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文檔簡介
1、動脈側(cè)支循環(huán)可以來自硬膜內(nèi)、硬膜或硬膜外血管,動脈側(cè)支循環(huán)可以來自硬膜內(nèi)、硬膜或硬膜外血管,根據(jù)開放層次大致可分為三級:根據(jù)開放層次大致可分為三級:一級側(cè)支循環(huán)一級側(cè)支循環(huán):主要由主要由Willis環(huán)的血管構(gòu)成環(huán)的血管構(gòu)成二級側(cè)支循環(huán)二級側(cè)支循環(huán):眼動脈、軟腦膜及其他相對較小的側(cè)支與眼動脈、軟腦膜及其他相對較小的側(cè)支與側(cè)支吻合側(cè)支吻合三級側(cè)支循環(huán)三級側(cè)支循環(huán):通過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新通過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管生供血血管 1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)nWillis環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支代償途徑,它將兩側(cè)半球和代償途徑,它將兩側(cè)半球和
2、前、后循環(huán)聯(lián)系在一起。前、后循環(huán)聯(lián)系在一起。n前交通動脈平衡兩側(cè)大腦前前交通動脈平衡兩側(cè)大腦前部區(qū)域的血液供應(yīng)。部區(qū)域的血液供應(yīng)。n后交通動脈可為前、后循環(huán)后交通動脈可為前、后循環(huán)提供側(cè)支代償。提供側(cè)支代償。1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán) Willis環(huán)完整且各血管發(fā)育均衡者不足一半,多數(shù)環(huán)完整且各血管發(fā)育均衡者不足一半,多數(shù)存在變異存在變異2。 約約50人群的人群的Willis環(huán)至少一條動脈缺如或發(fā)育不環(huán)至少一條動脈缺如或發(fā)育不良(很小或未完全發(fā)育)良(很
3、小或未完全發(fā)育), 這種變異減弱了其側(cè)支代償這種變異減弱了其側(cè)支代償能力,導(dǎo)致患者卒中或短暫腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加能力,導(dǎo)致患者卒中或短暫腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加3。有學(xué)者將有學(xué)者將Willi環(huán)形態(tài)分為環(huán)形態(tài)分為4種類型種類型:型:型:Willis環(huán)完整;環(huán)完整;型:型:Willis環(huán)前循環(huán)完整環(huán)前循環(huán)完整,后循環(huán)不完整;后循環(huán)不完整;型:型:Willis環(huán)后循環(huán)完整環(huán)后循環(huán)完整,前循環(huán)不完整;前循環(huán)不完整;型:型:Willis環(huán)前、后循環(huán)均不完整。環(huán)前、后循環(huán)均不完整。據(jù)研究統(tǒng)計(jì),常見的據(jù)研究統(tǒng)計(jì),常見的Willis環(huán)解剖變異及比例如圖環(huán)解剖變異及比例如圖1所示所示2。但由。但由于檢查手段與研究方法等
4、的不同,各種變異所占比例在不同報(bào)道中略于檢查手段與研究方法等的不同,各種變異所占比例在不同報(bào)道中略有差異有差異1,4,5。此外,。此外,Willis環(huán)側(cè)支代償血管可能隨需求變化呈現(xiàn)動態(tài)環(huán)側(cè)支代償血管可能隨需求變化呈現(xiàn)動態(tài)行為(圖行為(圖2),如以前發(fā)育不全的節(jié)段逐漸延長,或者偶爾某部分退化),如以前發(fā)育不全的節(jié)段逐漸延長,或者偶爾某部分退化6。1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)軟膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達(dá)皮質(zhì)表面所形成的軟腦膜動脈軟膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達(dá)皮質(zhì)表面所形成的軟腦膜動脈網(wǎng)。依據(jù)管徑將軟膜血管分為網(wǎng)。依據(jù)管徑將軟膜血管分為4組:組: (1)260280
