血液透析相關技術操作規(guī)程

1、一、中心靜脈臨時導管置管術中心靜脈導管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導管，目前雙腔導管最常用。導管置人的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。（一）適應證1 有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2 急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者。3 有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上的急性加重。4 內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5 內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡。6 腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析。7 其他原因需臨時血液凈化治療。（二）禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：1 廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2 穿刺局部有感染。3 凝血功能障礙。4 患者不合作。（三）術前評估

2、1 患者能否配合。2 是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3 根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4 必要時可采用超聲定位或超聲引導穿刺。5 操作可在手術室或治療室內(nèi)進行。6 操作應由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)生完成。（四）器材及藥物1 穿刺針。2 導絲。3 擴張器。4 導管 分單腔、雙腔、三腔導管三種，各種不同類型導管各有其優(yōu)缺點。( l ）單腔導管：血流從單一管腔出人，可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導管作為引出血液通路，另外找周圍靜脈做回路。( 2 ）雙（三）腔導管：“死腔”減少，再循環(huán)減少，導管相對較粗，穿刺難度增加。目前主要使用的是雙腔導管。因為三腔導管感染機會增

3、加，不推薦常規(guī)使用。5 肝素帽。6 注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7 . 2利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200ml。（五）操作方法以常用的鋼絲導引置人法（Seldinger技術）為例。1 根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg體位）。2 穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3 戴無菌手套。4 . 0.5-1利多卡因局部浸潤麻醉。5 采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿人靜脈后有靜脈血液抽出。6 固定穿刺針并插人導引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內(nèi)，沿套管插人導引鋼絲，并拔出套管針。注意插人引導鋼絲困難時，不

4、可強行插人。7 應用擴張器沿導引鋼絲擴張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。8 插人導管 取相應的導管，導管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導引鋼絲插人中心靜脈。9 抽出導引鋼絲。10 分別檢查導管各腔血流是否通暢。11 用20-40mg/dl肝素生理鹽水充滿導管各腔，并蓋好肝素帽。12 將導管縫合固定到皮膚上。13 局部行無菌包扎。（六）拔管指征和方法1 導管拔除指征( l ）不能控制的導管周圍或?qū)Ч軆?nèi)感染。( 2 ）導管失去功能，如血流量低。( 3 ）導管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。( 4 ）導管周圍出血不止，壓迫也不能止血。2 導管拔出方法( l ）導管局部消毒。( 2 ）術者戴無菌手套。( 3

5、）取無菌剪刀，將固定導管的縫合線剪開。( 4 ）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時，患者應取臥位。( 5 ）拔除導管。( 6 ）局部壓迫止血。( 7 ）局部包扎。（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術1 適用范圍 見中心靜脈臨時導管置管術，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術。2 優(yōu)缺點( 1 )優(yōu)點l ）頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長。2 ）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3 ）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少。( 2 )缺點1 ）穿刺時對體位要求較高。2 ）不夠美觀、影響頭部活動。3 穿刺部位 因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)

6、無胸導管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。( 1 )前路法l ）定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.5-1.Ocm。2 ）進針：針干與皮膚冠狀面成30-45°，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進人頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤人頸總動脈。( 2 )中路法1 ）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3-5cm。頸總動脈前外側(cè)。2 ）進針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)

7、此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡，在其上方3-5cm進針，針干與皮膚成30-45°，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機會大。( 3 )后路法l ）定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點作為進針點（鎖骨上緣3-5cm）。2 ）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4 操作方法( l )器材準備：20-40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及雙腔管。( 2 )體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15°。( 3 )穿刺點選擇：選擇中路法進針部位。( 4 )常規(guī)消毒：戴無菌手套，鋪無菌洞

8、巾，用0.5-1利多卡因做穿刺點局麻。( 5 )用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30-45，針尖指向同側(cè)乳頭，進針過程中邊進邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進人靜脈內(nèi)，如不能確定是否為靜脈，可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動脈。( 6 )進針深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm，置管長度男性13-15cm，女性12-14cm，小兒5-8cm。 ( 7 )保持穿刺針固定，由導絲口送人導絲。( 8 )導絲進人15-20cm后拔出穿刺針，將導絲留在血管內(nèi)。( 9 )沿導絲將擴皮器送人皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可

