實驗診斷(生化)

1、實實 驗驗 診診 斷斷（生（生 化）化）江西省人民醫(yī)院江西省人民醫(yī)院 伍柏青伍柏青2第十六章第十六章 肝臟病常用的實驗室檢查肝臟病常用的實驗室檢查3肝臟的主要功能肝臟的主要功能1. 1. 蛋白質(zhì)、糖、脂類新陳代謝的主要場所；蛋白質(zhì)、糖、脂類新陳代謝的主要場所；2. 2. 合成多種酶；合成多種酶；3. 3. 參與鐵、銅和多種維生素的吸收、儲存和轉(zhuǎn)化；參與鐵、銅和多種維生素的吸收、儲存和轉(zhuǎn)化；4. 4. 激素的滅活和排泄；激素的滅活和排泄；5. 5. 攝取、轉(zhuǎn)化、排泄膽紅素；攝取、轉(zhuǎn)化、排泄膽紅素；6. 6. 生成膽汁，膽汁中的膽鹽參與脂類物質(zhì)的消化和吸收；生成膽汁，膽汁中的膽鹽參與脂類物質(zhì)的消化

2、和吸收；7. 7. 通過氧化、還原、水解和結(jié)合等過程，對有害物質(zhì)進(jìn)行通過氧化、還原、水解和結(jié)合等過程，對有害物質(zhì)進(jìn)行解毒和排除；解毒和排除；8. 8. 產(chǎn)生凝血因子和纖溶因子，在凝血和纖溶過程中發(fā)揮重產(chǎn)生凝血因子和纖溶因子，在凝血和纖溶過程中發(fā)揮重要的作用要的作用4肝臟功能檢查主要目的肝臟功能檢查主要目的1.1. 了解有無肝實質(zhì)的損害及其程度；了解有無肝實質(zhì)的損害及其程度；2.2. 對肝功能狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)觀察；對肝功能狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)觀察；3.3. 黃疸的診斷與鑒別診斷；黃疸的診斷與鑒別診斷；4.4. 肝臟損害的病因診斷，如病毒性肝炎、肝肝臟損害的病因診斷，如病毒性肝炎、肝CaCa的診斷；的診斷；5

3、.5. 指導(dǎo)安全用藥及大手術(shù)前的常規(guī)檢查。指導(dǎo)安全用藥及大手術(shù)前的常規(guī)檢查。5第一節(jié) 蛋白質(zhì)代謝檢查一、血清總蛋白、白蛋白與球蛋白測定一、血清總蛋白、白蛋白與球蛋白測定 【原理】 總蛋白-雙縮脲比色法 白蛋白-溴甲酚綠比色法 【參考范圍】（1）總蛋白：6080g/L；（2）清蛋白：4055g/L；（3）球蛋白：2030g/L；（4）A/G：1.52.5：1。6白蛋白測定的臨床意義白蛋白測定的臨床意義 較少見：嚴(yán)重腹瀉、嘔吐引起的脫水，廣泛性燒傷，急性大出血 1.蛋白質(zhì)攝入不足：慢性胃腸道疾病，營養(yǎng)不良，妊娠后期，哺乳期2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功嚴(yán)重?fù)p傷，慢性感染，惡性貧血3.蛋白質(zhì)消

4、耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，惡性腫瘤4.蛋白質(zhì)丟失增多:腎病綜合征,嚴(yán)重?zé)齻? 1. 肝腎疾?。郝?，肝硬化，腎病綜合征 2. 自身免疫?。猴L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3. 惡性腫瘤及某些血液?。憾喟l(fā)性骨髓瘤，淋巴細(xì)胞性白血病 4. 感染性疾病：瘧疾，絲蟲病，血吸蟲病 1. 球蛋白減少或缺乏癥 2. 使用大量網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制后，如6-巰基嘌呤等化療后球蛋白測定的臨床意義球蛋白測定的臨床意義8 【原理】 在堿性環(huán)境中，血清蛋白質(zhì)均帶負(fù)電，在電場中向陽極泳動，因血清中各種蛋白質(zhì)的等電點及電荷量不同，它們在電場中的泳動速度也不同。清蛋白分子量小、所帶負(fù)電荷相對較多，在電場中泳動速度最快；球蛋白

