ICD-10l臨床醫(yī)師版培訓(xùn)

1、International Classification of DiseasesInternational Classification of Diseases -是是WHOWHO制定的疾病分類法（制定的疾病分類法（International International Classification of DiseasesClassification of Diseases、ICDICD） -是分類疾病的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是分類疾病的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) -ICD-10-ICD-10采用英文字母加數(shù)字的方法，表示一采用英文字母加數(shù)字的方法，表示一個疾病或一組疾病個疾病或一組疾病 如：急性前壁心肌梗死如：急性

2、前壁心肌梗死 I21.002 I21.002 隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強，隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強烈。今天，國際衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強烈。今天，國際疾病分類與代碼在評估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率、設(shè)疾病分類與代碼在評估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率、設(shè)計臨床路徑方案、重點學(xué)科評價、醫(yī)院評審、疾計臨床路徑方案、重點學(xué)科評價、醫(yī)院評審、疾病診斷分組病診斷分組(DRGs) (DRGs) 、傳染病報告、醫(yī)療付款、合、傳染病報告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測等方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病理用藥監(jiān)測等方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病與代碼已成為醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依

3、據(jù)之一。與代碼已成為醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。 住院病人病案首頁住院病人病案首頁 臨床路徑表臨床路徑表 醫(yī)院評審數(shù)據(jù)統(tǒng)計醫(yī)院評審數(shù)據(jù)統(tǒng)計 醫(yī)院重點學(xué)科申報醫(yī)院重點學(xué)科申報 手術(shù)分級管理手術(shù)分級管理 腫瘤報告腫瘤報告 傳染病報告?zhèn)魅静蟾?死因證明書死因證明書 單病種結(jié)算單病種結(jié)算 醫(yī)保結(jié)算醫(yī)保結(jié)算 第一章某些傳染病和寄生蟲病第一章某些傳染病和寄生蟲病(A00-B99)(A00-B99)第二章腫瘤第二章腫瘤(C00-D48)(C00-D48)第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患 (D50-D89) (D50-D89)第四章內(nèi)分沁，營

4、養(yǎng)和代謝疾病第四章內(nèi)分沁，營養(yǎng)和代謝疾病(E00-E90)(E00-E90)第五章精神系統(tǒng)疾病第五章精神系統(tǒng)疾病(F00-F99)(F00-F99)第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病(G00-G99)(G00-G99)第七章眼和附器疾病第七章眼和附器疾病(H00-H59)(H00-H59)第八章耳和乳突疾病第八章耳和乳突疾病(H60-H95)(H60-H95)第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病(I00-I99)(I00-I99)第十章呼吸系統(tǒng)疾病第十章呼吸系統(tǒng)疾病(J00-J99)(J00-J99) 第十一章消化系統(tǒng)疾病第十一章消化系統(tǒng)疾病(K00-K93)第十二章皮膚和皮下組織疾病第十二

5、章皮膚和皮下組織疾病(L00-L99)第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病(M00-M99)第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病(N00-N99)第十五章妊娠，分娩和產(chǎn)褥期第十五章妊娠，分娩和產(chǎn)褥期(O00-O99)第十六章起源于圍生期的某些情況第十六章起源于圍生期的某些情況(P00-P96)第十七章先天性畸形，變形和染色體異常第十七章先天性畸形，變形和染色體異常(Q00-Q99)第十八章癥狀，體征和臨床與實驗室異常所見，第十八章癥狀，體征和臨床與實驗室異常所見， 不可歸類他處者不可歸類他處者(R00-R99)第十九章?lián)p傷，中毒和外因的某些其他后果第

6、十九章?lián)p傷，中毒和外因的某些其他后果(S00-T98)第二十章疾病和死亡的外因第二十章疾病和死亡的外因(V01-Y98)第二十一章影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素第二十一章影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素(Z00-Z99) 疾病分類疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對疾病分門別類。疾病分類實際上也是一種分則對疾病分門別類。疾病分類實際上也是一種分組，有時一個組別可以包含若干種相同或相似性組，有時一個組別可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純地包含某種疾病。國際疾質(zhì)的疾病，有時僅單純地包含某種疾病。國際疾病分類是用病分類是用編碼的方法編碼的

