新病歷首頁培訓(xùn)

1、新病歷首頁新病歷首頁填寫及信息利填寫及信息利用用 武漢科技大學(xué)附屬天佑武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院醫(yī)務(wù)部v衛(wèi)生部于2012-12-02發(fā)布了住院病案首頁修訂通知，湖北省衛(wèi)生廳也下發(fā)了相關(guān)文件，并進行了培訓(xùn)。v凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行病案首頁信息項目設(shè)置病案首頁信息項目設(shè)置 首頁項目設(shè)置的目的：首頁項目設(shè)置的目的：住院病案首頁是病人診治全過程的濃縮，是住院病案首頁是病人診治全過程的濃縮，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、醫(yī)療保險為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、醫(yī)療保險、醫(yī)

2、院管理、法律書證服務(wù)。、醫(yī)院管理、法律書證服務(wù)。適應(yīng)醫(yī)改要求，為群眾提供更安全、有效、適應(yīng)醫(yī)改要求，為群眾提供更安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院考核檢查、質(zhì)量評估是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院考核檢查、質(zhì)量評估的重要依據(jù)。的重要依據(jù)。病案首頁信息項目設(shè)置病案首頁信息項目設(shè)置 首頁項目設(shè)計的原則首頁項目設(shè)計的原則 可及性：每一項是否利于采集可及性：每一項是否利于采集 科學(xué)性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義科學(xué)性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義（如刪除了確（如刪除了確 診日期，診斷符合率等）診日期，診斷符合率等） 客觀準確性：盡量采

3、用客觀指標(biāo)，而非需臨客觀準確性：盡量采用客觀指標(biāo)，而非需臨床醫(yī)生主觀判床醫(yī)生主觀判 斷（如刪除入院時情況，出院斷（如刪除入院時情況，出院情況等）。情況等）。 盡量減少臨床醫(yī)生工作量：盡量減少臨床醫(yī)生工作量：HISHIS病案首頁信息項目設(shè)置病案首頁信息項目設(shè)置 19901990年衛(wèi)生部頒發(fā)全國統(tǒng)一病案首頁，當(dāng)時參考了一些發(fā)達國家的病案年衛(wèi)生部頒發(fā)全國統(tǒng)一病案首頁，當(dāng)時參考了一些發(fā)達國家的病案首頁內(nèi)容，內(nèi)容至今仍基本使用。首頁內(nèi)容，內(nèi)容至今仍基本使用。 20022002版病案首頁，增加了診斷符合情況（門診與出院，術(shù)前與術(shù)后，臨版病案首頁，增加了診斷符合情況（門診與出院，術(shù)前與術(shù)后，臨床與病理，放射

4、與病理）；增加了床與病理，放射與病理）；增加了RhRh血型，輸血反應(yīng)，輸血品種；在手血型，輸血反應(yīng)，輸血品種；在手術(shù)、操作醫(yī)師項目中增加了術(shù)者，術(shù)、操作醫(yī)師項目中增加了術(shù)者，I I助，助，IIII助，麻醉醫(yī)師。助，麻醉醫(yī)師。 20122012年版病案首頁，增加了門急、診診斷疾病編碼，責(zé)任護士（責(zé)任制年版病案首頁，增加了門急、診診斷疾病編碼，責(zé)任護士（責(zé)任制護理示范工程），手術(shù)級別，護理示范工程），手術(shù)級別，“離院方式離院方式”，增加了，增加了“是否有出院是否有出院3131天天內(nèi)再住院計劃內(nèi)再住院計劃”。刪除了入院時情況，入院診斷，入院后確診日期；刪。刪除了入院時情況，入院診斷，入院后確診日期；

5、刪除了除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診隨診”、“隨診期隨診期限限”、“示教病例示教病例”、“輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)”、“輸血品種輸血品種”等項目。等項目。v病案首頁病案首頁正面正面所有欄目都應(yīng)該填所有欄目都應(yīng)該填寫不能出現(xiàn)遺漏寫不能出現(xiàn)遺漏v相關(guān)內(nèi)容相關(guān)內(nèi)容“有做者有做者”應(yīng)填寫有關(guān)應(yīng)填寫有關(guān)內(nèi)容、無做者填寫內(nèi)容、無做者填寫“”來表示來表示v例：例： 戶口地址不詳，填寫戶口地址不詳，填寫“”基本要求基本要求基本要求基本要求v凡欄目中有凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫欄目中

6、沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“”v例：查血型例：查血型“A”型型 v不能夠用不能夠用“無無”、“/ /”等不規(guī)范的等不規(guī)范的形式來表示形式來表示1 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院住院病案首頁住院病案首頁v健康卡號：健康卡號：第第 1 次住院次住院 病案號：病案號：1024v姓名姓名 王金昌王金昌 性別性別 1.男男 2.女女 v出生日期出生日期 1929 年年 06月月 01 日日 年齡年齡 82 國籍國籍 中國中國（事先印好，有變化注意改填事先印好，有變化注意改填） v（年齡不足（年齡不足1周歲的）周歲的） 年齡年齡 月月 新生兒新生兒出生體重出生體重 克克 新生兒入院體重新生兒