5、分子量最大，泳動速度最慢。通過電泳可區(qū)分為清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五個區(qū)帶。二、血清蛋白電泳二、血清蛋白電泳9 【參考范圍參考范圍】 清清 蛋蛋 白白 0.61-0.71 0.61-0.71 1 1球蛋白球蛋白 0.03-0.04 0.03-0.04 2 2球蛋白球蛋白 0.06-0.10 0.06-0.10 球蛋白球蛋白 0.07-0.11 0.07-0.11 球蛋白球蛋白 0.09-0.18 0.09-0.18 1011【臨床意義】1.肝臟疾?。?重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌合并肝硬化，1球蛋白、2球蛋白、球蛋白減少，球蛋白增加。2.M球蛋白血癥： 多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)

6、性巨球蛋白血癥，清蛋白降低，球蛋白明顯升高，球蛋白亦可升高，大部分病人在區(qū)帶、區(qū)帶或與區(qū)帶之間可見M蛋白帶。3.腎病綜合征、糖尿病腎病，2及球蛋白增高，清蛋白及球蛋白降低。12幾種疾病的蛋白電泳變化幾種疾病的蛋白電泳變化病 名 白蛋白 1 2 腎 病 肝硬化 -橋 原發(fā)性肝癌 AFP 多發(fā)性骨髓瘤 慢性炎癥 無-球蛋白血癥 雙白蛋白血癥 雙峰13幾種常見病理蛋白電泳圖型幾種常見病理蛋白電泳圖型14三、血清前白蛋白（三、血清前白蛋白（PABPAB）測定）測定【參考值參考值】 成人：成人：280280360mg/L360mg/L； 1 13 3歲：歲：168168281mg/L281mg/L；1

7、1歲：歲：100mg/L100mg/L?！九R床意義臨床意義】 本指標(biāo)主要有助于肝臟疾病的早期診斷。 1、降低 見于：肝臟疾患：如肝炎、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疸。尤其對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價值。營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤、腎臟疾患丟失蛋白等。 2、增高 見于Hodgkin病。15（四）血氨測定（四）血氨測定【參考值參考值】 11 1135umol/L35umol/L【臨床意義臨床意義】1.1. 升高升高 見于： 嚴(yán)重肝臟損害（重型肝炎、肝硬化、肝癌），血氨升高是診斷肝性腦病的依據(jù)之一。 肝外因素：如上消化道大出血時腸道內(nèi)含氮物質(zhì)劇增，產(chǎn)生大量氨，超過肝臟處理能力；休克、尿毒

8、癥時，尿素從腎臟排出障礙，血氨亦可升高。 生理性升高：見于高蛋白飲食或劇烈運動后。2. 2. 降低降低 見于低蛋白飲食、貧血等。16 膽紅素代謝功能的常規(guī)檢查主要包括： 1. 血清總膽紅素（STB）：正常情況下為非結(jié)合膽紅素（UCB）和結(jié)合膽紅素（CB）的總和； 2. 血清結(jié)合膽紅素（CB）； 3. 血清非結(jié)合膽紅素（UCB）； 4. 血清CB/UCB比值等。 【參考范圍】 成人STB（TBil）：3.417.1mol/L； CB（DBil）：06.8mol/L； UCB ： 1.710.2mol/L；第三節(jié)第三節(jié) 膽紅素代謝檢查膽紅素代謝檢查171819未結(jié)合紅素增加，導(dǎo)致肝細(xì)胞代償性產(chǎn)生更

9、多的結(jié)合膽紅素。當(dāng)將其排入腸道后轉(zhuǎn)變?yōu)榧S膽原的量亦增多，因而腸道吸收糞膽原及由尿中排出尿膽原的量均亦相應(yīng)增加，尿膽原試驗呈明顯陽性。溶血性黃疸可見于各種溶血性疾病、大面積燒傷等。 20肝細(xì)胞損傷時其對膽紅素的攝取、結(jié)合、排除功能均可能受損。由于肝細(xì)胞攝取血漿中未結(jié)合膽紅素能力下降使其在血中的濃度升高，所產(chǎn)生的結(jié)合膽紅素又可能由于肝細(xì)胞腫脹、毛細(xì)膽管受壓，而在腫脹與壞死的肝細(xì)胞間彌散經(jīng)血竇進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素亦升高，因其可溶于水并經(jīng)腎排出，使尿膽紅素試驗呈陽性。此外經(jīng)腸道吸收的糞膽原也因肝細(xì)胞受損不能將其轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，而以尿膽原形成由尿中排出，故肝細(xì)胞黃疸時尿膽紅素與尿膽原均呈明顯陽性