7、方法來表示疾病分組情況，例來表示疾病分組情況，例如：用如：用A01表示傷寒和副傷寒表示傷寒和副傷寒 疾病命名疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區(qū)別于其它疾是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的病。理想的疾病名稱應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點，又是唯一性的，例如：急性闌尾炎，它表示了疾病某些特點，又是唯一性的，例如：急性闌尾炎，它表示了疾病的發(fā)生部位是在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)急性炎癥，因的發(fā)生部位是在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)急性炎癥，因此很容易理解疾病的本身，也容易區(qū)別其他疾病。此很容易理解疾病的本身，

8、也容易區(qū)別其他疾病。 疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括：疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括： 解剖部位解剖部位+ +致病因素致病因素+ +病理改變病理改變+ +臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （部位）（部位） （形態(tài)學(xué)）（形態(tài)學(xué)） （性質(zhì)）（性質(zhì)）結(jié)結(jié) 核性核性 脊脊 柱柱 后后 凸凸（病因）（病因） （部位）（表現(xiàn)）（部位）（表現(xiàn)）奧奧 狄狄 氏氏 括括 約約 肌肌 切切 開開 取取 石術(shù)石術(shù) （內(nèi)窺鏡）（內(nèi)窺鏡）（部位）（部位） （術(shù)式）（目的）（術(shù)式）（目的） （器械）（器械）食食 管管 下下 段段 鱗鱗 狀狀 細(xì)細(xì) 胞胞 癌癌（部位）（部位） （形態(tài)學(xué)）（性質(zhì)）（形態(tài)學(xué)）（性質(zhì)）膀膀 胱胱 三三 角角 區(qū)區(qū) 移移 行行 細(xì)細(xì)

9、 胞胞 癌癌例例: :糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 E14.901 E14.901非胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病 E11.901 E11.901胰島素依賴型糖尿病胰島素依賴型糖尿病 E10.901 E10.901繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病 E13.902 E13.902妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 O24.901 O24.901新生兒糖尿病新生兒糖尿病 P70.201 P70.201糖尿病性腎病糖尿病性腎病 E14.203 E14.203糖尿病性酮癥酸中毒糖尿病性酮癥酸中毒 E14.103 E14.103例例: :肝炎肝炎肝炎肝炎 K75.901K75.901肝炎后肝硬變肝炎后肝硬變 K7

10、4.601K74.601弓形體病肝炎弓形體病肝炎 B58.101B58.101酒精性肝炎酒精性肝炎 K70.101K70.101膽汗郁積性肝炎膽汗郁積性肝炎 K75.802K75.802急性黃疸型甲型病毒性肝炎急性黃疸型甲型病毒性肝炎 B15.903B15.903急性黃疸型乙型病毒性肝炎急性黃疸型乙型病毒性肝炎 B16.901B16.901急性黃疸型丙型病毒性肝炎急性黃疸型丙型病毒性肝炎 B17.102B17.102 病因?qū)膊【幋a的影響：病因?qū)膊【幋a的影響： 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 J93.1 結(jié)核性氣胸結(jié)核性氣胸 A16.2 創(chuàng)傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸 S27.0 胸部及肺手術(shù)后氣胸胸部及肺手術(shù)

11、后氣胸 J95.8 胸部及肺手術(shù)意外穿刺或撕裂致氣胸胸部及肺手術(shù)意外穿刺或撕裂致氣胸 T81.2 病理對疾病編碼的影響：病理對疾病編碼的影響： 卵巢良性畸胎瘤卵巢良性畸胎瘤 D27 M9080/0 卵巢成熟畸胎瘤卵巢成熟畸胎瘤 D39.1 M9080/1 卵巢惡性畸胎瘤卵巢惡性畸胎瘤 C56 M9080/3 解剖部位對疾病編碼的影響：解剖部位對疾病編碼的影響： 腸系膜動脈栓塞腸系膜動脈栓塞 K55.0 視網(wǎng)膜動脈栓塞視網(wǎng)膜動脈栓塞 H34.2 上肢動脈栓塞上肢動脈栓塞 I74.2 腎動脈栓塞腎動脈栓塞 N28.0 臨床表現(xiàn)對疾病編碼的影響：臨床表現(xiàn)對疾病編碼的影響： 過敏性結(jié)腸炎伴腹瀉過敏性結(jié)

