氮氣窒息事故案例經(jīng)驗分享

1、大慶石油管理局化工集團甲醇分公司“2.20” 氮氣窒息事故案例分析一、事故單位簡介一、事故單位簡介 大慶化工集團甲醇大慶化工集團甲醇分公司分公司合成氨合成氨裝置裝置, ,生產(chǎn)生產(chǎn)能力為能力為5 5萬噸萬噸/ /年液氨，年液氨，于于20052005年年1111月試投產(chǎn)運月試投產(chǎn)運行。行。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過 2006 2006年年1 1月月1 1日日，由于天然氣原料供應不足，由于天然氣原料供應不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進合成氨裝置停車，系統(tǒng)進行吹掃、置換，并行吹掃、置換，并充氮充氮保保護。護。 2 2月月1919日日對裝置檢查對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分分伴熱管線

2、有凍堵泄漏情伴熱管線有凍堵泄漏情況。況。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過 2006 2006年年2 2月月2020日上午，建設(shè)集團化建公司所屬日上午，建設(shè)集團化建公司所屬球罐球罐公司公司經(jīng)理馬經(jīng)理馬等等4 4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，檢查凍堵泄漏情況。發(fā)現(xiàn)要求，檢查凍堵泄漏情況。發(fā)現(xiàn)水封罐水封罐地坑內(nèi)存有約地坑內(nèi)存有約500mm500mm深的積水，又查看水封罐深的積水，又查看水封罐內(nèi)內(nèi)是否有泄漏。是否有泄漏。1010時時2020分，卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經(jīng)理余分，卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經(jīng)理余在在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分析的情

3、況下，違既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進入罐中章進入罐中，當即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙，當即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙發(fā)現(xiàn)余發(fā)現(xiàn)余暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬此時在罐上的馬大喊快救人，并拿起繩子又進入罐內(nèi)大喊快救人，并拿起繩子又進入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史見狀立即跑去找人，見狀立即跑去找人，撥打了撥打了“120”120”和和“119”119”電話，并向上級部門進行匯報。電話，并向上級部門進行匯報。 消防隊員和消防隊員和120120救護人員將馬救護人員將馬等等3

4、 3人從罐內(nèi)救出，搶救人從罐內(nèi)救出，搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，定，3 3人均為人均為氮氣窒息氮氣窒息死亡。死亡。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過 三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1、直接原因、直接原因 水封罐內(nèi)水封罐內(nèi)充滿充滿氮氣氮氣，造成窒，造成窒息并迅速昏迷，導息并迅速昏迷，導致死亡。致死亡。2 2、間接原因、間接原因 （1 1）施工單位項目副經(jīng)理余）施工單位項目副經(jīng)理余違反違反建設(shè)集團化建公司建設(shè)集團化建公司安全技術(shù)操安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標準作規(guī)程及執(zhí)行標準，在未對罐內(nèi)介質(zhì)在未對罐內(nèi)介質(zhì)進行檢測，沒有采取防護措施的情況下，進行檢測，沒有采取防護措施的情況下，違章進入罐內(nèi)

5、作業(yè)。違章進入罐內(nèi)作業(yè)。三、事故原因分析三、事故原因分析 三、事故原因分析三、事故原因分析 （2 2）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施的情況下的情況下盲目盲目進罐施救，導致事故擴大。進罐施救，導致事故擴大。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （1 1）臨時性檢維修）臨時性檢維修項目生產(chǎn)組織混亂，項目生產(chǎn)組織混亂，安全責安全責任不清。任不清。合成氨車間對這次合成氨車間對這次臨時性的檢維修項目沒有按臨時性的檢維修項目沒有按照正常的檢維修項目安排任照正常的檢維修項目安排任務，沒有下達書面檢維修項務，沒有下達書面檢維修項目任務通知單，沒有對現(xiàn)場目任

6、務通知單，沒有對現(xiàn)場進行技術(shù)交底，也沒有告知進行技術(shù)交底，也沒有告知安全注意事項。安全注意事項。三、事故原因分析三、事故原因分析 球罐公司在施工作業(yè)前球罐公司在施工作業(yè)前沒有按正常的生產(chǎn)程序沒有按正常的生產(chǎn)程序報告報告就就自行組織施工。自行組織施工。施工單位施工單位施工施工作業(yè)前未編制作業(yè)前未編制“兩書一表兩書一表”，建設(shè)單位建設(shè)單位也沒有對施工單位的也沒有對施工單位的施工方案及施工方案及“兩書一表兩書一表”進行進行審查。審查。 （2 2）建設(shè)單位建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進入化工裝置區(qū)人員管理不嚴格；火炬系統(tǒng)間對進入化工裝置區(qū)人員管理不嚴格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外

7、來人員進入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行大門不鎖，外來人員進入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行施工作業(yè)審批單施工作業(yè)審批單、安全施工作業(yè)許可證安全施工作業(yè)許可證，對外來人員無人登記、阻攔，整個施工作業(yè)無人對外來人員無人登記、阻攔，整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標識。監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標識。三、事故原因分析三、事故原因分析 （3 3）施工單位施工單位規(guī)章制度規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格。球罐公司人員安全意執(zhí)行不嚴格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進行識別、評估，未采取危害沒有進行識別、評估，未采取有效的風險控制和削減措施。有效的風險控制和削減措施。三、事故原因分析

8、三、事故原因分析 三、事故原因分析三、事故原因分析 （4 4）基層干基層干部部集體違章。球罐公集體違章。球罐公司領(lǐng)導違章組織生產(chǎn)，司領(lǐng)導違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進入罐內(nèi)作業(yè)，違規(guī)進入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進行施救，導致盲目進行施救，導致事故的發(fā)生和擴大。事故的發(fā)生和擴大。三、事故原因分析三、事故原因分析 （5 5）對職工）對職工安全培訓安全培訓不不到位。球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)到位。球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓，但過安全培訓，但針對性針對性的安全培的安全培訓不到位，相關(guān)安全知識欠缺。訓不到位，相關(guān)安全知識欠缺。五、事故教訓五、事故教訓 1 1、必須加大對基層管理人員的、必須加大對基層管理人員的安全培訓安全培訓教育，尤其是基層干部。嚴肅處理基層干部違章，教育，尤其是基層干部。嚴肅處理基層干部違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。四、事故教訓四、事故教訓 2 2、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴格按照國、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴格按照國家規(guī)定設(shè)置明顯的家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標識警示標識。生產(chǎn)單位必須加強對。生產(chǎn)單位必須加強對外來人員進入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進行安全教外來人員進入危