7、入院體重 克克（事先印好，有變化注意改填事先印好，有變化注意改填）健康卡號健康卡號住院處住院處v在已統(tǒng)一發(fā)放在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居中華人民共和國居民健康卡民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放尚未發(fā)放“健康卡健康卡”的地區(qū)填寫的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號就醫(yī)卡號”、醫(yī)保卡號醫(yī)?？ㄌ柕然颊咦R等患者識別碼或暫不填寫別碼或暫不填寫住院處根據(jù)入院證信息填寫，入院住院處根據(jù)入院證信息填寫，入院后醫(yī)師應(yīng)及時進行修訂后醫(yī)師應(yīng)及時進行修訂第幾次入院第幾次入院住院處住院處醫(yī)療付費方式醫(yī)療付費方式：住院處住院處在在“”內(nèi)填寫相應(yīng)內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字，阿拉伯?dāng)?shù)字，多種保多種保險應(yīng)盡量填寫（設(shè)

8、計多個險應(yīng)盡量填寫（設(shè)計多個“” ）1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費全公費 7.全自費全自費 8.其他社會保險其他社會保險(鐵路醫(yī)保鐵路醫(yī)保) 9.其他（其他（生育、工傷、農(nóng)民工保險生育、工傷、農(nóng)民工保險）(反面反面)姓姓 名名住院處住院處v不準確：不準確：同音不同字同音不同字 名字錯誤名字錯誤v姓名修改姓名修改：1、主管醫(yī)師核對病人身份證、相貌等情況、主管醫(yī)師核對病人身份證、相貌等情況2、書面證明由原填寫姓名改為正確姓名，、書面證明由原填

9、寫姓名改為正確姓名，到醫(yī)務(wù)部蓋章到醫(yī)務(wù)部蓋章3、附在病歷排序第、附在病歷排序第21項項“行政文件行政文件 ”中中年年 齡齡住院處住院處v指患者的指患者的實足實足年齡，為患者出生后按照年齡，為患者出生后按照日歷（公歷）計算的歷法年齡（住院處日歷（公歷）計算的歷法年齡（住院處填寫時應(yīng)進行填寫時應(yīng)進行核對核對）v年齡與出生日期不符，造成與身份證的年齡與出生日期不符，造成與身份證的出生日期不符（醫(yī)保報銷等）出生日期不符（醫(yī)保報銷等）年年 齡齡住院處住院處v年齡滿年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫數(shù)填寫v年齡不足年齡不足1周歲的，按照實足年齡的周歲的，按照實足年齡的月月齡

10、齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足分子為不足1個月的天數(shù)：個月的天數(shù)：23015年齡年齡住院處住院處v從出生到從出生到28天為新生兒期天為新生兒期v出生日為第出生日為第0天天v產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒新生兒出生體重出生體重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。新。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到第一次稱得的重量，要求精

11、確到10克；克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到量，要求精確到10克?？恕３錾?、籍貫、身份證號出生地、籍貫、身份證號住院處住院處v出生地：指患者出生時所在地點。出生地：指患者出生時所在地點。v籍貫：指患者祖居地或原籍。籍貫：指患者祖居地或原籍。v身份證號：除無身份證號或因其他特殊身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫如實填寫18位身份證號。位身份證號。職業(yè)職業(yè)住院處住院處v按照國家標(biāo)準按照國家標(biāo)準個人基本信息分類與代碼個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫

12、，共）要求填寫，共13種職業(yè)：種職業(yè)：11.國家公務(wù)員國家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員 17.職員職員21.企業(yè)管理人員企業(yè)管理人員 24.工人工人 27.農(nóng)民農(nóng)民31.學(xué)生學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人現(xiàn)役軍人51.自由職業(yè)者自由職業(yè)者 54.個體經(jīng)營者個體經(jīng)營者70.無業(yè)人員、無業(yè)人員、 80.退（離）休人員退（離）休人員90.其他其他根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員 婚姻婚姻住院處住院處v指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋褐富颊咴谧≡簳r的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.喪偶；喪偶；4.離婚離婚； 9.其他其他v根據(jù)患者婚姻狀態(tài)

13、在根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字 現(xiàn)住址、戶口地址、工作單位及地址現(xiàn)住址、戶口地址、工作單位及地址住院處住院處v現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址v戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫按戶口所在地填寫v工作單位及地址：指患者在就診前的工工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址作單位及地址1 1. .配偶配偶2 2. .子子3.3.女女4 4. .孫子、孫女或外孫子、外孫女孫子、孫女或外孫子、外孫女5.5.父母父母6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母7.7.兄、弟、姐、妹兄

14、、弟、姐、妹根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子8/98/9其他其他非家庭關(guān)系人員非家庭關(guān)系人員，并可附加說明，并可附加說明，如：如：同事同事聯(lián)系人聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系” 住院處住院處指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系家庭關(guān)系代碼代碼國家標(biāo)準（國家標(biāo)準（GB/T4761）填寫）填寫（首頁中無）（首頁中無）轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別主診醫(yī)師主診醫(yī)師v轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。轉(zhuǎn)接表示。例例1：單次轉(zhuǎn)科：單次轉(zhuǎn)科 入院科別入院科別呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科病房病房 1 轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科

15、科別腎病內(nèi)科腎病內(nèi)科例例2：多次轉(zhuǎn)科：多次轉(zhuǎn)科 入院科別入院科別神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科病房病房 1 轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別神經(jīng)外科神經(jīng)外科腎內(nèi)科腎內(nèi)科實際住院天數(shù)實際住院天數(shù)主診醫(yī)師主診醫(yī)師v入院日與出院日只計算一天：入院日與出院日只計算一天：“算進不算進不算出算出”例：例：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，計住院天數(shù)為日出院，計住院天數(shù)為3天天門（急）診診斷門（急）診診斷住院處住院處v指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。師在住院證上填寫的門（急）診診斷。v門急診醫(yī)師門急診醫(yī)師規(guī)范規(guī)范填寫填寫v住院處住院處