12、腸炎伴腹瀉 K58.0 K58.0 過敏性結(jié)腸炎不伴腹瀉過敏性結(jié)腸炎不伴腹瀉 K58.9 K58.9 當(dāng)某一疾病引起的并發(fā)癥時，醫(yī)生書寫診斷時要書寫完整，當(dāng)某一疾病引起的并發(fā)癥時，醫(yī)生書寫診斷時要書寫完整，才能準(zhǔn)確編碼才能準(zhǔn)確編碼 老年性骨質(zhì)疏松并股骨病理性骨折老年性骨質(zhì)疏松并股骨病理性骨折 M80.8 M80.8 股骨繼發(fā)腫瘤并股骨病理性骨折股骨繼發(fā)腫瘤并股骨病理性骨折 C79.5+M90.75 C79.5+M90.75* * 主要的選擇主要的選擇 主要診斷的選擇與疾病報表的關(guān)系主要診斷的選擇與疾病報表的關(guān)系 主要診斷的選擇與醫(yī)院管理的關(guān)系主要診斷的選擇與醫(yī)院管理的關(guān)系 主要診斷的選擇與患者

13、的關(guān)系主要診斷的選擇與患者的關(guān)系 出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。最終診斷。填寫住院病案首頁時要分主要填寫住院病案首頁時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥） 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）

14、注：患者一次住院只能有一個主要診斷注：患者一次住院只能有一個主要診斷主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則選擇主要診斷規(guī)則：對健康危害最嚴(yán)重，花費醫(yī)療精力選擇主要診斷規(guī)則：對健康危害最嚴(yán)重，花費醫(yī)療精力 最高，住院時間最長的診斷。最高，住院時間最長的診斷?？倓t總則主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則 一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致 急診手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根急診手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則正確選擇主要診斷據(jù)原則正確選擇主要診斷 擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診擇期手術(shù)后出

15、現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷 根據(jù)我國目前情況，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并根據(jù)我國目前情況，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則 由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況做為主要診斷執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況做為主要診斷 當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，體征和不確定情況不能用做主要診斷體征和不確定情況不能用做主要診斷 當(dāng)住院是為了治療手術(shù)

16、和其他治療的并發(fā)癥時，當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其他治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。該并發(fā)癥做為主要診斷。 當(dāng)患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入當(dāng)患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院，主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的住同一醫(yī)院，主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。醫(yī)療問題。主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則 當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：要診斷： （1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診

17、斷 （2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷為主要診斷 （3）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主要診斷因，這個另外原因為主要診斷主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則 多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷要診斷 多部位損傷，以最重?fù)p傷的診斷為主要診斷多部位損傷，以最重?fù)p傷的診斷為主要診斷 中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫診斷。如果有藥

18、物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷入其它診斷 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病病主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇A、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。斷。B、如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如重要的臨床表現(xiàn)

19、為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則多處損傷主要情況的選擇多處損傷主要情況的選擇A、多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴(yán)重，則以它為主要診斷多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴(yán)重，則以它為主要診斷B、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷為主要診斷C、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷斷D、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主

20、要診斷E、骨折伴隨有同一部位開放性傷口，以骨折為主要診斷骨折伴隨有同一部位開放性傷口，以骨折為主要診斷主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則妊娠，分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇妊娠，分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。診斷。主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則 惡性腫瘤主要診斷選擇：惡性腫瘤主要診斷選擇：（1）當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主）當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷要診斷（2）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放化療時

21、，惡性腫瘤放化）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放化療時，惡性腫瘤放化療即為主要診斷療即為主要診斷（3）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放化療時，以惡性部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放化療時，以惡性腫瘤為主要診斷腫瘤為主要診斷主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則 惡性腫瘤主要診斷選擇惡性腫瘤主要診斷選擇（4）即使患者做好放化療，但是住院的目的是為了確定腫）即使患者做好放化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡

22、性腫瘤檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤（5）當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤）當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷（6）當(dāng)只是針對惡性腫瘤或）當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤的造成并發(fā)和為治療惡性腫瘤的造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。其他診斷首選。主要診斷選擇的原則主要診斷選擇的原則 疾病診斷選擇順序：疾病診斷選擇順序： 危及生命疾病優(yōu)先危及生命疾病優(yōu)先 治療情況優(yōu)先治療情況

23、優(yōu)先 病因優(yōu)先病因優(yōu)先 急性疾病優(yōu)先急性疾病優(yōu)先 特異性情況優(yōu)先特異性情況優(yōu)先其他診斷的填寫其他診斷的填寫其他診斷其他診斷 住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和和/或住院時間的情況。包括并發(fā)癥和伴隨癥。或住院時間的情況。包括并發(fā)癥和伴隨癥。 由于刪除了由于刪除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”， 一般應(yīng)把一般應(yīng)把“醫(yī)院感染名醫(yī)院感染名稱稱”填寫在其他診斷填寫在其他診斷 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾伴隨癥

