有破傷風桿菌傷口滲出物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)有破傷風桿菌。 由于破傷風的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥由于破傷風的臨床表

10、現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時診斷不難，故作臨床診斷時不要狀典型時診斷不難，故作臨床診斷時不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細菌學證據(jù)。求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細菌學證據(jù)。 心理狀態(tài) 病人常有恐懼感、瀕死感病人常有恐懼感、瀕死感。孤獨感、孤獨感、無助感、悲傷感。無助感、悲傷感。清除毒素來源清除毒素來源進行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死進行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織和異物，敞開傷口以利引組織和異物，敞開傷口以利引流，并用流，并用3%3%過氧化氫或過氧化氫或1 1：10001000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷注意：如原發(fā)傷口在發(fā)病注意：如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需進時已愈合，則一般不需進行清創(chuàng)行

11、清創(chuàng)中和游離的毒素中和游離的毒素使用破傷風抗毒素可中和游離使用破傷風抗毒素可中和游離毒素毒素控制和解除痙攣控制和解除痙攣是治療的重要環(huán)節(jié)?？墒褂盟鲜侵委煹闹匾h(huán)節(jié)?？墒褂盟下热?、苯巴比妥鈉、地西泮或冬氯醛、苯巴比妥鈉、地西泮或冬眠合劑眠合劑號等號等防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥一般護理一般護理環(huán)境要求：環(huán)境要求：單間、安靜、避光、隔離單間、安靜、避光、隔離減少外界刺激：減少外界刺激：謝絕探視、治療和謝絕探視、治療和 護理操作盡量安排在使用鎮(zhèn)靜護理操作盡量安排在使用鎮(zhèn)靜 劑發(fā)揮作用劑發(fā)揮作用30分鐘內(nèi)集中進行分鐘內(nèi)集中進行常規(guī)吸氧常規(guī)吸氧盡量不搬動病人盡量不搬動病人病情觀察：病情觀察：注意觀察病人生命

12、體征的變化，注意觀察病人生命體征的變化，嚴格記錄嚴格記錄2424小時出入量、抽搐發(fā)作持續(xù)時間和小時出入量、抽搐發(fā)作持續(xù)時間和間隔時間及用藥效果?？稍O(shè)專人護理。間隔時間及用藥效果。可設(shè)專人護理。呼吸道管理呼吸道管理保持呼吸道通暢：鼓勵病人咳嗽保持呼吸道通暢：鼓勵病人咳嗽或采用吸痰；如痙攣發(fā)作頻繁，或采用吸痰；如痙攣發(fā)作頻繁，持續(xù)時間長，抽搐時有紫紺現(xiàn)象持續(xù)時間長，抽搐時有紫紺現(xiàn)象且分泌物不易咳出者，及早做氣且分泌物不易咳出者，及早做氣管切開，做好管切開，做好氣管切開的護理氣管切開的護理嚴格消毒隔離制度 接觸病人時須穿隔離衣、戴帽子、口罩、接觸病人時須穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套；手套； 身體有傷

13、口時，不能進入病室工作身體有傷口時，不能進入病室工作 謝絕探視病人謝絕探視病人 治療或換藥用器械及敷料均須專用。使用治療或換藥用器械及敷料均須專用。使用后器械要以后器械要以2 2戊二醛溶液浸泡戊二醛溶液浸泡1 1小時以上小時以上，洗凈后進行高壓蒸汽滅菌。傷口敷料應(yīng)，洗凈后進行高壓蒸汽滅菌。傷口敷料應(yīng)焚毀。焚毀。 室內(nèi)用品應(yīng)進行消毒處理，嚴防交互感染室內(nèi)用品應(yīng)進行消毒處理，嚴防交互感染傷口護理 傷口未愈者，必須徹底清創(chuàng)，清除壞死傷口未愈者，必須徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和異物，敞開傷口，用組織和異物，敞開傷口，用3 3過氧化過氧化氫或氫或1 1：10001000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷高錳酸鉀溶液沖洗

14、和濕敷，消除無氧環(huán)境，控制破傷風桿菌生消除無氧環(huán)境，控制破傷風桿菌生長繁殖。長繁殖。 傷口已愈合者，不必特殊處理。傷口已愈合者，不必特殊處理。維持體液和營養(yǎng)平衡 遵醫(yī)囑給予補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂及遵醫(yī)囑給予補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。給予病人高熱量、高蛋白、高維酸中毒。給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。少食多餐，喂食時生素、易消化的食物。少食多餐，喂食時避免誤咽。不能進食者，在控制痙攣后給避免誤咽。不能進食者，在控制痙攣后給鼻飼，必要時可經(jīng)胃腸道外補充營養(yǎng)。鼻飼，必要時可經(jīng)胃腸道外補充營養(yǎng)。 遵醫(yī)囑使用破傷風抗毒素遵醫(yī)囑使用破傷風抗毒素(TAT)(TAT)中和血液中的游離