10、。在急性病毒性肝炎時，尿膽紅素陽性可早于臨床黃疸。其它原因引起的肝細(xì)胞黃疸，如藥物、毒物引起的中毒性肝炎也可出現(xiàn)類似的結(jié)果。 21膽汁淤積使肝膽管內(nèi)壓增高，導(dǎo)致毛細(xì)膽管破裂，結(jié)合膽紅素不能排入腸道而逆流入血由尿中排出，故尿膽素檢查陽性。由于膽汁排入腸道受阻，故尿膽原亦減少?？梢娪诟鞣N原因引起的肝內(nèi)、外完全或不完全梗阻，如膽石癥、膽管癌、胰頭癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化等 22【臨床意義】1. 判斷有無黃疸及黃疸的程度：(1）隱性黃疸（亞臨床黃疸）：17.134.2mol/L 輕度黃疸：34.2171mol/L； 中度黃疸：171342mol/L； 重度黃疸：342mol/L。232. 根據(jù)黃疸程度推

11、斷黃疸原因：(1）溶血性黃疸：輕度黃疸，STB342mol/L。3. 3. 鑒別黃疸的類型鑒別黃疸的類型 STB STB與與UCBUCB增高：見于溶血性黃疸；增高：見于溶血性黃疸； STB STB與與CBCB增高：見于阻塞性黃疸；增高：見于阻塞性黃疸； STB STB、CBCB、UCBUCB均增高：見于肝細(xì)胞性黃疸。均增高：見于肝細(xì)胞性黃疸。24254. 根據(jù)CB及UCB增高情況及CB/UCB比值判斷黃疸的類型： (1）溶血性黃疸以UCB增高明顯，CB/STB0.5； （3）肝細(xì)胞黃疸時CB及UCB均增加，0.2CB/STB0.5。26尿中直接膽紅素可被碘液氧化成綠色的膽綠素，而被檢出。尿中膽

12、紅素定性試驗?zāi)蛑心懠t素定性試驗碘碘27在酸性溶液中，尿中尿膽原與對二甲氨基苯甲醛發(fā)生反應(yīng)，形成櫻紅色化合物。 正常人陰性或弱陽性。尿膽原定性試驗?zāi)蚰懺ㄐ栽囼?829健康人及3種黃疸實驗室檢查鑒別表血清膽紅素定量（umol/L） 尿 液 糞 便總膽紅素 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏 色 糞膽原健 康 人 3.417.1 1.710.2 06.8 1:20（-） （-） 黃褐色 正 常溶血性 黃 疸 輕度或正常 強（+） （-） 加 深 增 加阻塞性 黃 疸 輕度或正常 （-） （+） 變淺或灰白色 或消失肝細(xì)胞性黃疸 （+）或（-） （+） 變淺或正常 或正常30 一、一、

13、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALTALT ALT俗稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT），其主要存在肝實質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，其肝內(nèi)活性較血清高100倍?！緟⒖挤秶?540U/L【臨床意義】 ALT是肝臟特異性酶，臨床上常用于肝臟疾病的篩選與診斷。各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精中毒引起的急性肝損害，血清ALT水平可在臨床癥狀（如黃疸）出現(xiàn)之前就急劇升高。第四節(jié)第四節(jié) 肝臟疾病常用的血清酶檢測肝臟疾病常用的血清酶檢測31 重癥肝炎時由于大量肝細(xì)胞壞死，血中ALT逐漸下降，而膽紅素卻進(jìn)行性升高，出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，常是肝壞死的前兆。 心臟、骨骼肌等組織損害及其他肝膽疾病如膽石癥、膽囊炎、肝癌和肝淤血時，ALT水平也會

14、升高。 有些藥物如異煙肼、利福平、氯丙嗪等亦可引起血中ALT升高。32 二、二、 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ASTAST AST俗稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中，肝中70%存在于肝細(xì)胞線粒體中。 【參考范圍】 840U/L33【臨床意義】AST主要存在于心肌，以往多用于AMI的診斷。AST常和ALT聯(lián)合應(yīng)用于肝病的診斷。 疾 病 AST/ALT比值 急性肝炎 ALT。34器官或組織 AST ALT心肌 7800 450肝臟 7100 2850骨骼肌 5000 300腎臟 4500 1200胰腺 1400 130脾臟 700 80肺 500