9、以小尖刀側(cè)切小口。( 10 )拔出擴皮器，將已預沖肝素生理鹽水的導管沿導絲插入頸內(nèi)靜脈，導管進人后即拔出導絲，關閉靜脈夾。( 11 )分別回抽導管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3-5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。( 12 )用皮針與縫線將導管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包扎。( 13 )建議置管后行胸部X線攝片，了解導管位置。5 注意事項( l )頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術前應向患者及家屬充分說明并簽知情同意書。( 2 )如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。( 3 )頸內(nèi)靜脈穿刺對體位要求較高，正確的

10、體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。( 4 )定位欠清晰時可先用5ml注射器探查，穿刺針穿人血管后如見暗紅色血液，說明進人靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需要注意鑒別。( 5 )當需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴皮器進人不要太深，以免損傷血管。( 6 )避免同一部位反復穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。( 7 )如穿刺針誤人動脈或難以確定是否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動脈需壓迫20min左右，確認無出血后再繼續(xù)穿刺，但建議

11、改換其他部位。6 并發(fā)癥及處理( 1 )穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。( 2 )誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。處理：立即拔出穿刺針，指壓20min，否則易發(fā)生血腫。( 3 )氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1 ）原因 患者不配合。 胸廓畸形，胸膜有粘連。 穿刺點過低。2 ）臨床表現(xiàn) 一般發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。 呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。3 ）預防及處理：防止穿刺點過低，避免擴皮器進人太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。( 4 )空氣栓塞：少見，但可致命。1 ）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。2 ）診斷 心尖部可聞及水輪樣雜

12、音。 超聲波檢查有助于診斷。 應與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心臟壓塞鑒別。3 ）處理 左側(cè)頭低位。 經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。 呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。( 5 )感染：遠較股靜脈導管感染率低，但長期留置可增加感染的機會。1 ）臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過程中。 局部壓痛和炎癥反應。 白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2 ）處理：嚴格無菌操作；確診后即應拔除導管，并做細菌培養(yǎng)，應用抗生素治療。( 6 )心律失常l ）原因：導絲插人過深或?qū)Ч苓^長。2 ）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴重心臟疾病的患者，有時可引起致命的室性心律失常。3 ）預防：對于

13、有嚴重心臟疾病的患者，應避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進行。( 7 )窒息l ）原因：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。2 ）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3 ）處理：對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現(xiàn)嚴重的窒息癥狀，應及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當日透析，如確實需要，應采用無肝素透析。( 8 )導絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)l ）原因：操作不當，或患者配合不當。2 ）處理：請血管介人科或血管外科協(xié)助解決。（八）經(jīng)皮股靜脈置管術1 適用范圍( l )操作較

14、容易，所以適合新開展經(jīng)皮中心靜脈置管技術的單位或術者。( 2 )臥床及全身情況較差者。( 3 )鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。( 4 )無需長期留置導管或即插即用者。( 5 )插管后需緊急透析者。2 優(yōu)缺點( l )優(yōu)點l ）操作簡單、安全。2 ）適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。( 2 ）缺點l ）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短。2 ）易誤穿人股動脈。3 ）導管易折，且不易固定。4 ）下肢活動相對受限。3 操作方法( l ）雙腔管，導管長度19-20cm。( 2 ）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。( 3 ）體位：患者仰臥位，屈膝、大

15、腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。( 4 ）穿刺點選擇腹股溝韌帶下2-3cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm處。( 5 ）其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。4 注意事項( l ）股靜脈穿刺為有創(chuàng)性的治療措施，術前應向患者及家屬說明手術的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽字后方可進行。( 2 ）如患者血管條件差，術前觸摸不到股動脈，應做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導下操作。( 3 ）預沖導管時應注意避免混人氣泡。( 4 ）如定位欠清晰或術者不熟練，穿刺前可予5ml注射器探查血管。( 5 ）穿刺針穿人血管后如見暗紅色血液，說