5、m中央動脈中央動脈 (2)150180 m的周圍動脈的周圍動脈 (3)分支刷毛樣小動脈分支刷毛樣小動脈 (4)管徑明顯減小的另一型皮質(zhì)小動脈。管徑明顯減小的另一型皮質(zhì)小動脈。 腦皮質(zhì)血管終末支間亦存在吻合。軟腦膜支吻合有兩種主要類型:腦皮質(zhì)血管終末支間亦存在吻合。軟腦膜支吻合有兩種主要類型: (1)大管徑的端大管徑的端-端吻合,管徑端吻合,管徑2590 m不等;不等; (2)小管徑的直線型吻合,平均管徑小管徑的直線型吻合,平均管徑10 m 7。 皮質(zhì)內(nèi)血管由軟腦膜動脈的各級分支及其終支呈直角垂皮質(zhì)內(nèi)血管由軟腦膜動脈的各級分支及其終支呈直角垂直穿入腦皮質(zhì)而形成,據(jù)穿入的深度,將皮質(zhì)內(nèi)動脈分為皮直
6、穿入腦皮質(zhì)而形成,據(jù)穿入的深度,將皮質(zhì)內(nèi)動脈分為皮質(zhì)短動脈、皮質(zhì)中動脈、皮質(zhì)長動脈、皮質(zhì)下動脈和髓質(zhì)動質(zhì)短動脈、皮質(zhì)中動脈、皮質(zhì)長動脈、皮質(zhì)下動脈和髓質(zhì)動脈,這些動脈在皮質(zhì)內(nèi)分布范圍各有側(cè)重脈,這些動脈在皮質(zhì)內(nèi)分布范圍各有側(cè)重8。 有學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)內(nèi)動脈吻合不存在,但有較多學(xué)者提出有學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)內(nèi)動脈吻合不存在,但有較多學(xué)者提出皮質(zhì)內(nèi)有血管吻合,并且在預(yù)防皮質(zhì)微血管梗死中可能發(fā)揮皮質(zhì)內(nèi)有血管吻合,并且在預(yù)防皮質(zhì)微血管梗死中可能發(fā)揮著重要的作用。著重要的作用。 經(jīng)皮質(zhì)血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更經(jīng)皮質(zhì)血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更多的腦組織血供,以皮質(zhì)及皮質(zhì)下受益為主。多的腦組織
7、血供,以皮質(zhì)及皮質(zhì)下受益為主。 腦膜中動脈與腦膜中動脈與ACA,MCA,PCA皮質(zhì)終末支的吻合皮質(zhì)終末支的吻合 大腦鐮前動脈與大腦鐮前動脈與ACA的吻合的吻合 腦膜后動脈與腦膜后動脈與SCA,PICA間的吻合等。間的吻合等。 當(dāng)腦組織供血動脈狹窄或閉塞時(shí),該類吻合可一定當(dāng)腦組織供血動脈狹窄或閉塞時(shí),該類吻合可一定程度提供吻合支鄰近的腦組織血流。程度提供吻合支鄰近的腦組織血流。 顱外代償可通過相關(guān)的肌支及穿支向腦組織提供側(cè)支灌注,主要有:頸外動脈上頜內(nèi)動脈分支和面動脈的終末支與眼動脈間的吻合為主,翼管動脈可直接溝通頸內(nèi)、外動脈;枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁”,又可經(jīng)乳突及頂骨穿支
8、與顱內(nèi)血管建立聯(lián)系;而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側(cè)支血流9。三級側(cè)支血管三級側(cè)支血管三級側(cè)支血管三級側(cè)支血管:通過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新通過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管,依腦動脈狹窄或閉塞的速度、部生供血血管,依腦動脈狹窄或閉塞的速度、部位、年齡、治療等不同其產(chǎn)生的速度、數(shù)量而位、年齡、治療等不同其產(chǎn)生的速度、數(shù)量而不同。不同。.1 頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞三、病理狀態(tài)下常見側(cè)支血管的變化三、病理狀態(tài)下常見側(cè)支血管的變化圖5 單側(cè)ICA阻塞、對側(cè)ICA狹窄70時(shí)同側(cè)Willis環(huán)側(cè)支的4種代償模式。注:A1段即為大腦前動脈的A1段3.2 大腦中動脈近端