24、：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。其他診斷填寫原則其他診斷填寫原則 1、填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴、填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)應(yīng)視為伴隨癥

25、填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi) 其他診斷填寫原則其他診斷填寫原則判斷方法判斷方法：病情嚴(yán)重度病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同檢查方法是否使用或考慮使用不同檢查方法 增加了護(hù)理量增加了護(hù)理量 對其進(jìn)行了診斷或治療對其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計劃變更導(dǎo)致護(hù)理計劃變更其他診斷填寫原則其他診斷填寫原則 舉例：除非編碼有其他要求，一個疾病的不同病舉例：除非編碼有其他要求，一個疾病的不同病情情況，無需填報情情況，無需填報 如：患者因感染性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其如：患者因感染性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報其他診斷填寫原則其他診

26、斷填寫原則 舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需要填報要填報 如：男孩，因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院如：男孩，因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應(yīng)把驚厥填報（驚厥不后出現(xiàn)驚厥，此時應(yīng)把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），需發(fā)熱則無需填報是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），需發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。其他診斷填寫原則其他診斷填寫原則 4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編編碼碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其他診斷。對應(yīng)的病史可以作為其他診斷。 5、除非有明確臨床意義，異

27、常所見（實驗室、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其他診斷。入其他診斷。 6、如果出院時診斷仍為、如果出院時診斷仍為“可疑可疑”的不確定診斷，則按照確的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。定的診斷編碼。手術(shù)分類（手術(shù)分類（ICD-9-CM）概述）概述 手術(shù)分類手術(shù)分類是對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外是對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操

28、作、實驗室檢查及少量對科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。 手術(shù)分類：指對在手術(shù)室采用麻醉方式進(jìn)行的手術(shù)分類：指對在手術(shù)室采用麻醉方式進(jìn)行的動刀外科操動刀外科操作作所給予的分類。所給予的分類。 操作分類：包括所有操作分類：包括所有動手操作動手操作，比手術(shù)分類范圍廣。如：，比手術(shù)分類范圍廣。如：內(nèi)科診斷性或治療性操作、檢查、化驗、實驗室檢查、手內(nèi)科診斷性或治療性操作、檢查、化驗、實驗室檢查、手法助產(chǎn)等等。法助產(chǎn)等等。 手術(shù)分類概述手術(shù)分類概述 類目表共分為十七章，除第一章和第十七章外，其他各章類目表共分為十七章，除第一章和第十七章

29、外，其他各章是按解剖系統(tǒng)分類，編碼從是按解剖系統(tǒng)分類，編碼從00.0199.99按大小順序排列。按大小順序排列。其中：其中： 類目類目：圓點：圓點前前的兩位數(shù)編碼，代表的兩位數(shù)編碼，代表解剖系統(tǒng)解剖系統(tǒng)，即手術(shù)涉即手術(shù)涉及的身體器官或部位；及的身體器官或部位； 亞目和細(xì)目：亞目和細(xì)目：圓點圓點后后的兩位數(shù)編碼，表明所行的兩位數(shù)編碼，表明所行手術(shù)操作手術(shù)操作方式、入路和手法方式、入路和手法等等等等。 如：膽囊切除術(shù)如：膽囊切除術(shù) 51.22手術(shù)分類概述手術(shù)分類概述第一章第一章 操作和介入，不能分類于他處操作和介入，不能分類于他處 00第二章第二章 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù) 0105第三章第三章

30、內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù) 0607第四章第四章 眼部手術(shù)眼部手術(shù) 0816第五章第五章 耳部手術(shù)耳部手術(shù) 1820第六章第六章 鼻、口、咽部手術(shù)鼻、口、咽部手術(shù) 2129 第七章第七章 呼吸系統(tǒng)手術(shù)呼吸系統(tǒng)手術(shù) 3034第八章第八章 心血管系統(tǒng)手術(shù)心血管系統(tǒng)手術(shù) 3539第九章第九章 造血和淋巴系統(tǒng)手術(shù)造血和淋巴系統(tǒng)手術(shù) 4041第十章第十章 消化系統(tǒng)手術(shù)消化系統(tǒng)手術(shù) 4254第十一章第十一章 泌尿系統(tǒng)手術(shù)泌尿系統(tǒng)手術(shù) 5559 第十二章第十二章 男性生殖器官手術(shù)男性生殖器官手術(shù) 6064第十三章第十三章 女性生殖器官手術(shù)女性生殖器官手術(shù) 6571第十四章第十四章 產(chǎn)科操作產(chǎn)科操作 727

