成人重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程參考

1、氣管插管術(shù)適應(yīng)證：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。禁忌證：明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。用 品：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。方 法：1、患者仰臥，頭墊高10cm，后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進

2、喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3、右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3-5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。注意事項：1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2、氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉

3、鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30s，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2-3h放氣1次

4、。氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：1、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術(shù)后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣管切開術(shù)。3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。術(shù)前準備：1、向患者（昏迷者除外）及

5、家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意，個別特殊急癥例外。2、按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。3、要準備好手術(shù)照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套管。垂危患者應(yīng)做好其他急救準備。4、兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。5、必要時攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。術(shù)中注意點：1、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸直。2、術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。防止損傷重要血管和神經(jīng)。3、氣管前筋

6、膜不宜分離，可與氣管壁同時切開。4、氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間（勿傷及第一環(huán)）。切開氣管時刀尖應(yīng)由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應(yīng)過深，切23mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管切口大小要與氣管套管相適應(yīng)。5、止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。6、根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時間的長短，分別決定是否做軟骨環(huán)造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難）。術(shù)后護理：患者暫時失去語言表達能力及上呼吸道的保護功能，應(yīng)密切觀察，及時了解其要求及病情變化。各項操作，均應(yīng)按無菌技術(shù)要求進行。1、室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22左右，相對濕度約60%。2、床旁置無

7、菌換藥盤（內(nèi)放氣管擴張器、同型氣管套管、無菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必要時用。3、體位不宜變動過多。頭、頸及上身應(yīng)保持在同一直線，翻身或改變體位時，應(yīng)同時轉(zhuǎn)動。避免套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難?；純夯蛴锌赡馨l(fā)生自行拔除套管者，應(yīng)設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外。4、密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應(yīng)在注意有無肺部及全身其他原因。5、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血，皮下有無氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象，應(yīng)仔細尋找原因，予以處理。6、氣管切開輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫。根據(jù)病

8、情每隔46h放氣一次。7、要隨時吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。8、每隔24h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管12次。外套管一般在手術(shù)后710d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更換者，應(yīng)做好充分準備，切不可輕易拔除外套管，長期帶管者，每2-4周更換一次。9、套管口應(yīng)蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物吸入。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素

9、或作霧化吸入。10、創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應(yīng)保持干燥清潔。按無菌操作要求每日至少要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結(jié)扣要牢固。皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后5-7d拆除。11、術(shù)后進流食或半流食，以后根據(jù)情況增改。如進食時嗆咳，有食物自套管噴出者，應(yīng)查明原因，必要時暫行鼻飼。12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應(yīng)做口腔護理。13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。14、造成氣管切開的原發(fā)病治愈，經(jīng)過完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布。患兒應(yīng)力爭早日拔管。胸

10、腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。禁忌癥：病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。用 品：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）方 法：1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜

11、臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。2、穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。3、術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達壁層胸膜。4、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進入胸腔。5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布

12、固定。矚患者臥床休息。注意事項:1、術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。3、抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的者抽液50-200ml，以減壓為目的者，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200ml。4、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至暈厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5m

13、l。5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。6、嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。禁忌癥：結(jié)核性膿胸。用 品：清潔盤，胸腔閉式引流包。方 法：、患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進入

14、胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過45cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。注意事項:、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管。、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細菌及病理學(xué)檢查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。禁忌證

15、：疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。用 品：清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細菌、酶學(xué)及病理細胞學(xué)檢查標本）。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。方 法：1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。2、穿刺點可選臍與恥骨聯(lián)合中點（宜避開白線），或臍與髂前上棘聯(lián)線的外1/3處（通常選擇左側(cè)）。3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌試管中，以備送檢。然后于針

16、栓接一乳膠管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶。縛腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無需腹帶。注意點：1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過30

17、00ml，但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。2、腹水為血性者于取得標本后，應(yīng)停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)證：各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者。用 品：清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8張，推片1張，細菌培養(yǎng)盤（按需要準備）。方 法：1髖前上棘穿刺術(shù)（1）患者仰臥，以髖前上棘后上的一段較寬髖緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達骨膜。（2）術(shù)者左手拇指及食指分別在髖前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針（固定鈕固定在1.5-2.0cm處），垂直刺入達

18、骨膜后再進1cm即達骨髓腔。（3）刺入骨髓腔時有落空感，當即抽出針芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓約0.2ml作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取2-3ml。（4）術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。2.髂后上棘穿刺術(shù)（1）患者仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的兩側(cè)；或取髂骨上緣下6-8cm與脊柱旁開2-4cm之交點為穿刺點。（2）穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。3.胸骨柄穿刺術(shù)（1）患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡。（2）術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨

19、柄水平方向進針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺術(shù)（1）患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。（2）以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。5.脛骨穿刺術(shù)（僅適用2歲以內(nèi)的患兒）（1）患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm（或脛骨上中1/3交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點。（2）左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。注意點：1、術(shù)前應(yīng)向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。2、穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進針，持針須穩(wěn)

20、妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應(yīng)固定不動。3、抽取骨髓涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負壓，當注射器內(nèi)見血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。 4、胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證：1、診斷方面需采取腦脊液進行常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細胞學(xué)及細菌學(xué)檢查，協(xié)助診斷者；測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無阻塞；做腦或脊液造影檢查。2、治療方面腰麻；鞘內(nèi)注射藥物；顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。禁忌證：顱內(nèi)壓

21、增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴重顱內(nèi)壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品：清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥（按需要準備）；無菌試管、酒精燈、火柴。方 法：1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點（兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點為第3腰椎間隙）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達韌帶。3、左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進，穿過黃韌帶及硬棘膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。5、立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9-1.7kPa(80180mmH2O。6、移去測壓管，收集腦脊液2-5ml，分別送