腎移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲肺炎1例報告并文獻復(fù)習(xí)

1、腎移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲肺炎 1 例報告并文獻復(fù)習(xí) (1)作者：楊嵐，孫忠民，于楠，丁小明，陳天君【摘要】目的探討腎移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲肺炎的臨床特征、診斷方法及治療措施。方法回顧分析1 例確診卡氏肺孢子蟲肺炎并急性呼吸窘迫綜合征的腎移植術(shù)后患者并結(jié)合文獻分析。結(jié)果腎移植術(shù)后，免疫抑制劑治療3 月，無原因發(fā)熱、咳嗽，咳白粘痰；血巨細胞病毒抗體陽性，血白細胞計數(shù)低，胸部 XCT：兩肺斑片狀浸潤影伴間質(zhì)改變，治療病情無改善。支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)為洋蔥伯霍爾德菌，肺活檢病理：卡氏肺孢子蟲感染。予大劑量復(fù)方新諾明針劑，鹽酸氨溴索、甲基強的松龍靜脈注射，無創(chuàng)機械通氣，調(diào)整免疫抑制劑應(yīng)用等對癥支持治療1

2、7d 治愈。結(jié)論卡氏肺孢子蟲肺炎是腎移植術(shù)后常見機會性感染疾病，易引起ARDS。早期診斷，靜脈使用大劑量 SMZco的綜合治療是減少病死率的有效方法?！娟P(guān)鍵詞】器官移植；卡氏肺孢子蟲肺炎；病理檢查；治療卡氏肺孢子蟲肺炎是一種機會性感染疾病。 PCP 多發(fā)生于免疫功能缺陷或長期接受免疫抑制劑治療者，最常見于AIDS、腫瘤化療和器官移植患者。我們今年成功救治 1 例確診為 PCP并 ARDS的腎移植術(shù)后患者。 為提高腎移植術(shù)后 PCP并急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療水平，現(xiàn)結(jié)合文獻報道如下。1 臨床資料患者男性， 35 歲，教師。因“腎移植術(shù)后3 月，發(fā)熱、咳嗽 3d”于 XX年 1 月 9 日入

3、院?；颊呦的I小球腎炎慢性腎功能不全， XX 年 10 月在我院腎移植科行同種腎異體移植，手術(shù)2 周后，腎臟功能完全恢復(fù)正常，給予他克莫司/ ，驍悉/d ，強的松 10mg/d 三聯(lián)免疫抑制劑治療，按血藥濃度調(diào)整藥量，定期復(fù)查腎功、 肝功均在正常范圍。 XX年 1 月 7 日，無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高，伴咳嗽、咳白色粘痰?？诜⒛髁?、抗病毒沖劑等，仍咳嗽、發(fā)熱。1月 9日入住腎移植科，常規(guī)化驗及肝、腎功能化驗檢查未發(fā)現(xiàn)異常；血巨細胞病毒抗體陽性； 支原體、衣原體抗體陰性； 痰細菌、真菌培養(yǎng)陰性。胸部 X 線平片及 CT 檢查示兩肺斑片狀浸潤影并肺間質(zhì)改變。纖維支氣管鏡檢查，行肺活檢及支氣管

4、灌洗液培養(yǎng)。先后給予舒普深、復(fù)達欣、紅霉素、利福霉素抗細菌，氟康唑抗真菌，更昔洛偉抗病毒治療；皮下注射粒細胞集落刺激因子升高白細胞；輸注白蛋白、脂肪乳、氨基酸營養(yǎng)支持及其他對癥治療。治療8d，患者癥狀無改善，進行性氣短，體溫最高達，血氣分析結(jié)果為 pH， PO2，PCO2， BE-/L ， SO279%。轉(zhuǎn)入呼吸加強醫(yī)療病房。支氣管灌洗液培養(yǎng)細菌，結(jié)果為洋蔥伯克霍爾德菌；肺活檢：環(huán)六亞甲胺銀染色病理證實為卡氏肺孢子蟲感染。給予無創(chuàng)機械通氣，特治星抗感染，針對肺卡氏肺孢子蟲感染應(yīng)用SMZco，每日，分兩次靜脈注射，并口服碳酸氫鈉堿化尿液。同時給予鹽酸氨溴索，每日1000mg，分 4 次靜脈注射，