16、認真認真錄入錄入疾病編碼疾病編碼病案室病案室v疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。v醫(yī)師診斷應(yīng)填寫規(guī)范各種醫(yī)師診斷應(yīng)填寫規(guī)范各種診斷診斷出院診斷出院診斷主診醫(yī)師主診醫(yī)師v指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的等綜合分析得出的最終最終診斷診斷 主要診斷（主要診斷（1條）條） 其他診斷（其他診斷（22條）條）疾病診斷的書寫與主要情況選擇

17、疾病診斷的書寫與主要情況選擇v重點：重點：v疾病診斷的構(gòu)成疾病診斷的構(gòu)成 v疾病診斷的填寫順序疾病診斷的填寫順序v主要診斷的選擇方法主要診斷的選擇方法疾病診斷的構(gòu)成疾病診斷的構(gòu)成v病因病因 + 病理病理 + 部位部位 + 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v并非每一個疾病診斷都必須含有這些并非每一個疾病診斷都必須含有這些成份。對于病因不清、部位不確定的成份。對于病因不清、部位不確定的診斷或者全身性的表現(xiàn)，有時單一個診斷或者全身性的表現(xiàn)，有時單一個臨床表現(xiàn)也可以作為診斷名稱臨床表現(xiàn)也可以作為診斷名稱v疾病診斷的疾病診斷的核心成份：部位核心成份：部位+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v有些診斷包括了病因有些診斷包括了病因+部位部

18、位+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一定要盡量將上述的成份描述清楚一定要盡量將上述的成份描述清楚疾病診斷的疾病診斷的填寫順序疾病診斷的疾病診斷的填寫順序的基本原則填寫順序的基本原則填寫順序v主要治療的疾病在前，未治的疾病及主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后陳舊性情況在后v嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后v本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后v對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后因在前，癥狀在后主要診斷選擇例例1：v急性上消化道出血急性上消化道出血v十二指腸球部潰瘍穿孔十二指腸球部潰瘍穿孔 v慢性淺表性胃炎慢性淺

19、表性胃炎v脂肪肝脂肪肝v主要診斷：主要診斷：十二指腸球部潰瘍穿孔十二指腸球部潰瘍穿孔伴出血（部位伴出血（部位+表現(xiàn)表現(xiàn)+并發(fā)癥）并發(fā)癥） 主要診斷（填寫原則）主要診斷（填寫原則）主診醫(yī)師主診醫(yī)師導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病指患者出院過程中指患者出院過程中v對身體健康危害最大對身體健康危害最大v花費醫(yī)療資源最多花費醫(yī)療資源最多v住院時間最長的疾病診斷住院時間最長的疾病診斷原則上一次住院原則上一次住院 只能有一個主要診斷只能有一個主要診斷v例：例：主要診斷主要診斷腦干出血腦干出血其他診斷其他診斷2型糖尿病型糖尿病 高血壓病高血壓病2級級 高危組高危組外科主要

20、診斷（手術(shù)外科主要診斷（手術(shù)）患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病v急診手術(shù)急診手術(shù)后后出現(xiàn)的并發(fā)癥出現(xiàn)的并發(fā)癥對身體健康危對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病病v擇期手術(shù)擇期手術(shù)前前出現(xiàn)的并發(fā)癥出現(xiàn)的并發(fā)癥對身體健康危對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病病v擇期手術(shù)擇期手術(shù)后后出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)作為出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷其他診斷，而不能作為主要診斷主要診斷而不能作為主要診斷主要診斷門診手術(shù)門診手術(shù)入院入院v（1）因并發(fā)癥）因并發(fā)癥并發(fā)癥為主要診斷

21、并發(fā)癥為主要診斷 （2）無并發(fā)癥或其它問題）無并發(fā)癥或其它問題門診手門診手術(shù)原因為主要診斷術(shù)原因為主要診斷 （3）與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因）與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因另外原因為主要診斷另外原因為主要診斷其他情況主要診斷其他情況主要診斷v多部位燒傷多部位燒傷燒傷最嚴重部位燒傷最嚴重部位v多部位損傷多部位損傷最嚴重損傷最嚴重損傷v中毒中毒中毒中毒主要診斷主要診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)其他診斷其他診斷 藥物亂用或依賴藥物亂用或依賴其他診斷其他診斷v產(chǎn)科產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病疾病v從從留觀留觀入院：導(dǎo)致留觀的醫(yī)療問題入院：導(dǎo)致留觀的醫(yī)療問題腫瘤相關(guān)主要診

22、斷腫瘤相關(guān)主要診斷v治療針對惡性腫瘤治療針對惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤v對惡性腫瘤放、化療對惡性腫瘤放、化療惡性腫瘤放、化療惡性腫瘤放、化療v對惡性腫瘤手術(shù)（包括原發(fā)或繼發(fā)），并作對惡性腫瘤手術(shù)（包括原發(fā)或繼發(fā)），并作術(shù)后放療化療術(shù)后放療化療惡性腫瘤惡性腫瘤v放化療后，住院目的是為了確定腫瘤范圍、放化療后，住院目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（穿刺活惡性程度、或是為了進行某些操作（穿刺活檢等）檢等）原發(fā)（或繼發(fā)）部位惡性腫瘤原發(fā)（或繼發(fā)）部位惡性腫瘤腫瘤相關(guān)主要診斷腫瘤相關(guān)主要診斷v治療針對繼發(fā)部位腫瘤，即使原發(fā)部位腫瘤治療針對繼發(fā)部位腫瘤，即使原發(fā)部位腫瘤存在，仍以繼發(fā)部