16、明進人靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可能性更大。( 6 ）如穿刺針誤人動脈或難以確定是否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫。( 7 ）導絲進人過程中如遇阻力切勿強行推進，轉(zhuǎn)動方向后再進。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導絲，重新選擇穿刺部位。( 8 ）擴皮器擴皮時動作應輕柔，避免將導絲壓折。( 9 ）插導管前注意留在體外的導絲長度應長于導管，沿導絲插管時應及時打開靜脈夾使導絲露出。( 10 ）需要較長的導管，一般股靜脈臨時導管的長度至少應為19cm。( 11 ）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不宜長時間使用。5 并發(fā)癥 穿刺部位出血或血腫（包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外

17、科處理。其余同頸內(nèi)靜脈置管術。（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術由于該方法合并癥嚴重，一般不推薦應用。1 優(yōu)缺點( 1 ）優(yōu)點 不易感染，可保持較長時間。 活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。 血流量較高。( 2 ）缺點 穿刺技術難度較高。 并發(fā)癥嚴重。2 操作方法( 1 ）鎖骨下徑路l ）體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2 ）穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。3 ）皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。4 ）穿刺：先用0.5-1利多卡因做穿刺點局麻；右手持連結注射器之穿刺針，

18、保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進針；針干與皮膚表面成25-30，進針3-5cm。余步驟同前所述。( 2 ）鎖骨上徑路l ）體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。2 ）穿刺點定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。3 ）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面成45，在冠狀面針干成水平或略前偏15°，朝向胸鎖關節(jié)進針1.5-2.0cm。余同前。3 注意事項( l ）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。( 2 ）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進人血管不宜過深，一般以2-3cm為宜，以免損傷血管。( 3 ）鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導絲容易進人

19、頭部頸內(nèi)靜脈。此時患者可能感覺到同側(cè)頸部或耳部不適，此種情況下應退出導絲5-10cm，再輕柔地重新插人。( 4 ）如有條件，可用超聲引導插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。4 并發(fā)癥及處理( l ）血氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與術者的技術熟練程度有關。預防及處理：穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應立即拔出導管，對嚴重病例應行胸腔引流。( 2 ）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心臟壓塞：主要與解剖變異，導管質(zhì)地較硬，不光滑，擴張器進人過深有關。( 3 ）心律失常：見頸內(nèi)靜脈插管。( 4 ）胸導管損傷：胸導管匯人左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時偶可引起乳糜胸

20、或淋巴瘺，有時可見乳狀液體從穿刺部位漏出。( 5 ）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠期并發(fā)癥，發(fā)生率高且臨床意義大。l ）原因：鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和（或）血栓形成。2 ）表現(xiàn)：輕度狹窄者一般不引起癥狀，但如在該側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺后，由于靜脈回流量增加，可出現(xiàn)上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引起上肢水腫。3 ）處理：可將內(nèi)瘺結扎或在狹窄的靜脈處應用球囊擴張或放人支架治療。二、中心靜脈長期導管置管術（一）適應證1 肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者。2 心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3 部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析

21、過渡，可選擇長期導管作為血管通路。4 病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預期生命有限的患者。（二）禁忌證無絕對禁忌證。1 手術置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2 患者不能配合，不能平臥。3 患者有嚴重出血傾向。4 患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。5 既往在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術史。（三）置管部位1 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。2 其他部位 左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。（四）器材及藥物1 靜脈穿刺包，包括穿刺針、注射器、導絲、隧道針、留置導管、擴張器、撕脫鞘、手術刀。2 靜脈切開包。其他同中心靜脈臨時導管置管術。（五）操作步驟1 操作一般在手術室進行，

22、有條件時可在超聲引導下穿刺，或在放射介人科進行，在X線下調(diào)整導管位置。2 以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）。3 術者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾單。4 用0.5-1利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30-45°進針，注意進針過程中保持注射器內(nèi)輕度負壓，如成功進人靜脈，記住方向、角度及進針深度后拔出試穿針。5 以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進針，保持注射器適當負壓，當有突破感后，回抽血流通暢，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進入靜脈中。6 由穿