15、 45紅細(xì)胞 15 7血清 1 1ASTAST，ALTALT在人體組織中的相對活性在人體組織中的相對活性35三、堿性磷酸酶測定三、堿性磷酸酶測定 血清中的ALP是一組同工酶，主要來源于肝、骨、腎、小腸、胎盤等，由膽道排泄。如產(chǎn)生增加或排泄受阻，則血清中ALP升高。 【參考范圍】 兒童250U/L，成人40110U/L。36【臨床意義】 臨床上測定ALP主要用于骨骼、肝膽疾病等的診斷和鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。 膽道疾病 肝硬化、膽石癥和腫瘤等引起膽汁淤積時，ALP嚴(yán)重升高。 ALP與ALT及膽紅素同時測定有助于黃疸的鑒別診斷 ALP BIL ALT阻 塞 性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 N或 溶

16、血 性黃疸 N N肝 癌 或N 骨骼疾?。ü琴|(zhì)疏松癥、惡性骨損傷、骨折、變形性骨炎、骨軟化癥、成骨不全、骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等）會引起ALP升高。37 四、四、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT-GT） GT或GGT，又稱谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GTP或GGTP）。GT主要分布于腎、肝、胰腺。血清中GT主要來自肝臟?！緟⒖挤秶?0U/L38【臨床意義臨床意義】 GT是肝臟和膽管中一種特異性酶，血清GT也是肝臟疾病檢出陽性率最高的酶。 膽道疾病如肝外膽汁淤積（膽結(jié)石、膽管炎、胰頭癌）、肝癌GT明顯升高。 肝實質(zhì)疾病如急性期肝炎（病毒性、酒精性、藥物性）GT中等度升高；脂肪肝、肝硬化活動期時一般中度升高；慢性

17、肝炎及肝硬化非活動期GT可見正常，若GT持續(xù)升高，提示病變活動或病情惡化。 39五、膽堿酯酶（五、膽堿酯酶（ChEChE）檢測）檢測 膽堿酯酶有兩種。一種存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)、運動終板和紅細(xì)胞中，主要作用為水解乙酰膽堿，稱為真性或特異性膽堿酯酶，又稱全血膽堿酯酶或乙酰膽堿酯酶（AchE），用于診斷有機磷農(nóng)藥及化學(xué)毒劑中毒。另一種存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)、血清、肝臟、腸系膜、子宮和腺體中，生理意義不明，除水解乙酰膽堿外，還作用于其它膽堿脂類，稱假性或非特異性膽堿酯酶，又稱血清膽堿酯酶或?；憠A酯酶（SchE），用于診斷肝臟疾病。40【參考范圍】 血清膽堿酯酶（SchE）：比色法：3萬

18、8萬U/L。 連續(xù)監(jiān)測法（37）：620 1370U/L。 全血膽堿酯酶（AchE）：比色法：8萬12萬U/L。 連續(xù)監(jiān)測法（37）：為血清的1.52.5倍。41【臨床意義臨床意義】1.1. Ache Ache ： 降低降低主要見于有機磷農(nóng)藥和神經(jīng)性化學(xué)毒劑中毒。 升高升高見于精神分裂癥、血管內(nèi)溶血，神經(jīng)管缺陷胎兒的羊水中AchE活力顯著升高。2. SchE2. SchE： 降低降低見于（1）有機磷農(nóng)藥中毒；（2）肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，其降低程度與肝功能損害的程度相平行。 升高升高見于脂肪肝、腎病綜合癥、甲亢、癲癇等。42第五節(jié)第五節(jié) 病毒性肝炎標(biāo)志物檢測病毒性肝炎標(biāo)志物檢測一、甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢

19、查一、甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢查u 通過糞-口途徑傳播。u 抗HAV-IgM于HAV感染1周后產(chǎn)生，血中持續(xù)36個月，是早期診斷甲肝的特異生抗體。u 抗HAV-IgG代表著抗HAV總抗體，甲肝初期血中滴度已有升高，23個月達(dá)高峰?？笻AV-IgG為保護(hù)性抗體，病愈后可長期存在u HAVAg存在于HAV感染后1020天的糞便中，其陽性可證實HAV在體內(nèi)的存在，見于急性期甲肝。u HAV-RNA，對甲型肝炎的診斷具有特異性，對早期診斷的意義更大，臨床少用。43二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查 1. 1. 乙肝五項標(biāo)志物的臨床意義：乙肝五項標(biāo)志物的臨床意義： （1 1）、）、HBsA