31、5第十五章第十五章 肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù) 7684第十六章第十六章 體被系統(tǒng)手術(shù)體被系統(tǒng)手術(shù) 8586第十七章第十七章 其他診斷性和治療性操作其他診斷性和治療性操作 8799手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系 手術(shù)操作名稱的構(gòu)成：手術(shù)操作名稱的構(gòu)成： (范圍范圍)部位部位術(shù)式術(shù)式入路疾病性質(zhì)入路疾病性質(zhì) （手術(shù)分類的核心軸心）（手術(shù)分類的核心軸心）：部位：部位術(shù)式術(shù)式 闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù) (范圍范圍)部位部位術(shù)式術(shù)式 肺部分切除術(shù)肺部分切除術(shù) (范圍范圍)部位部位術(shù)式術(shù)式 肛門瘺關(guān)閉術(shù)肛門瘺關(guān)閉術(shù) (范圍范圍)部位部位術(shù)式術(shù)式疾病性質(zhì)疾病性質(zhì) 垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額垂

32、體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 (范圍范圍)部位部位術(shù)式術(shù)式入路入路疾病性質(zhì)疾病性質(zhì)手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系 手術(shù)操作名稱的各成份都有可能影響到編手術(shù)操作名稱的各成份都有可能影響到編碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起著確性起著關(guān)鍵關(guān)鍵作用。同一手術(shù)操作的不同作用。同一手術(shù)操作的不同名稱可能有多種，所以醫(yī)師在書寫時應(yīng)注名稱可能有多種，所以醫(yī)師在書寫時應(yīng)注意。意。 手術(shù)操作分類不僅有外科手術(shù)還包括了手術(shù)操作分類不僅有外科手術(shù)還包括了一些實驗室操作及檢查，如活組織檢查、一些實驗室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術(shù)等等。填寫手術(shù)操作診斷的穿刺

33、、造影術(shù)等等。填寫手術(shù)操作診斷的基本基本原則原則：詳細(xì)，準(zhǔn)確，完整。：詳細(xì)，準(zhǔn)確，完整。解剖部位對編碼的影響：解剖部位對編碼的影響： 解剖部位解剖部位是手術(shù)操作名稱的是手術(shù)操作名稱的核心成份核心成份，每例手術(shù)，每例手術(shù)都應(yīng)指出具體的手術(shù)部位，否則就難以分類或被都應(yīng)指出具體的手術(shù)部位，否則就難以分類或被籠統(tǒng)的編碼?；\統(tǒng)的編碼。 例例1：77.30骨切除術(shù)骨切除術(shù) 不同部位的切骨術(shù)有不同的不同部位的切骨術(shù)有不同的細(xì)目細(xì)目編碼：編碼： 0-未特部位；未特部位；1-肩胛骨、鎖骨、肋骨、胸骨；肩胛骨、鎖骨、肋骨、胸骨； 2-肱骨；肱骨；3-橈骨和尺骨；橈骨和尺骨；4-腕骨和掌骨；腕骨和掌骨；5-股骨；股

34、骨； 6-髕骨；髕骨；7-脛骨和腓骨；脛骨和腓骨；8-跗骨和跖骨；跗骨和跖骨； 9-其他其他(盆骨、椎骨、指骨、趾骨盆骨、椎骨、指骨、趾骨)。肺癌切除術(shù)肺癌切除術(shù) 這是一個典型的這是一個典型的不恰當(dāng)不恰當(dāng)手術(shù)名稱，因為它沒有指手術(shù)名稱，因為它沒有指出切除的范圍。在手術(shù)分類中，如果不指出手術(shù)出切除的范圍。在手術(shù)分類中，如果不指出手術(shù)范圍，而且也無法范圍，而且也無法假定假定其切除范圍，就只有按其切除范圍，就只有按病病損切除術(shù)損切除術(shù)處理，這種情況多數(shù)不符合實際操作。處理，這種情況多數(shù)不符合實際操作。 32.2 肺病損切除術(shù)肺病損切除術(shù) 32.3 肺節(jié)段切除術(shù)肺節(jié)段切除術(shù) 32.4 肺葉切除術(shù)肺葉切