23、位惡性腫瘤作為主要診斷存在，仍以繼發(fā)部位惡性腫瘤作為主要診斷v只針對惡性腫瘤和只針對惡性腫瘤和/或為治療惡性腫瘤所造成或為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療并發(fā)癥的進行治療該并發(fā)癥為主要診斷，該并發(fā)癥為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷惡性腫瘤做為其他診斷其他診斷其他診斷主診醫(yī)師主診醫(yī)師v定義：住院時并存的（合并癥）、后來發(fā)定義：住院時并存的（合并癥）、后來發(fā)生的（并發(fā)癥）、或影響所接受的治療和生的（并發(fā)癥）、或影響所接受的治療和/或住院時間的情況。除主要診斷及醫(yī)院或住院時間的情況。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥發(fā)癥和合并癥v并

24、發(fā)癥：與主要疾病存在因果關(guān)系，主要并發(fā)癥：與主要疾病存在因果關(guān)系，主要診斷直接引起的病癥診斷直接引起的病癥v伴隨癥：與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)伴隨癥：與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響定影響其他診斷填寫原則其他診斷填寫原則v先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥v填寫并發(fā)癥、伴隨癥時按照嚴重程度由重至填寫并發(fā)癥、伴隨癥時按照嚴重程度由重至輕順序填寫輕順序填寫v既往發(fā)生病癥及治療情況，對本次入院主要既往發(fā)生病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥診斷、治療及預(yù)后有影響的，疾病和并發(fā)癥診斷、治療及預(yù)后有影響的

25、，應(yīng)視為伴隨癥填寫在應(yīng)視為伴隨癥填寫在其他診斷欄目內(nèi)其他診斷欄目內(nèi)v既往史、家族史對本次治療有影響，可以作既往史、家族史對本次治療有影響，可以作為其他診斷為其他診斷其他診斷填寫原則其他診斷填寫原則v由于刪除了由于刪除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”，醫(yī)院感，醫(yī)院感染填寫在其他診斷中染填寫在其他診斷中手術(shù)操作選擇原則手術(shù)操作選擇原則v主要手術(shù)和操作：一般指患者本次住院期間，主要手術(shù)和操作：一般指患者本次住院期間，針對利川醫(yī)師為患者做出主要診斷的病癥，針對利川醫(yī)師為患者做出主要診斷的病癥，所實施的手術(shù)或操作所實施的手術(shù)或操作v操作分為操作分為（1）診斷性操作：）診斷性操作： 以明確疾病診斷為目的檢查

26、操作以明確疾病診斷為目的檢查操作（2）治療性操作：）治療性操作： 以治療疾病為目的非手術(shù)性操作以治療疾病為目的非手術(shù)性操作手術(shù)操作選擇原則手術(shù)操作選擇原則v主要手術(shù)和操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇與主要診與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的是針對主要診斷的病癥而施行的v風(fēng)險最大風(fēng)險最大v難度最高難度最高v花費最多花費最多如何填寫手術(shù)操作診斷如何填寫手術(shù)操作診斷v構(gòu)成手術(shù)名稱的成分如下構(gòu)成手術(shù)名稱的成分如下:1、部位、部位2、術(shù)式、術(shù)式3、目的、目的4、器械（手法）、器械（手法）5、入路、入路6、疾病性質(zhì)、疾病性質(zhì)如何填寫手術(shù)操作診

27、斷如何填寫手術(shù)操作診斷v例例1、晶狀體摘除術(shù)晶狀體摘除術(shù) 部位部位晶狀體晶狀體 術(shù)式術(shù)式摘除術(shù)摘除術(shù)v例例2、奧狄氏括約肌切開取石術(shù)，經(jīng)內(nèi)窺鏡奧狄氏括約肌切開取石術(shù)，經(jīng)內(nèi)窺鏡 部位部位奧狄氏括約肌奧狄氏括約肌 術(shù)式術(shù)式切開術(shù)切開術(shù) 目的目的取石取石 器械器械內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡手術(shù)操作填寫要求手術(shù)操作填寫要求v優(yōu)先填寫主要手術(shù)優(yōu)先填寫主要手術(shù)v多次手術(shù)填寫原則：在遵循主要手術(shù)或多次手術(shù)填寫原則：在遵循主要手術(shù)或操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為寫順序為v（1）與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或）與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作操作 （2）其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先原

28、）其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先原則，依日期順序逐一填寫則，依日期順序逐一填寫手術(shù)操作填寫要求手術(shù)操作填寫要求v僅有操作的選擇原則和順序：僅有操作的選擇原則和順序：（1）治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷）治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療操相對應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療操作）作）（2）依日期順序逐一填寫其他治療性操作）依日期順序逐一填寫其他治療性操作（3）依日期順序逐一填寫診斷性操作）依日期順序逐一填寫診斷性操作（4）僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷）僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷操作）性操作（特別是有創(chuàng)的診斷操作）優(yōu)先優(yōu)先