15、毒素。中和血液中的游離毒素。首次劑量首次劑量2 2萬萬5 5萬萬U U加入加入5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液5005001000ml1000ml內(nèi)靜內(nèi)靜脈緩慢滴注，以后每日脈緩慢滴注，以后每日1 1萬萬2 2萬萬U U作肌內(nèi)注射或靜脈滴注作肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共，共3 36 6日?；蛴萌梭w破傷風免疫球蛋白，深部肌內(nèi)注日?；蛴萌梭w破傷風免疫球蛋白，深部肌內(nèi)注射射1 1次，劑量為次，劑量為30006000U30006000U。 目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。但由于抗毒素有高達神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。但由于抗毒素有

16、高達5%5%30%30%的過敏率，故用藥前須做皮內(nèi)過敏試驗。破傷風人體的過敏率，故用藥前須做皮內(nèi)過敏試驗。破傷風人體免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，一般只用一次。免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，一般只用一次。 中和游離毒素 TATTAT：本品系由破傷風類毒素免疫馬所得：本品系由破傷風類毒素免疫馬所得的血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗的血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑。含特異性抗體，具有中毒素球蛋白制劑。含特異性抗體，具有中和破傷風毒素的作用，和破傷風毒素的作用， 破傷風免疫球蛋白破傷風免疫球蛋白 是用乙型肝炎疫苗免疫后再經(jīng)吸附破傷風是用乙型肝炎疫苗免疫后再經(jīng)吸附破傷風疫苗免疫的健康人血漿

17、，經(jīng)提取、滅活病疫苗免疫的健康人血漿，經(jīng)提取、滅活病毒制成。毒制成。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。是治療和護理的中心環(huán)節(jié)。l對病情較輕者，地西泮、苯巴比妥鈉、10水合氯醛；l對病情較重者，則可使用冬眠合劑I號(氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶)，用藥過程中應(yīng)嚴密觀察呼吸和血壓。做好各項監(jiān)測，隨時調(diào)整冬眠藥物的劑量。l對抽搐頻繁且用上述藥物不能控制者，在氣管切開及控制呼吸的條件下，遵醫(yī)囑使用硫噴妥鈉和肌松弛劑。l地西泮（可阻斷神經(jīng)元間傳導(dǎo)，松弛肌肉），肌注或靜脈滴注，類似藥物還有勞拉西泮和咪達唑侖；氯丙嗪（可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕肌痙攣），肌注或靜脈滴注，與地西泮交替使用，但低血容量時忌用；苯巴比妥（鎮(zhèn)靜作用

18、）每812小時肌注一次；10%水化氯醛（適合于痙攣嚴重者）口服或保留灌腸。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜注，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制，用于已作氣管切開者比較安全。但新生兒破傷風要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。 控制和解除痙攣 遵醫(yī)囑使用青霉素。既可抑制破傷風遵醫(yī)囑使用青霉素。既可抑制破傷風桿菌，又能控制其他需氧菌感染，桿菌，又能控制其他需氧菌感染，達達到預(yù)防傷口混合感染和肺部并發(fā)癥的到預(yù)防傷口混合感染和肺部并發(fā)癥的目的。目的。 配合應(yīng)用甲硝唑。持續(xù)配合應(yīng)用甲硝唑。持續(xù)7 71010日。日。 應(yīng)用抗生素加強營養(yǎng) 重癥破傷風患者由于反復(fù)抽搐、出汗，能重癥破傷風患者由

19、于反復(fù)抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的進食和吞咽量消耗大，病人有不同程度的進食和吞咽困難，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良和體液不足，在抽困難，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良和體液不足，在抽搐間歇應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素搐間歇應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化吸收的流食，少量多餐，以免發(fā)、易消化吸收的流食，少量多餐，以免發(fā)生嗆咳、誤吸，對癥狀嚴重不能進食者，生嗆咳、誤吸，對癥狀嚴重不能進食者，可在鎮(zhèn)靜藥物控制痙攣下或氣管切開術(shù)后可在鎮(zhèn)靜藥物控制痙攣下或氣管切開術(shù)后，置胃管進行鼻飼，或進行腸外營養(yǎng)支持，置胃管進行鼻飼，或進行腸外營養(yǎng)支持，以滿足機體的需要。，以滿足機體的需要。發(fā)熱的護理 破傷風患者易引起傷口混合感染和肺部感破傷風患者易引起傷口混合感染和肺部感染，從而引起發(fā)熱甚至高熱，在合理應(yīng)用染，從而引起發(fā)熱甚至高熱，在合理應(yīng)用抗生素的同時，配合物理降溫，如頭戴冰抗生素的同時，配合物理降溫，如頭戴冰帽，頸部、大血管處冰敷或使用降溫毯，帽，頸部、大血管處冰敷或使用降溫毯，盡量避免酒精浴、溫水浴，以免引起或加盡