20、gHBsAg 陽性可見于急性乙肝的潛伏期、急性期、慢性期、無癥狀HBsAg攜帶者、部分肝硬化和肝癌的血清中及受HBV感染的肝細(xì)胞胞漿中，是乙肝的感染指標(biāo)之一。 （2 2）、）、Anti-HBsAnti-HBs Anti-HBs是特異性抗體，能中和體液中的HBsAg，可見于乙肝恢復(fù)期，HBV既往感染者和乙肝疫苗免疫后，反映機體對HBV具有保護(hù)性免疫力，Anti-HBs的效價與保護(hù)作用呈平行關(guān)系。44（3 3）、）、HbeAgHbeAg HbeAg在乙肝潛伏期的后期出現(xiàn)，略晚于HBsAg，HbeAg存在于HBsAg陽性的血清中，其中大多數(shù)伴有血中Dane顆粒、HBVDNA、DNA多聚酶陽性，具有很

21、強的傳染性，有助于確定乙肝、無癥狀乙肝病毒攜帶者傳染性強弱，HBeAg陽性表示HBV在體內(nèi)復(fù)制。45（4 4）、）、Anti-HBeAnti-HBe陽性者陽性者 其傳染性較弱，HBeAg消失前后出現(xiàn)Anti-HBe，即由復(fù)制期轉(zhuǎn)為非復(fù)制期，預(yù)示HBV繁殖中止或減弱，疾病可向好的方面轉(zhuǎn)化，但有部分乙肝病人HBeAg轉(zhuǎn)陰是HBV基因突變所致，故血中仍有HBV顆粒，所以，在乙肝中Anti-HBe不能作為HBV復(fù)制停止的絕對指標(biāo)，Anti-Hbe可存在于無癥狀攜帶者及無活動性肝病患者中，若Anti-Hbe存在于慢活肝患者中，則肝病有可能繼續(xù)發(fā)展，并逐步變成肝硬化。46 ( (5 5）、）、Anti-H

22、BcAnti-HBc是乙肝病毒核心總抗體是乙肝病毒核心總抗體 Anti-HBc是乙肝病毒核心總抗體,感染乙肝病毒后最早出現(xiàn)的抗體是IgM型核心抗體（Anti-HBc IgM），它是乙肝急性或近期感染的重要指標(biāo)，在慢活肝（活動期）也可能呈陽性，核心抗體不是中和抗體，Anti-HBc IgG可持續(xù)多年不消退，是既往受過HBV感染的血清學(xué)指標(biāo)。47（6 6）、）、HBV-DNAHBV-DNA定性和定量檢測定性和定量檢測u正常定性為陰性u定量范圍為102108拷貝/毫升u是乙肝的直接診斷證據(jù)u更靈敏、更特異地反映乙肝的感染情況u還可以作為療效判定、耐藥分析和病毒基因變異的檢測48 五項指標(biāo)（五項指標(biāo)（

23、HBVHBV）組合結(jié)果的意義）組合結(jié)果的意義HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc HBV-DNA HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc HBV-DNA 臨臨 床床 意意 義義 - - - - - - - - - - - - 未感染未感染HBV,HBV,可以排除乙肝可以排除乙肝 + - + - + + + - + - + + 急性或慢性乙肝，傳染性強（大三陽）急性或慢性乙肝，傳染性強（大三陽） + - - - + + + - - - + + 急性、慢性乙肝，或慢性乙肝攜帶者急性、慢性乙肝，或慢性乙肝攜帶者 + - -

24、 + + + + - - + + + 急性乙肝恢復(fù)期，或慢性乙肝，傳染性低急性乙肝恢復(fù)期，或慢性乙肝，傳染性低 - + - - + - - + - - + - 急性乙肝感染恢復(fù)期，或既往感染乙肝，有免疫性急性乙肝感染恢復(fù)期，或既往感染乙肝，有免疫性 - - - + + + - - - + + + 乙肝恢復(fù)期，傳染性低乙肝恢復(fù)期，傳染性低 - - - - + + - - - - + + 急性乙肝感染診斷空白期，或乙肝平靜攜帶期急性乙肝感染診斷空白期，或乙肝平靜攜帶期 - + - - - - - + - - - - 既往感染或接種過疫苗既往感染或接種過疫苗 - + - + + + - + - +