29、填寫，依日期順序逐一其他診斷性操作填寫，依日期順序逐一其他診斷性操作存在的主要問題存在的主要問題 1、診斷術(shù)語使用不規(guī)范，使用簡稱俗稱及、診斷術(shù)語使用不規(guī)范，使用簡稱俗稱及外文縮寫外文縮寫 例：甲亢例：甲亢 蛛血蛛血 2、主要診斷多條：、主要診斷多條： 主要診斷只能是一條，其他診斷可以多條主要診斷只能是一條，其他診斷可以多條 3、腫瘤性質(zhì)描述不清，如膀胱移行性乳頭、腫瘤性質(zhì)描述不清，如膀胱移行性乳頭狀瘤，狀瘤， 寫成膀胱腫瘤寫成膀胱腫瘤 存在的主要問題存在的主要問題v 4、治療目的不明，如胃癌術(shù)后化療、治療目的不明，如胃癌術(shù)后化療寫成胃癌術(shù)后寫成胃癌術(shù)后 v 5、 隨意用癥狀和體征作為主要診斷

30、隨意用癥狀和體征作為主要診斷 ,如把尿潴留作為主要診斷，前列腺肥如把尿潴留作為主要診斷，前列腺肥大寫成其他診斷大寫成其他診斷v 6、疾病名稱不完整、疾病名稱不完整 如心肌梗死，如心肌梗死， 應(yīng)應(yīng)描述清楚是急性、慢性、復(fù)發(fā)性、透描述清楚是急性、慢性、復(fù)發(fā)性、透壁性等具體情況壁性等具體情況存在的主要問題存在的主要問題v7、將一個診斷分開填寫，如膽囊結(jié)石伴慢性、將一個診斷分開填寫，如膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎寫成慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。膽囊炎寫成慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。 v8、手術(shù)名稱書寫不規(guī)范，沒有按照部位（范、手術(shù)名稱書寫不規(guī)范，沒有按照部位（范圍）圍） +術(shù)式術(shù)式 +入路入路 +器械（手法器械（手法)

31、+目的填寫目的填寫v (1) 手術(shù)部位不清手術(shù)部位不清 ,如只籠統(tǒng)寫清創(chuàng)縫合術(shù)，如只籠統(tǒng)寫清創(chuàng)縫合術(shù)，沒有具體的手術(shù)部位沒有具體的手術(shù)部位存在的主要問題存在的主要問題v(2) 手術(shù)的術(shù)式不明手術(shù)的術(shù)式不明 如胃大部切除術(shù)未寫如胃大部切除術(shù)未寫明是比羅氏明是比羅氏 I式還是式還是式手術(shù)式手術(shù) v(3) 未注明入路未注明入路 ,如前列腺切除術(shù)未寫明如前列腺切除術(shù)未寫明是經(jīng)會陰、尿道還是膀胱是經(jīng)會陰、尿道還是膀胱v(4) 濫用剖腹探查術(shù)濫用剖腹探查術(shù), 如剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)如剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)脾破裂，實行全脾切除術(shù)，手術(shù)名稱應(yīng)脾破裂，實行全脾切除術(shù)，手術(shù)名稱應(yīng)寫成全脾切除術(shù)寫成全脾切除術(shù)入院病情入院病情主診

32、醫(yī)師主診醫(yī)師v對患者入院時病情評估情況對患者入院時病情評估情況v將將“出院診斷出院診斷”與入院病情進行比較，按照與入院病情進行比較，按照“出院診斷出院診斷”在患者入院時是否已具有，分在患者入院時是否已具有，分為：為： 1.有；有； 2.臨床未確定臨床未確定 3.情況不明情況不明 4.無無根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字1. 1.有有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治療，入院入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞

33、學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌2. 2.臨床未確定臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床床未確定未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺腫物乳腺腫物”入院治療，入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤v3. 3.情況不明情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況情況不明

34、不明 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷斷v4. 4.無無：在：在住院期間新發(fā)生住院期間新發(fā)生的，入院時明的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因主診醫(yī)師主診醫(yī)師v指造成損傷的外部原因及引起中毒的指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)物質(zhì)如：意外觸

35、電如：意外觸電 房屋著火房屋著火 公路上汽車翻車公路上汽車翻車 誤服農(nóng)藥誤服農(nóng)藥v應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準編碼應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準編碼（病案室）（病案室）損傷、中毒因素損傷、中毒因素主診醫(yī)師主診醫(yī)師v如果患者有外傷史，就必須在此欄目填如果患者有外傷史，就必須在此欄目填寫相關(guān)內(nèi)容，不能籠統(tǒng)書寫為寫相關(guān)內(nèi)容，不能籠統(tǒng)書寫為“車禍車禍”、“中毒中毒”、“跌傷跌傷”、“外傷外傷”等模糊等模糊字眼，應(yīng)該書寫具體一點，即要表達出字眼，應(yīng)該書寫具體一點，即要表達出患者損傷、中毒的方式及性質(zhì)?；颊邠p傷、中毒的方式及性質(zhì)。v例：書寫為例：書寫為“開摩托車與貨車相撞開摩托車與貨車相撞”、“自服誤服敵敵畏自服誤

36、服敵敵畏”等等 內(nèi)內(nèi)2病理診斷病理診斷主診醫(yī)師主診醫(yī)師各種活檢 細胞學(xué)檢查術(shù)中冰凍的病理結(jié)果 尸檢的診斷例：v病理號：填寫病理標(biāo)本編號。v病理診斷。對于此欄目的填寫，病理診斷。對于此欄目的填寫，只需要填寫病理只需要填寫病理診斷的結(jié)果，而不需要填寫病理診斷過程中所看診斷的結(jié)果，而不需要填寫病理診斷過程中所看到的內(nèi)容到的內(nèi)容 v注：外院病理檢查結(jié)果，應(yīng)在本次住院首注：外院病理檢查結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院，（如：放、化頁中填寫；連續(xù)多次住院，（如：放、化療），僅第一次住院填寫即可療），僅第一次住院填寫即可藥物過敏藥物過敏主診醫(yī)師主診醫(yī)師v指患者在本次住院治療以及既往就診指患者在本次