5、甲基強的松龍，每日兩次，各 40mg靜脈注射，丙種球蛋白每日15g，靜脈輸入。調(diào)整免疫抑制劑應(yīng)用。治療第4 天后，患者體溫降至正常，氣短減輕。血氣分析結(jié)果為pH， PO2， PCO2， BE-/L ，SO2%。治療第7 天，改為面罩吸氧，血氣正常，監(jiān)測SO2 波動在95%-97%；治療第9 天后，改為鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測SO2波動在 93%-96%。停止靜脈使用 SMZco，改為每次，每日兩次口服。治療第 12 天后，不吸氧安靜狀態(tài)下 SO2波動在 93%-95%，鹽酸氨溴索減量至每日 180mg，分 3 次靜脈注射。免疫抑制劑應(yīng)用為 FK506 每日 2mg，驍悉每日，強的松每日 10mg。治療

6、第 21 天，復(fù)查血氣正常，胸部CT示兩肺纖維條索影，無肺泡炎癥成分。出院休養(yǎng)，服用富露施每日，紅霉素每日，免疫抑制劑應(yīng)用同前。第45 天復(fù)查胸部CT，兩肺無明顯異常。2 討論卡氏肺孢子蟲簡稱肺孢子蟲，廣泛存在于人和其他哺乳動物的肺組織內(nèi)，分滋養(yǎng)體與包囊。本蟲為一種威脅人類健康的機會致病寄生蟲，為真核單細胞生物，其分類地位尚未明確，過去認為屬于原蟲。最近有學(xué)者根據(jù)其超微結(jié)構(gòu)和對肺孢子蟲核糖體RNA種系發(fā)育分析認為：肺孢子蟲屬真菌類1 。 1951 年 Vanek 首次報告，在早產(chǎn)嬰兒間質(zhì)性漿細胞肺炎病例中查 PC。由于最近數(shù)十年來廣泛應(yīng)用免疫抑制劑以及對惡性腫瘤患者進行化療，本病較過去多見，已

7、成為艾滋病患者和其他免疫缺陷者最常見地嚴重的呼吸系統(tǒng)機會性感染疾病。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀主要為咳嗽， 以干咳為主， 可有少量粘痰，氣促且進行性加重； 全身表現(xiàn)為發(fā)熱， 多表現(xiàn)為中低度發(fā)熱，可有高熱或超高熱，并有乏力、腹脹、消化不良等。體征包括紫紺，呼吸頻率加快，兩肺叩診音變濁，呼吸音低，但很少能聽到干、濕性啰音；并有心動過速等。影像學(xué)特點胸部 X 線平片：初起表現(xiàn)為雙肺門或雙肺下葉對稱或不對稱炎性改變。病變進展可見全肺彌漫性毛玻璃樣改變,或結(jié)節(jié)狀陰影 , 或表現(xiàn)為間質(zhì)性改變。胸部CT：大多表現(xiàn)為斑片狀陰影，其次可表現(xiàn)為毛玻璃樣改變或間質(zhì)性改變；高分辨 CT可提高臨床診斷率2 。實驗室檢查支氣管

8、肺泡灌洗和肺灌洗查孢子蟲和滋養(yǎng)體對于臨床懷疑PCP 的患者早期診斷非常有效。有報道3 ，單獨肺灌洗診斷腎移植術(shù)后嚴重肺部感染的確診率可達67.4% 。Reichenberger4回顧 5 年 91 次 BAL 檢查結(jié)果， PCP占了22%；支氣管鏡檢是臨床的一項重要檢查，它安全、可靠，患者耐受性良好，支氣管鏡下肺活檢是確診PCP的一個重要手段，確診率可達86%-88%；CT 引導(dǎo)下肺活檢可明顯增加PCP的診斷率。囊蟲染色法常用環(huán)六亞甲胺銀和免疫熒光抗體染色等。治療在 HIV 陽性患者中，首選 SMZco120mg/連續(xù)用 21d。對于腎移植后 PCP 患者 , 推薦靜脈應(yīng)用 SMZco,待平穩(wěn)后改用SMZco 口服。 Benedetti3指出，嚴重感染患者不必等確診即可應(yīng)用SMZco，可降低死亡率至12%。但應(yīng)用SMZco有一定的副作用 , 如肝功能損傷，特別是對移植腎臟的影響，需口服或靜脈使用碳酸氫鈉堿化尿液?？ㄊ戏捂咦酉x等病原體感染均因患者自身免疫能力發(fā)生極端削弱后發(fā)生的機會性感染，在發(fā)病早期明確PCP 診斷后，