外科休克病人的護(hù)理課件

1、第三章第三章 外科休克病人的護(hù)理外科休克病人的護(hù)理 掌握：休克的定義、病理生理變化 和休克病人的護(hù)理熟悉：休克病人的臨床表現(xiàn)和處理 原那么了解：休克的病因與分類 休克(shock原意是“打擊、震蕩 強(qiáng)烈刺激有效循環(huán)血容量銳減組 織血液灌流缺乏微循環(huán)障礙、代謝 障礙、細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群 是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反響 定 義 有效循環(huán)血量單位時間內(nèi)參加心血 管系統(tǒng)循環(huán)的血量不包括儲藏血量：肝 、脾、淋巴血竇以及微循環(huán)中的血量。 取決于：1.充足的血容量 2.有效的心搏出量 3.良好的周圍血管彈性張力 【病因和分類】 Etiology and Classification血容量充足血容量充足心泵

2、功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常 【病因和分類】 Etiology and Classification血容量血容量 低血容量性休克心泵功能障礙心泵功能障礙心源性休克血管縮舒異常血管縮舒異常分布性休克 休休克克休休克克休克 【病因和分類】 Etiology and Classification1按病因：低血容量性失血、失液、創(chuàng)傷 心源性心功不全、心肌梗死 神經(jīng)源性劇烈疼痛 、麻醉平面過高、 脊髓損傷等 感染性革蘭氏陰性桿菌感染為主急 性化膿性腹膜炎等 過敏性接觸、注射過敏物質(zhì)以上較常見 【病因和分類】 Etiology and Classification2.按始動因素：低血容量性

3、、心源性、心外阻塞性 、分布性3.按血流動力學(xué) ：低排高阻型 低動力型冷休克 臨床上最常見 高排低阻型 高動力型暖休克 【病理生理】 Pathology and Physiology 一微循環(huán)障礙 微循環(huán)收縮期 微循環(huán)擴(kuò)張期 微循環(huán)衰竭期 【病理生理】 微循環(huán)收縮期休克早期、代償期 微循環(huán)擴(kuò)張期淤血缺氧期1.1.維持血壓，血壓下降不明顯或不下降維持血壓，血壓下降不明顯或不下降2.2.體內(nèi)血液重分布體內(nèi)血液重分布-大腦、心臟血液供大腦、心臟血液供 應(yīng)正常應(yīng)正常3.3.組織缺血、缺氧組織缺血、缺氧 【病理生理】 微循環(huán)收縮期 【病理生理】 微循環(huán)收縮期 “ “自身輸血：當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量減少時自身

4、輸血：當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量減少時，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使小靜脈和肝、脾儲，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使小靜脈和肝、脾儲血庫收縮，減少血管床容納的血量以增加血庫收縮，減少血管床容納的血量以增加回心血量和維持動脈血壓。回心血量和維持動脈血壓。 “ “自身輸液：在休克早期，由于毛細(xì)血管自身輸液：在休克早期，由于毛細(xì)血管前阻力大于毛細(xì)血管后阻力，導(dǎo)致毛細(xì)血前阻力大于毛細(xì)血管后阻力，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓降低，使得組織液進(jìn)入毛細(xì)血管管靜水壓降低，使得組織液進(jìn)入毛細(xì)血管，以增加回心血量，起到，以增加回心血量，起到“ “自身輸液的作自身輸液的作用。用。 【病理生理】 微循環(huán)擴(kuò)張期淤血缺氧期、抑制期 【病理生理】 循環(huán)衰竭期DI

5、C期、休克失代償期 彌漫性血管內(nèi)凝血DIC 組織細(xì)胞自溶、死亡 廣泛組織受損 多器官功能受損 【病理生理】 【病理生理】 Pathology and Physiology二代謝改變二代謝改變 分解分解 合成合成加重休克加重休克三內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害三內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 1 1腎臟腎臟 腎小動脈痙攣腎小動脈痙攣 腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過 尿量尿量 尿比重尿比重 管形管形 腎小管上皮缺血壞死腎小管上皮缺血壞死 腎小管阻塞腎小管阻塞 重吸收重吸收 腎衰竭腎衰竭 【病理生理】 Pathology and Physiology2. 肺：低灌注、缺氧 損傷肺毛細(xì)血管和肺泡上 皮細(xì)胞通氣血流比例失調(diào)出現(xiàn)進(jìn)行性

6、呼 吸困難急性呼吸窘迫綜合癥ARDS)3. 心臟：心率加快、舒張期縮短 冠狀動脈灌流減少，心肌缺血、缺氧 心肌受損心肌壞死和心衰4. 腦: 休克晚期, 持續(xù)血壓腦灌注壓血流量 腦缺氧喪失對腦血流的調(diào)節(jié)作用腦水腫 、顱內(nèi)壓升高 【病理生理】 Pathology and Physiology 5. 肝臟：細(xì)胞受損解毒、代謝功能 加重代 謝紊亂及酸中毒 嚴(yán)重時：肝小葉中心區(qū)壞死肝功能障礙 肝性腦病肝衰竭 6. 胃腸道：缺血、缺氧屏障功能受損 急性胃粘膜糜爛 應(yīng)激性潰瘍 上消化道出血 腸源性感染或毒血癥 休克開展過程中微循環(huán)休克開展過程中微循環(huán)3 3期的變化期的變化休克早期休克早期 休克期休克期 休克