37、住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素素v不宜填寫不宜填寫“青霉素類青霉素類”、“先鋒類先鋒類” 應(yīng)盡量填寫有過敏反應(yīng)的有關(guān)藥物的應(yīng)盡量填寫有過敏反應(yīng)的有關(guān)藥物的具體具體名稱，如：名稱，如：“阿莫西林阿莫西林”、“先先鋒鋒VI”等等注：加粗字體以突出藥物過敏注：加粗字體以突出藥物過敏死亡患者尸檢死亡患者尸檢主診醫(yī)師主診醫(yī)師v指對死亡患者的機體進行剖驗，以指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因明確死亡原因v非死亡患者應(yīng)當(dāng)在非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫內(nèi)填寫“”血型血型主診醫(yī)師主診醫(yī)師

38、v指在指在本次本次住院期間進行血型檢查明確，住院期間進行血型檢查明確，或或既往病歷資料能夠既往病歷資料能夠明確明確的患者血型。的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：數(shù)字：1.A； 2.B； 3.O； 4.AB； 5.不詳；不詳； 6.未查未查v如果患者無既往血型資料，本次住院也未進如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照行血型檢查，則按照“6.未查未查”填寫填寫v“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。簽名簽名各自填寫各自填寫v醫(yī)師醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主

39、治醫(yī)師和具有副級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。醫(yī)師。v在三級醫(yī)院中，病案首頁中在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽簽名簽名各自填寫各自填寫v責(zé)任護士責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士注：推薦填寫出院當(dāng)日或前日負責(zé)本患者的護注：推薦填寫出院當(dāng)日或前日負責(zé)本患者的護士姓名士姓名v質(zhì)控護士質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士士v注：推薦填寫最終

40、負責(zé)該病案質(zhì)量的護士姓注：推薦填寫最終負責(zé)該病案質(zhì)量的護士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護士，我院為護士長名，多數(shù)醫(yī)院為主班護士，我院為護士長簽名簽名各自填寫各自填寫v編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。v質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師的醫(yī)師v質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼病案室病案室v目前按照全國統(tǒng)一的目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的寫本次住院的主要主要手術(shù)和操作編手術(shù)和操作編碼碼手術(shù)級別手術(shù)級別主診醫(yī)師主診

41、醫(yī)師v指按照指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)發(fā)200918號）要求，進行手術(shù)分級，分為號）要求，進行手術(shù)分級，分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字：v1.一級一級手術(shù)手術(shù)1：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)難度低的普通手術(shù)v2.二級二級手術(shù)手術(shù)2：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)v3.三級三級手術(shù)手術(shù)3：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)度較大的手術(shù)v4.四級四級手術(shù)手

42、術(shù)4：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)的重大手術(shù)手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱主診醫(yī)師主診醫(yī)師v指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中操作，如介入操作）名稱。表格中第一行第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要主要手術(shù)和操作名稱手術(shù)和操作名稱v例：子宮全切次全切術(shù)。在首頁填寫時例：子宮全切次全切術(shù)。在首頁填寫時不能籠統(tǒng)寫為不能籠統(tǒng)寫為“子宮全切次全切術(shù)子宮全切次全切術(shù)”，要求寫明是哪一種術(shù)式（腹式陰式腹要求寫明是哪一種術(shù)式（腹式陰式腹腔鏡）進行的腔鏡）進行的“子宮全切次全切術(shù)子宮全切次全切術(shù)”切

43、口愈合等級切口愈合等級 主診醫(yī)師主診醫(yī)師切口分組切口分組 切口等級切口等級/ /愈合類愈合類內(nèi)涵內(nèi)涵0 0類切口類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口類切口/甲甲無菌切口無菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙無菌切口無菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙無菌切口無菌切口/ /切口化膿切口化膿/其他其他無菌切口無菌切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化膿切口化膿/其他其他沾染

44、切口沾染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/ /切口化膿切口化膿/其他其他感染切口感染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定v1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等v2.愈合等級愈合等級“其他其他”：指出院時切口：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需未達到拆線時間，切口

45、未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)v注：目前仍按注：目前仍按類切口，根據(jù)情況在研類切口，根據(jù)情況在研究確定何時啟用究確定何時啟用類切口類切口 麻醉方式麻醉方式主診醫(yī)師主診醫(yī)師v指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等如全麻、局麻、硬膜外麻等v例復(fù)合麻醉例復(fù)合麻醉v兩種麻醉方式：？兩種麻醉方式：？離院方式離院方式主診醫(yī)師主診醫(yī)師v指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：v1.醫(yī)囑：離院醫(yī)囑：離院1v2.醫(yī)囑：轉(zhuǎn)院醫(yī)囑：轉(zhuǎn)院2

46、v3.醫(yī)囑：轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)囑：轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 3v4.非醫(yī)囑離院非醫(yī)囑離院4離院方式離院方式主診醫(yī)師主診醫(yī)師（首頁有編碼注明）（首頁有編碼注明）v1.醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況住地進一步康復(fù)等情況v2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明開展情況。如果