9、栓塞大腦中動脈近端栓塞 男患, 47歲,有高血壓病史多年,在發(fā)作2次右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA后發(fā)生腦分水嶺梗死,臨床表現(xiàn)為左側(cè)肢體純運(yùn)動性輕偏癱,肌力3-4級。MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈M2段的2支閉塞,DSA證實(shí)MRA的檢查結(jié)果,右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支反流供血。圖6頂葉表層單一小動脈栓塞后下游血流方向改變表明存在側(cè)支血管募集n(圖(圖7):):(1)栓塞小動脈與其他動脈呈環(huán)狀結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)接時(shí),募集栓塞下游第一分栓塞小動脈與其他動脈呈環(huán)狀結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)接時(shí),募集栓塞下游第一分支,代償血液來自與栓塞動脈平級動脈;支,代償血液來自與栓塞動脈平級動脈;n(2)栓塞小動脈與其他動脈呈樹枝狀連接時(shí),下游
10、第一分支及部分更遠(yuǎn)端的分支,栓塞小動脈與其他動脈呈樹枝狀連接時(shí),下游第一分支及部分更遠(yuǎn)端的分支,血液來自栓塞的上游血管參與側(cè)支代償,同級血管則不參與;血液來自栓塞的上游血管參與側(cè)支代償,同級血管則不參與;n(3)如果栓塞位于如果栓塞位于2個(gè)較大動脈分支的匯合處下游,則栓塞下游的血管與上游血個(gè)較大動脈分支的匯合處下游,則栓塞下游的血管與上游血管之一都可被募集,參與逆灌代償。管之一都可被募集,參與逆灌代償。n不管側(cè)支血管如何募集,皮層的側(cè)支血流可來自經(jīng)由軟腦膜吻合支的大腦前動不管側(cè)支血管如何募集,皮層的側(cè)支血流可來自經(jīng)由軟腦膜吻合支的大腦前動脈的血液,亦可來自脈的血液,亦可來自MCA其他分支,甚至
11、硬腦膜血管。其他分支,甚至硬腦膜血管。CTA、MRA及及DSA等可較準(zhǔn)確觀察等可較準(zhǔn)確觀察Willis環(huán)各組成血管及頸內(nèi)動環(huán)各組成血管及頸內(nèi)動脈的管徑、外形、分布及走向等;脈的管徑、外形、分布及走向等;DSA檢查可以明確顯示血流方向,對前、后交通動脈有無開放及檢查可以明確顯示血流方向,對前、后交通動脈有無開放及代償范圍、程度等作出判斷;代償范圍、程度等作出判斷;TCD可檢測主要血管的血流速、峰值、搏動指數(shù)等,在認(rèn)識可檢測主要血管的血流速、峰值、搏動指數(shù)等,在認(rèn)識Willis環(huán)在腦血流動力學(xué)方面,如血流重新分配、大腦半球間及環(huán)在腦血流動力學(xué)方面,如血流重新分配、大腦半球間及前后循環(huán)間側(cè)支代償?shù)龋?/p>
12、具有一定意義。前后循環(huán)間側(cè)支代償?shù)?,具有一定意義。一級側(cè)支循環(huán)的評估一級側(cè)支循環(huán)的評估四腦側(cè)枝循環(huán)的影像學(xué)檢查與評估四腦側(cè)枝循環(huán)的影像學(xué)檢查與評估nXe-CT、SPECT、PET、CT灌注、灌注、MR灌注成像等都可通過觀察腦血流來推測灌注成像等都可通過觀察腦血流來推測側(cè)支狀態(tài),但不能判定側(cè)支血流來源。側(cè)支狀態(tài),但不能判定側(cè)支血流來源。n動脈血流平均通過時(shí)間(動脈血流平均通過時(shí)間(MTT)延長可)延長可能是側(cè)支存在的指征。能是側(cè)支存在的指征。n其他如傳統(tǒng)其他如傳統(tǒng)CT、MRI中血管增強(qiáng)亦可中血管增強(qiáng)亦可能提示側(cè)支血流,能提示側(cè)支血流,MRI的的FLAIR序列可序列可有側(cè)支表現(xiàn)(圖有側(cè)支表現(xiàn)(圖1