7、晚期休克晚期特點(diǎn)特點(diǎn)收縮，缺血；收縮，缺血；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；少灌少流、灌少灌少流、灌 流流 擴(kuò)張，淤血；擴(kuò)張，淤血； 前阻力前阻力后阻力；后阻力；多灌少流、多灌少流、“灌灌” “流流”麻痹性擴(kuò)張；麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；微血栓形成； 不灌不流不灌不流 交感交感- -腎上腺髓腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因縮血管體液因子釋放。子釋放。 H+ ，平滑肌對，平滑肌對CA反應(yīng)性反應(yīng)性 ； 擴(kuò)張血管體液因擴(kuò)張血管體液因子釋放；子釋放； WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反應(yīng)性喪失；血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；血液濃縮；DIC形成；形成；血液流變性質(zhì)惡化血液流

8、變性質(zhì)惡化。機(jī)制機(jī)制 影響影響代償作用重要；代償作用重要；維持血壓；維持血壓；血流重分布血流重分布組織缺血、缺氧組織缺血、缺氧。失代償：回心血量失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克轉(zhuǎn)入不可逆。23 【臨床表現(xiàn)】 Clinical Manifestation 休克前期：失血 20 精神緊張、煩躁不安 面色蒼白、四肢濕冷 脈搏 100次分鐘、呼 吸、血壓變化不大，但脈壓縮小 30mmHg) 尿量正常或減少25-30ml h 處理及時休克糾正 處理不及時休克期 【臨

9、床表現(xiàn)】 Clinical Manifestation休克中期：失血到達(dá)20- 40 表情冷淡、反響遲鈍 皮膚黏膜發(fā)紺、花斑、四肢冰冷 脈搏細(xì)速120次分鐘、呼吸 淺促、 血壓進(jìn)行性 尿量 淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管壁充盈時間 延長 代謝性酸中毒 【臨床表現(xiàn)】 Clinical Manifestation休克晚期：失血40 意識模糊、昏迷 全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺、瘀斑 四肢厥冷 脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微弱 或不規(guī)那么 體溫不升、無尿 DIC鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血 進(jìn)行性呼吸困難呼吸窘迫綜合癥 繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡 【臨床表現(xiàn)】 Clinical Manifestation感染性休克冷休克：外

10、周血管收縮 體溫皮膚濕冷 煩躁不安、神智冷淡嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺 呈花斑樣 脈搏細(xì)數(shù)、血壓 脈壓縮小、尿量驟減 暖休克：較少見，僅見于革蘭氏陽性菌感染引起的早 期休克，感染加重也轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?神智清楚、面色潮紅、手足溫暖 血壓脈率慢而有力 【輔助檢查】 Assistant Examination 【處理原那么】 Treatment Principle 圍繞一個中心，抓住兩個關(guān)鍵，選擇與補(bǔ)充血容量為主的各項(xiàng)治療。 一個中心：改善組織微循環(huán)灌注。 兩個關(guān)鍵：消除病因，維持有效血液循環(huán)量。 【處理原那么】 Treatment Principle 1急救一般緊急措施 1處理原發(fā)病、傷 2保持呼吸道通暢

11、 3采取休克體位仰臥中凹位，頭和軀 體高20-30度，下肢抬高15-20度 4保暖、制動 5鎮(zhèn)靜止痛 【處理原那么】 Treatment Principle2補(bǔ)充血容量擴(kuò)容：是治療休克的根本措施 原那么：及時、快速、足量、缺什么補(bǔ)什么，缺 多少補(bǔ)多少 ，根據(jù)監(jiān)測調(diào)節(jié)，先晶后 膠晶體液擴(kuò)容迅速，膠體液擴(kuò)容持久。 【處理原那么】 Treatment Principle診診 斷斷呼吸和循環(huán)驟停的診斷呼吸和循環(huán)驟停的診斷( (三無三無) )無意識無意識無呼吸無呼吸無脈搏無脈搏一看二聽三感覺步驟步驟: : ABCABC A (airway)保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 B (breathing)進(jìn)行有效

12、的人工呼吸進(jìn)行有效的人工呼吸 胸廓明顯抬起胸廓明顯抬起 C (circulation)建立有效的人工循環(huán)建立有效的人工循環(huán) 按壓按壓/松開松開 1:1 80100次次/分分 按壓頻率按壓頻率/呼吸頻率呼吸頻率 單人單人15:2 雙雙人人5:1 D藥物藥物按壓時肘部彎曲按壓時不垂直AHAAHA對對“生存鏈的解釋：生存鏈的解釋： 早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)EMS或聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本确错懴到y(tǒng)：“呼叫911“120早期由旁觀者進(jìn)行CPR：立即進(jìn)行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍早期進(jìn)行電擊除顫：CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加4975早期由醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行復(fù)蘇后的高級生命支持 【護(hù)理評估

13、】 Nursing Assessment (2)局部局部 (3)(3)輔助檢查輔助檢查 3. 3. 心理和社會支持狀況心理和社會支持狀況 【常見護(hù)理診斷/問題】Nursing Diagnosis /Problem【護(hù)理目標(biāo)】Nursing Goal 生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖 微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹?體溫正常 未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和處理 未發(fā)生意外損傷 【護(hù)理措施】 Nursing Implementation 【護(hù)理措施】 Nursing Implementation 【護(hù)理措施】 Nursing Implementation 【護(hù)理措施】Nursing Implementation 【護(hù)理措施】 Nursing Implementation 是否生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖 是否微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹?是否體溫正常 是否發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理 是否發(fā)生壓瘡或意外損傷 加強(qiáng)自我保護(hù)，防止意外損傷 了解掌握意外損傷后的處理和自救知識 發(fā)生高熱或感染時及時就醫(yī) 小小 結(jié)結(jié) 1.1