23、刺針導絲孔送人導絲后，拔出穿刺針。7 于體表標記好長期導管的出口位置，使導管的滌綸套在出口內(nèi)1-2cm處，并使導管尖端位于右側(cè)胸骨旁的第3、4肋間。8 用0.5-1利多卡因局麻后，于做好標記的長期導管出口處皮膚切2cm左右的小口，沿切口向上分離皮下組織，形成皮下隧道至導絲出口處，并于導絲出口處做一2cm切口。9 用隧道針將長期導管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導絲處，調(diào)整長期管Cuff的位置于離出口l-2cm處的皮下。10 沿導絲送人擴張器擴張皮膚及皮下組織后，沿導絲置人帶芯的撕脫鞘。11 拔出導絲及撕脫鞘芯，同時立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進人血管。12 沿撕脫鞘腔置人長期

24、導管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期導管全部進人，注意避免導管打折。13 注射器分別于留置導管的動靜脈端反復抽吸、推注，確定兩端血流通暢。14 . X線下檢查留置導管的末端位置，正常應位于上腔靜脈接近右心房的開口處。15 肝素生理鹽水封管，關閉夾子，擰上肝素帽。16 縫合切口，縫合固定留置導管于皮膚上，無菌敷料包扎。（六）注意事項中心靜脈長期置管基本注意事項與臨時性靜脈置管相同，需要特殊注意的是：1 如有條件應在超聲引導下穿刺置管或在放射介入科進行操作。2 選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時應注意該側(cè)頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要全部進人體內(nèi)以免損傷靜脈壁。3 皮膚切口應足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，已減少鞘管針通

25、過皮膚及皮下組織的阻力，避免鞘管針通過堅韌的皮膚時引起鞘管口開裂。4 沿撕脫鞘放置導管時注意動作要快，以免空氣進人血管內(nèi)造成空氣栓塞。5 應注意避免導管在皮下打折、扭轉(zhuǎn)，確保管腔通暢。（七）并發(fā)癥及處理見“臨時中心靜脈插管”內(nèi)容。三、自體動靜脈內(nèi)瘺成形術（一）定義及概述自體動靜脈內(nèi)瘺成形術是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。（二）適應證和禁忌證1 適應證 自體動靜脈內(nèi)瘺成形術適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析治療的患者。( l ）慢性腎衰竭患者腎小球濾過率25ml/min或血清肌酐4mg/

26、dl(352umol/L), 應考慮實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術。( 2 ）老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應盡早實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術。2 絕對禁忌證( 1 ）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。( 2 ）患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。3 禁忌證( l ）預期患者存活時間短于3 個月。( 2 ）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。( 3 ）手術部位存在感染。( 4 ）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。（三）術者資質(zhì)和手術環(huán)境1 術者資質(zhì) 經(jīng)過相關?？婆嘤?、達到熟練操作的醫(yī)生才可獨立實施手術

27、。2 手術環(huán)境 手術需在符合衛(wèi)生管理部門要求的手術室中進行。（四）術前評估1 血管條件 預期選擇的靜脈直徑2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和（或）中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預期選擇的動脈直徑2.Omm，選擇上肢部位時，應避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術式，患者同肢體的掌動脈弓應完整。2 手術部位( 1 ）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠心端后近心端。( 2 ）可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈一肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動

28、脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈一足背動脈、大隱靜脈一脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等。3 血管吻合方式 主要包括三種：動、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動、靜脈端側(cè)吻合。4 全身狀態(tài)和凝血功能 術前應對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動力學狀態(tài)進行充分評估，檢測血常規(guī)、凝血指標，評估患者的凝血功能。（五）操作步驟（以頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合為例）1 患者取仰臥位或坐位，手術側(cè)上肢外旋外展，平放于手術操作臺上。用手術畫線筆或龍膽紫棉簽標記動靜脈血管走行。2 常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3 . 1利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采取臂叢麻醉。4 在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3-4cm，有時根據(jù)血