47、接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱離院方式離院方式主診醫(yī)師主診醫(yī)師v3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計計“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱衛(wèi)生院名稱v4.非醫(yī)囑離院非醫(yī)囑離院（代碼

48、為（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求）：指患者未按照醫(yī)囑要求而而自動離院自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院離院方式離院方式主診醫(yī)師主診醫(yī)師v5.死亡（代碼為死亡（代碼為5）。指患者在住院期間）。指患者在住院期間死亡死亡v6.其他（代碼為其他（代碼為9）：指除上述）：指除上述5種出院種出院去向之外的其他情況去向之外的其他情況v是否有出院是否有出院31天內(nèi)再住院計劃天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后指患者

49、本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：如某些分期手術(shù)則需要填寫目的，如：如某些分期手術(shù)v顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損：指顱腦損傷的患者昏迷的時間傷的患者昏迷的時間合計合計，按照入院前、，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間填寫昏迷時間住院費用住院費用暫不填寫暫不填寫v總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費

50、用之和，凡可由醫(yī)院信息系關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額自付金額”。病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用 法定報表法定報表xxxx市醫(yī)療統(tǒng)計月報表市醫(yī)療統(tǒng)計月報表1 1醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)工作量和醫(yī)療質(zhì)量報表工作量和醫(yī)療質(zhì)量報表xxxx市醫(yī)療工作月報表市醫(yī)療工作月報表2 2醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)分科情況分科情況醫(yī)院住院病人疾病分類年報表醫(yī)院住院病人疾病分類年報表衛(wèi)生機

51、構(gòu)調(diào)查年報表衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查年報表衛(wèi)統(tǒng)衛(wèi)統(tǒng)1-11-1xxxx市出院病人調(diào)查表市出院病人調(diào)查表總控收入及基本情況統(tǒng)計報表總控收入及基本情況統(tǒng)計報表衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)報表衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)報表 常用報表：常用報表： 主診醫(yī)師工作效率月報表主診醫(yī)師工作效率月報表 門急診量月報表門急診量月報表 醫(yī)技科室工作量月報表醫(yī)技科室工作量月報表 臨床檢查治療工作量月報表臨床檢查治療工作量月報表 三甲評審重點疾病與手術(shù)統(tǒng)計表三甲評審重點疾病與手術(shù)統(tǒng)計表 臨床路徑月報表臨床路徑月報表病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用醫(yī)療醫(yī)療目的：目的：了解了解19862005年年20年間北京協(xié)和醫(yī)院婦科手術(shù)疾病及術(shù)年間北京

52、協(xié)和醫(yī)院婦科手術(shù)疾病及術(shù) 式的構(gòu)成變遷趨勢。式的構(gòu)成變遷趨勢。方法：方法：選自北京協(xié)和醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，檢索并調(diào)用選自北京協(xié)和醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，檢索并調(diào)用1986年年1月至月至 2005年年12月在本院接受婦科手術(shù)的患者的病歷首頁資料，月在本院接受婦科手術(shù)的患者的病歷首頁資料， 共共36582例，按疾病診斷、手術(shù)名稱例，按疾病診斷、手術(shù)名稱ICD一一10標(biāo)準進行分標(biāo)準進行分 類，以第一診斷和第一術(shù)式為研究指標(biāo)。類，以第一診斷和第一術(shù)式為研究指標(biāo)。病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用結(jié)果：結(jié)果：2020年間，我院婦科手術(shù)排名前年間，我院婦科手術(shù)排名前3 3位的疾病仍然是子宮肌瘤、子宮內(nèi)位的疾病仍

53、然是子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢良性腫瘤。膜異位癥和卵巢良性腫瘤。手術(shù)路徑方面，開腹手術(shù)構(gòu)成比呈下降趨勢手術(shù)路徑方面，開腹手術(shù)構(gòu)成比呈下降趨勢( (構(gòu)成比從構(gòu)成比從67.4867.48降降為為32.2732.27) )，腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)的構(gòu)成比逐漸升高，腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)的構(gòu)成比逐漸升高( (腹腔鏡手腹腔鏡手術(shù)升高至術(shù)升高至50.0750.07，陰式手術(shù)升高至，陰式手術(shù)升高至11.1711.17) )。子宮肌瘤剔除術(shù)中經(jīng)開腹手術(shù)剔除的構(gòu)成比逐漸下降子宮肌瘤剔除術(shù)中經(jīng)開腹手術(shù)剔除的構(gòu)成比逐漸下降( (從從96.5596.55降至降至64.1364.13) )，但仍是主要的手術(shù)方式；子宮內(nèi)

54、膜異位癥中腹腔，但仍是主要的手術(shù)方式；子宮內(nèi)膜異位癥中腹腔鏡手術(shù)占據(jù)絕對指導(dǎo)地位，構(gòu)成比穩(wěn)中有升鏡手術(shù)占據(jù)絕對指導(dǎo)地位，構(gòu)成比穩(wěn)中有升( (從從61.1561.15升至升至82.3982.39) )；卵巢良性腫瘤中腹腔鏡手術(shù)的比例呈升高趨勢；卵巢良性腫瘤中腹腔鏡手術(shù)的比例呈升高趨勢( (從從25.5625.56升升至至76.1376.13) )，并逐漸成為首選手術(shù)方式。，并逐漸成為首選手術(shù)方式。病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用結(jié)論：結(jié)論： 2020年間，婦科最常見的手術(shù)疾病變化不大年間，婦科最常見的手術(shù)疾病變化不大。子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢良性腫瘤等婦科手。子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢良性腫瘤等婦科手