25、+ + 急性乙肝恢復(fù)中，正在產(chǎn)生免疫性急性乙肝恢復(fù)中，正在產(chǎn)生免疫性49三、丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查u 可通過體液途徑和母嬰傳播，但HCV主要還是通過輸血而感染，占輸血后肝炎的80%90%。u 丙型肝炎抗體是有傳染性的標(biāo)志而不是保護(hù)性抗體。 抗HCV-IgM陽性見于急性丙型肝炎患者，而抗HCV-IgG陽性表明已有HCV感染。u HCV-RNA檢測的陽性提示HCV的復(fù)制活躍，傳染性強，治愈后很快消失。50四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢查四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢查u HDV感染常見于：HDV和HBV同時感染（聯(lián)合感染）；在 慢性乙肝患者或HBV攜帶時發(fā)生感染（重疊感染）。u HDVA

26、g在感染后出現(xiàn)較早，但持續(xù)時間短（1-2周）。u 抗-Hedwig陽性：只能在HBSAg陽性的血清中測到，是診 斷丁型肝炎的可靠指標(biāo)。u 抗HDV-IgM出現(xiàn)較早，可用于丁型肝炎的早期診斷。u HDV-RNA陽性可特異性的確診丁型肝炎51 五、戊型肝炎病毒標(biāo)志物檢查五、戊型肝炎病毒標(biāo)志物檢查u 通過糞-口傳播。u 臨床診斷常檢測抗HEV-IgG和抗HEV-IgM。u 95%的急性期病人抗HEV-IgM陽性（持續(xù)2-3個月），是確診HEV感染較為可靠的指標(biāo)。u 抗HEV-IgG陽性（可持續(xù)1年），目前傾向于認(rèn)為是一種保護(hù)性抗體，提示HEV近期感染。521. 健康體查時：ALT、TP、ALB、A/

27、G、肝炎病毒標(biāo)志物，必要時做血清蛋白電泳。2. 無黃疸性肝炎：急性查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。慢性加查AST、ALP、GGT、血清蛋白總量、A/G、血清蛋白電泳。3. 黃疸：查STB、CB、尿膽原、尿膽紅素、ALP、GGT、膽汁酸。 4. 原發(fā)性肝癌：一般肝功能加AFP、GGT、ALP及同工酶 5. 肝纖維化或肝硬化：ALT、AST、STB、A/G、蛋白電泳、MAO等。 6. 療效判斷及病情隨訪：急性：ALT、AST、STB、CB、尿雙膽；慢性觀察ALT、AST、STB、CB、PT、血清總蛋白、A/G比值及蛋白電泳。 肝功能檢查的選擇原則肝功能檢查的選擇原則53第十七章

28、第十七章 腎功能檢查腎功能檢查54一、一、腎小球功能檢查腎小球功能檢查 腎小球的主要功能是濾過功能。評價腎小球濾過功能的主要客觀指標(biāo)是腎小球濾過率（GFR），正常人通常為80120ml/min。55 肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，由腎排出，人體內(nèi)的肌酐的生成有內(nèi)源性和外源性兩種，在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響。肌酐大部分是從腎小球濾過，且不被腎小管重吸收。腎單位時間內(nèi)將若干毫升的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。 方法：禁食肉類，避免劇烈運動，進(jìn)低蛋白飲食3天；留24小時尿并抽血，送檢測血、尿肌酐。（一）內(nèi)生

29、肌酐清除率測定（一）內(nèi)生肌酐清除率測定56計算公式：計算公式： 尿肌酐濃度尿肌酐濃度( ( mol/L)mol/L) 每分鐘尿量每分鐘尿量(ml/min)(ml/min) CcrCcr = = 血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度( ( mol/L) mol/L) Ucr V Ucr V = = Pcr Pcr 校正：校正： Ucr V 1.73Ucr V 1.73 CcrCcr= = Pcr A Pcr A 正常值正常值 80-120ml/min80-120ml/min57【臨床意義】1. 判斷腎小球損害的敏感指標(biāo):急性腎小球腎炎，Ccr減低至正常的80%以下，血清尿素、肌酐仍為正常。 2. 評估腎功能