35、除術(shù) 32.5 全肺切除術(shù)全肺切除術(shù) 在手術(shù)分類中，相同器官在手術(shù)分類中，相同器官左右部位左右部位的編碼是相的編碼是相同。同。手術(shù)術(shù)式對編碼的影響：手術(shù)術(shù)式對編碼的影響： 手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)操作名稱的核心成份，手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)操作名稱的核心成份，它比部位更它比部位更重要重要，沒有，沒有手術(shù)術(shù)式手術(shù)術(shù)式就根本就根本無無法分類法分類。 例例1：牙齒矯正術(shù)：牙齒矯正術(shù) 牙齒矯正有牙齒矯正有兩種兩種方式：一種是通過鋼絲方式：一種是通過鋼絲固定，另一種通過切開，重新擺正牙齒的固定，另一種通過切開，重新擺正牙齒的矯形手術(shù)。矯形手術(shù)。 例例2：動脈瘤的修補術(shù)：動脈瘤的修補術(shù) 采用箝閉手術(shù)的編碼為采用箝閉手術(shù)的

36、編碼為39.51，采用冷凝，采用冷凝手術(shù)的編碼是手術(shù)的編碼是39.52。手術(shù)入路對編碼的影響：手術(shù)入路對編碼的影響： 通常手術(shù)的入路并不需要指出，少數(shù)情況通常手術(shù)的入路并不需要指出，少數(shù)情況下需要給予說明。下需要給予說明。 例例1：垂體切除術(shù)垂體切除術(shù) 07.6 垂體腺部分切除術(shù)，經(jīng)垂體腺部分切除術(shù)，經(jīng)前額前額入路入路 07.61 垂體腺部分切除術(shù)，經(jīng)垂體腺部分切除術(shù)，經(jīng)蝶骨蝶骨入路入路 07.62 垂體腺部分切除術(shù)，垂體腺部分切除術(shù)，未特指未特指入路入路 07.63疾病性質(zhì)對編碼的影響：疾病性質(zhì)對編碼的影響： 疾病性質(zhì)通常對手術(shù)編碼疾病性質(zhì)通常對手術(shù)編碼沒有影響沒有影響，大多，大多數(shù)情況沒有

37、必要再指出疾病的性質(zhì)。例如，數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性質(zhì)。例如，對胃進(jìn)行大部切除，不必列出是對胃進(jìn)行大部切除，不必列出是潰瘍潰瘍或是或是腫瘤腫瘤。但有些情況還是指出疾病性質(zhì)為好。但有些情況還是指出疾病性質(zhì)為好。 例例1：眼瞼：眼瞼瘢痕瘢痕切除術(shù)切除術(shù) 08.20 若若沒指出瘢痕，則會誤認(rèn)為是沒指出瘢痕，則會誤認(rèn)為是眼瞼切除眼瞼切除術(shù)（術(shù)（08.24）疾病性質(zhì)對編碼的影響：疾病性質(zhì)對編碼的影響： 例例2：視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜脫離脫離冷凝術(shù)，冷凝術(shù)， 脫離：冷凝是一種脫離：冷凝是一種再接術(shù)再接術(shù) 14.52 局部損害：冷凝是一種局部損害：冷凝是一種破壞術(shù)破壞術(shù) 14.22 撕裂：冷凝是一種撕裂：冷凝是

38、一種修補術(shù)修補術(shù) 14.32 此例手術(shù)名稱此例手術(shù)名稱必須必須指出指出疾病性質(zhì)疾病性質(zhì)。 例例3：小腸小腸修補修補術(shù)術(shù) 46.79 小腸瘺修補術(shù)小腸瘺修補術(shù) 46.74 小腸撕裂修補術(shù)小腸撕裂修補術(shù) 46.73 小腸造瘺口修補術(shù)小腸造瘺口修補術(shù) 46.41手術(shù)目的對編碼的影響：手術(shù)目的對編碼的影響： 手術(shù)目的必須書寫明確，才能準(zhǔn)確編碼。手術(shù)目的必須書寫明確，才能準(zhǔn)確編碼。 例如：視網(wǎng)膜冷凝術(shù)，例如：視網(wǎng)膜冷凝術(shù)，無手術(shù)目的無手術(shù)目的，無，無法編碼，因為目的不同編碼不同：法編碼，因為目的不同編碼不同： 為了為了破壞病損，破壞病損，冷凝是一種破壞術(shù)：冷凝是一種破壞術(shù)： 14.22 為了為了撕裂的修補，撕裂的修補，冷凝是一種修補術(shù)；冷凝是一種修補術(shù)； 14.32 為了為了再接（再附著），再接（再附著