29、管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。若動脈與靜脈相距較遠，也可在動脈和靜脈側(cè)分別做兩個縱行切口。5 血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結扎時引起頭靜脈狹窄。6 頭靜脈游離長度為2-3cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠端穿l號或0號絲線備用。7 術者示指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.0-1.5cm并結扎分支，再穿一根專用皮筋備用。8 用血管鉗挑起已游離好的頭靜

30、脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠心端結扎。在遠心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應與動脈走行平行。5ml注射器接無創(chuàng)針頭（可用18號或20號無翼套管針外芯）, 1:1肝素生理鹽水（肝素100mg：生理鹽水100ml）注人頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細小，可做液性擴張。9 血管吻合( l ）端側(cè)吻合：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側(cè)皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。用眼科剪尖刺人橈動脈，或用手術刀尖（11號尖刀）刺破橈動脈，眼科剪沿該破口剪開撓動脈6-8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個交叉點端縫合2個標記線，用7-O無創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動脈切口近

31、心端（從外側(cè)壁進針內(nèi)側(cè)壁穿出），再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進外側(cè)壁穿出），打結固定近心端，注意至少打4個結。銳角處（遠心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側(cè)切口下側(cè)壁。用剛打完結的一根縫合線做連續(xù)外翻縫合，注意從動脈外膜穿人，內(nèi)膜穿出，再從靜脈內(nèi)膜穿人，外膜穿出?？p合至吻合口遠心端后，用原來的牽引線從動脈切口遠心端穿出并打結固定，至少4個結。然后用其中一端與助手的牽引線打結固定，另一端繼續(xù)向近心端、連續(xù)縫合動靜脈，縫至近心端后與原來的縫合線殘端打結固定，至少打6個結。若靜脈管腔較細，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。剪斷所有縫線殘端，縫

32、合完畢?？p合過程中應間斷用無創(chuàng)針頭注人肝素生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標記線打結。助手將橈動脈控制皮筋提起，阻斷撓動脈血流?？p合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，后松開動脈夾。此時觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布塊輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要找準漏血點，用單針縫合。開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。( 2 ）端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠心端結扎，于遠心端切斷動脈，若動脈管徑較細，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-O尼龍線先做兩

33、定點吻合，并做牽引用，然后做動靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合，針距間隔大約1mm，吻合口以6-8mm為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。10 用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內(nèi)瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。檢查無滲血后，可給與慶大霉素5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。（六）術后處置1 抗凝藥使用 如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個體化。2 術后滲血 如滲血較少可輕壓止血，

34、壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結扎止血。3 功能檢查 術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理。4 適當抬高內(nèi)瘺手術側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。5 每3d換藥一次，10-14d拆線，注意包扎敷料時不加壓力。6 注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。7 術后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗。8 手術側(cè)禁止測量血壓，術后2周內(nèi)手術側(cè)上肢禁止纏止血帶。9 術后24h術側(cè)手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。（七）內(nèi)瘺的成熟與使用1 促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好

35、的情況下，每天用術側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5min；術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天可重復10-20次。2 內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺。若術后8周靜脈還沒有充分擴張，血流量600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術后3個月尚未成熟，則認為內(nèi)瘺手術失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。3 穿刺血管的選擇 動靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內(nèi)瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙

36、吹風樣血管雜音。4 穿刺順序與方法 內(nèi)瘺的使用要有計劃，一般從內(nèi)瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。5 穿刺針選擇 在動靜脈內(nèi)瘺使用的最初階段，建議使用小號（17G或16G）穿刺針，并采用較低的血流量(200-250ml/min)，以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷。使用3-5次后，再選用較粗的穿刺針（16G或15G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量(250-350ml/min)。（八）并發(fā)癥與處理1 血栓( l ）病因：常與內(nèi)瘺使用不當有關，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常見誘因。( 2 ）預防與處理：血栓形成24h內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進行藥物溶栓，也可在X線下將導管插人血栓部位灌注溶栓劑。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術治療，成功率可達90以上；雖然血栓形成l周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機化前行取栓術。目前常用的