55、術(shù)的微創(chuàng)途徑逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)而成術(shù)的微創(chuàng)途徑逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)而成為主流的手術(shù)方式。為主流的手術(shù)方式。病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用 彌漫性子宮平滑肌瘤病彌漫性子宮平滑肌瘤病國內(nèi)至今僅個案報道了國內(nèi)至今僅個案報道了1212例（協(xié)和例（協(xié)和2 2例，福建例，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)科大學(xué)附屬 婦幼保健院婦幼保健院8 8例，例，307307醫(yī)院醫(yī)院1 1例例，深圳市人民醫(yī)院，深圳市人民醫(yī)院1 1例），合并妊娠例），合并妊娠1 1例。例。迄今為止全世界報道約迄今為止全世界報道約4040例例部位編碼部位編碼 D25.9D25.9，因其罕見，為與其他肌瘤，因其罕見，為與其他肌瘤區(qū)別，后位擴展為

56、區(qū)別，后位擴展為25.90725.907，形態(tài)學(xué)編碼，形態(tài)學(xué)編碼 M8890/0M8890/0。病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用 重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院近重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院近1515年住院的泌尿系統(tǒng)疾病譜變遷年住院的泌尿系統(tǒng)疾病譜變遷 目的：目的：了解重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院了解重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1515年來泌尿系統(tǒng)疾病譜的變化情況。年來泌尿系統(tǒng)疾病譜的變化情況。 方法：方法：回顧性分析回顧性分析1199311993年年1 1月月1 1日至日至20072007年年1212月月3131日泌尿系統(tǒng)疾病住院患兒住院日泌尿系統(tǒng)疾病住院患兒住院病案首頁資料。病案首頁資料。 結(jié)果：結(jié)果：泌尿系統(tǒng)

57、疾病住院數(shù)逐年上升，男女比例泌尿系統(tǒng)疾病住院數(shù)逐年上升，男女比例=2.49:l=2.49:l，7 71414歲患兒最多歲患兒最多(3522(3522例次，占例次，占50.1450.14) )；原發(fā)性腎小球疾病；原發(fā)性腎小球疾病(primary glomerular diseases(primary glomerular diseases，PGD)PGD)所占數(shù)量最大，但比例呈下降趨勢，繼發(fā)性、遺傳性腎小球疾病所占比例所占數(shù)量最大，但比例呈下降趨勢，繼發(fā)性、遺傳性腎小球疾病所占比例呈升高趨勢；紫癜性腎炎、呈升高趨勢；紫癜性腎炎、IgAIgA。腎病、間質(zhì)性腎炎構(gòu)成比呈顯著上升趨勢；孤。腎病、間質(zhì)性

58、腎炎構(gòu)成比呈顯著上升趨勢；孤立性血尿呈下降趨勢；泌尿系先天畸形、腎尿路積水、結(jié)石住院數(shù)呈現(xiàn)上升立性血尿呈下降趨勢；泌尿系先天畸形、腎尿路積水、結(jié)石住院數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢。趨勢。 結(jié)論：結(jié)論：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病譜在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病譜在1515年中發(fā)生變遷。泌尿系年中發(fā)生變遷。泌尿系?？漆t(yī)師應(yīng)相應(yīng)調(diào)整工作學(xué)習(xí)方向，以適應(yīng)臨床需要。?？漆t(yī)師應(yīng)相應(yīng)調(diào)整工作學(xué)習(xí)方向，以適應(yīng)臨床需要。病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用 以上病案研究更重要的價值體現(xiàn)在于多年以上病案研究更重要的價值體現(xiàn)在于多年的疾病對照分析，來確定重點科室的投資方的疾病對照分析，來確定重點科室的投資方向，

59、人力資源的配備、技術(shù)力量的調(diào)整、先向，人力資源的配備、技術(shù)力量的調(diào)整、先進技術(shù)的引進等經(jīng)營策略。進技術(shù)的引進等經(jīng)營策略。病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用 醫(yī)療保險醫(yī)療保險當(dāng)前，我國已經(jīng)初步形成由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)當(dāng)前，我國已經(jīng)初步形成由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作醫(yī)療( (以下分別簡稱以下分別簡稱“城職醫(yī)保城職醫(yī)?！薄ⅰ俺浅蔷俞t(yī)保居醫(yī)保”和和“新農(nóng)合新農(nóng)合”) )以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體的覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障體主體的覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障體系。系。標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障已初步實現(xiàn)標(biāo)志著我

60、國基本醫(yī)療保障已初步實現(xiàn)“制度制度全覆蓋全覆蓋”，正在向，正在向“全民醫(yī)保全民醫(yī)保”目標(biāo)邁進。目標(biāo)邁進。病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用 醫(yī)保付費方式醫(yī)保付費方式 按項目付費按項目付費 按病種付費按病種付費 總額預(yù)付總額預(yù)付 按人頭付費：目前北京市基本醫(yī)保按人頭付費方式主要用于社區(qū)按人頭付費：目前北京市基本醫(yī)保按人頭付費方式主要用于社區(qū)醫(yī)院的費用支付，按床日付費主要用于診斷為精神和行為障礙的醫(yī)院的費用支付，按床日付費主要用于診斷為精神和行為障礙的精神類疾病的費用支付。精神類疾病的費用支付。病案首頁信息的利用病案首頁信息的利用 DRGs DRGs付費付費DRGsDRGs疾病診斷相關(guān)組疾病診斷