30、損害的程度： 7051ml/min為輕度損害； 5031ml/min為中度損害； 30 ml/min為重度損害。3. 指導(dǎo)治療： 內(nèi)生肌酐清除率低于40ml/min時，應(yīng)限制蛋白攝入； 低于30ml/min時噻嗪類等中效利尿藥治療往往無效，不應(yīng)使用； 低于10ml/min時呋塞米（速尿）等高效利尿藥療效也明顯降低，并為進(jìn)行人工腎透析的指征。58u 尿素又稱脲，體內(nèi)氨基酸分解代謝的終產(chǎn)物；u 體內(nèi)尿素經(jīng)腎小球濾過而隨尿排出，剩余部分由胃腸道 及皮膚排出；u 腎實質(zhì)受損害，腎小球濾過率降低，血中尿素濃度增加；u血清尿素測定可觀察腎小球的濾過功能?！緟⒖挤秶鷧⒖挤秶砍扇顺扇?3.23.27.1mm

31、ol/L7.1mmol/L；兒童；兒童 1.81.86.5mmol/L6.5mmol/L。（二）尿素氮測定（二）尿素氮測定59【臨床意義】1. 腎前性因素 腎血流量不足：腎血流量減少引起尿少，使BUN從尿液排出減少，從而引起血BUN增高。 見于脫水、心力衰竭、休克、水腫、腹水等疾病。 體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過剩：急性傳染病、膿毒血癥、上消化道出血、大面積燒傷、大手術(shù)后和甲亢等。602. 2. 腎臟疾病腎臟疾病 如慢性腎炎、嚴(yán)重腎盂腎炎、腎動脈硬化癥、腎結(jié)核和腎腫瘤晚期等，均出現(xiàn)BUN升高。BUN的測定不是反映腎功能損害的早期指標(biāo)。血BUN增高的程度與尿毒癥病情的嚴(yán)重性成正比，對尿毒癥的診斷及預(yù)后估計有

32、重要意義。3. 3. 腎后性因素腎后性因素 尿路結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等疾病，可引起尿路梗阻，造成腎小管內(nèi)高壓，腎小管內(nèi)尿素逆擴(kuò)散入血液，而使BUN升高。61【參考范圍】53106umol/L（男），4497umol/L（女）?！九R床意義】 1. 血Cr作為腎功能指標(biāo)之一，并不比BUN敏感，但Cr測定的優(yōu)點是已限制了高蛋白飲食的影響，故反映腎小球濾過功能更優(yōu)于BUN。 2. 血Cr升高的程度與慢性腎衰竭呈正相關(guān)： 腎衰竭代償期，血Cr445umol/L。（三）血肌酐測定（三）血肌酐測定623.3.血清尿素和肌酐測定的臨床意義 正常時BUN/Cr（mg/dl）=20:1。腎小球疾病時

33、，血清BUN增高比Cr快，使比值增大；腎前因素引起的BUN滯留，因Cr不升高而使比例更高，達(dá)40：1；腎小管嚴(yán)重?fù)p害時其比例可低于10：1；尿路梗阻時，BUN和Cr可同時按比例增高。63（四）血清尿酸測定（四）血清尿酸測定64【臨床意義臨床意義】65（五）血（五）血2 2微球蛋白（微球蛋白（ 2 2-microglobulin, -microglobulin, 2 2 MG MG）66【臨床意義】67（一）遠(yuǎn)端腎單位功能試驗 功能:濃縮和稀釋尿液 當(dāng)腎臟病變時，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，對水、鈉、氯的重吸收發(fā)生變化，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能。二、腎小管功能試驗二、腎小管功

34、能試驗68 1. 3h 1. 3h尿比重試驗?zāi)虮戎卦囼?方法方法 病人按正常飲食和活動病人按正常飲食和活動 上午上午8 8時排尿棄去時排尿棄去 每隔每隔3h3h留尿留尿1 1次，直至次晨次，直至次晨8 8時時 分裝分裝8 8個容器個容器 測定尿量及比重測定尿量及比重 參考值參考值 白天排尿量應(yīng)占全日尿量的白天排尿量應(yīng)占全日尿量的2/3-3/4 2/3-3/4 其中必有一次尿比重大于其中必有一次尿比重大于1.0251.025，一次小于，一次小于1.0031.003。 692. 2. 晝夜尿比重試驗（莫氏試驗）晝夜尿比重試驗（莫氏試驗） 方法方法 正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過正常進(jìn)食，每餐含水量不