13、2),但這些都為間接),但這些都為間接證據(jù)。證據(jù)。二級側(cè)支循環(huán)的評估二級側(cè)支循環(huán)的評估三級側(cè)支循環(huán)的評估?三級側(cè)支循環(huán)的評估?美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會和介入放射學(xué)學(xué)會制定的側(cè)支血流分級系統(tǒng)美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會和介入放射學(xué)學(xué)會制定的側(cè)支血流分級系統(tǒng)五、腦側(cè)枝循環(huán)治療的目標(biāo)和可能的策略五、腦側(cè)枝循環(huán)治療的目標(biāo)和可能的策略側(cè)枝側(cè)枝代償代償保護(hù)側(cè)枝血保護(hù)側(cè)枝血管管促進(jìn)側(cè)枝血促進(jìn)側(cè)枝血管形成管形成恢復(fù)側(cè)枝管恢復(fù)側(cè)枝管徑徑側(cè)枝循環(huán)治療的目標(biāo)側(cè)枝循環(huán)治療的目標(biāo)缺血性腦卒中后的不同時(shí)期,血管保護(hù)的靶點(diǎn)不同缺血性腦卒中后的不同時(shí)期,血管保護(hù)的靶點(diǎn)不同丁苯酞具備上述特征丁苯酞具備上述特征六、丁苯酞在改
14、善腦側(cè)枝循環(huán)中的價(jià)值六、丁苯酞在改善腦側(cè)枝循環(huán)中的價(jià)值Liu CL, Liao SJ, Zeng JS, et al. dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP. Journal of the Neurological Sciences. 2007;260:106-113.血管內(nèi)沉積的實(shí)質(zhì)成份血管內(nèi)沉積的實(shí)質(zhì)成份微血栓微血栓內(nèi)皮細(xì)胞腫脹破裂,脫入管腔,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹破裂,脫入管腔,細(xì)胞間連結(jié)松散,基膜擰曲裂開細(xì)胞間連結(jié)松散,基膜擰曲裂開恩必普治療組恩必普治療組保護(hù)血
15、管結(jié)構(gòu)、抑制炎癥反應(yīng)保護(hù)血管結(jié)構(gòu)、抑制炎癥反應(yīng)提高PGI2/TXA2比值 ,減少血管痙攣閻超華,馮亦璞。丁基苯酞對原代培養(yǎng)的大鼠皮層神經(jīng)細(xì)胞外液6-keto-PGF1和TXB2及其比值的影響。藥學(xué)學(xué)報(bào) Acta Pharmaceutica Sinica 1998,33(12):881-885源自:丁基苯酞對局灶性腦缺血大鼠軟腦膜微循環(huán)障礙的影響 藥學(xué)學(xué)報(bào) 1999,34(3):172175恩必普20mg/kg 觀察管徑40-70m52增加缺血區(qū)軟腦膜側(cè)枝血流速度* p0.001與溶劑對照組比較源自:丁基苯酞對局灶性腦缺血大鼠軟腦膜微循環(huán)障礙的影響 藥學(xué)學(xué)報(bào) 1999,34(3):172175i
16、schemia*53黃如訓(xùn) 廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消旋丁苯酞對腦梗塞區(qū)域毛細(xì)血管的作用機(jī)制研究01020304050607012h24h1w2wACBD*#*#A:8周RHRSP大鼠給予恩必普治療80mg/kg/次,2次/天,連用10天B:16周RHRSP大鼠給予恩必普治療80mg/kg/次,2次/天 ,連用10天C:8周RHRSP大鼠給予和恩必普同等量的植物油D:16周RHRSP大鼠給予和恩必普同等量的植物油* p0.01 # P0.05明顯增加缺血腦內(nèi)明顯增加缺血腦內(nèi)VEGF的含量的含量Liu CL, Liao SJ, Zeng JS, et al. dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP. Journal of the Neurological S
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