35、宜超過600ml600ml；上午上午8 8時排尿棄去，于時排尿棄去，于1010、1212、1414、1616、1818、2020時，共留尿時，共留尿6 6次為晝尿，自次為晝尿，自2020時以后至及次晨時以后至及次晨8 8時時, ,全部尿液為夜尿。分全部尿液為夜尿。分別測定別測定7 7個尿液標(biāo)本的尿量及比重。個尿液標(biāo)本的尿量及比重。 70 參考值參考值 24h24h尿量為尿量為1000-2000ml1000-2000ml； 晝尿量與夜尿量之比晝尿量與夜尿量之比3 34:14:1； 12h12h夜尿量不應(yīng)超過夜尿量不應(yīng)超過750ml750ml； 尿液最高比重應(yīng)在尿液最高比重應(yīng)在1.0201.020

36、以上；以上； 最高比重與最低比重之差最高比重與最低比重之差, ,不應(yīng)少于不應(yīng)少于0.0090.009。 71【臨床意義臨床意義】（1）原發(fā)性腎小球疾病 急性腎小球腎炎，病變在腎小球，腎小球濾過率降低，而腎小管重吸收功能相對正常，使尿量少而比重增加。 慢性腎小球腎炎，病變累及腎髓質(zhì)時，可出現(xiàn)濃縮功能障礙，表現(xiàn)為尿量增多，夜尿量750ml或24小時尿量2500ml，尿液最高比重1.018，最高比重與最低比重之差800mOsm/kgH2O，尿滲量與血漿滲量比值應(yīng)3。禁水8小時后尿滲量5.5mmol/L ）： （1）攝入過多，如高鉀飲食、輸入大量庫存血、靜脈輸注大量鉀鹽等。 （2）排出減少，如急性腎衰

37、竭、長期使用潴鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。 （3）細(xì)胞內(nèi)鉀外移，如嚴(yán)重溶血或組織損傷、急性酸中毒或組織缺氧、家族性高血鉀性周期性麻痹等。108二、血清鈉測定血清鈉測定【參考范圍】 135135145mmol/L145mmol/L【臨床意義】 1. 增高：（1）攝入過多，如進(jìn)食過量鈉鹽或輸注大量高滲鹽水等。（2）水分?jǐn)z入不足或丟失過多，如進(jìn)食困難、水源斷絕、大量出汗等。（3）尿鈉排出減少，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥，由于這些激素具有潴鈉排鉀的功能，腎小管重吸收鈉增加，可使血鈉增高。109 2. 血清鈉降低： （1）攝入不足，如營養(yǎng)不良、長期低鈉飲食、饑餓、不適當(dāng)?shù)妮斠旱取?（

38、2）丟失過多，胃腸道失鈉，如嚴(yán)重嘔吐、幽門梗阻、腹瀉、胃腸造瘺后；尿中鈉排出增多：腎衰竭多尿期和大劑量應(yīng)用排鈉利尿劑；皮膚失鈉：大面積燒傷、大量出汗、創(chuàng)傷；大量放腹水等。 （3）鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：酸中毒。 （4）消耗性低鈉：肺結(jié)核、腫瘤、肝硬化等慢性消耗性疾病。110三、血清氯化物測定三、血清氯化物測定【參考范圍】 9595105mmol/L105mmol/L【臨床意義】 1. 增高： （1）攝入過多，如高鹽飲食、輸注大量NaCL等。 （2）排泄減少，急性或慢性腎衰竭、尿路梗阻、心衰等。 （3）呼吸性堿中毒等。 2. 降低： （1）攝入不足：如長期饑餓、無鹽飲食等。 （2）丟失過多：嚴(yán)重的嘔吐、

39、腹瀉、胃腸道引流、大量利尿；糖尿病酸中毒；慢性腎衰竭；失鹽性腎炎；阿狄森??；呼吸性酸中毒。 （3）向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移過多：代謝性酸中毒。 （4）水?dāng)z入過多。111四、血清鈣測定四、血清鈣測定 1 1. . 鈣的生理功能：鈣的生理功能：（1 1）構(gòu)成骨骼和牙齒；）構(gòu)成骨骼和牙齒；（2 2）參與肌肉收縮及神經(jīng)傳導(dǎo)；）參與肌肉收縮及神經(jīng)傳導(dǎo)；（3 3）參與凝血；）參與凝血；（4 4）維持心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮性和節(jié)律性；）維持心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮性和節(jié)律性；（5 5）降低毛細(xì)血管及細(xì)胞膜的通透性，降低神經(jīng)肌肉的興）降低毛細(xì)血管及細(xì)胞膜的通透性，降低神經(jīng)肌肉的興奮性。奮性?！緟⒖挤秶?總鈣：2.252.58mmol/L； 離子鈣：