《醫(yī)保基本培訓(xùn)》

1、 祝賀：祝賀： 進(jìn)入： 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 行列 ！.一：參保人群的分類一：參保人群的分類醫(yī)?；颊撸横t(yī)?；颊撸?北京市醫(yī)保參保人有以下四類，因身份不同而待遇不同。北京市醫(yī)保參保人有以下四類，因身份不同而待遇不同。 1 1、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)：是有工作單位的參保人（或個(gè)人全額交保險(xiǎn)，檔案在是有工作單位的參保人（或個(gè)人全額交保險(xiǎn)，檔案在人才的也是這一種）通常講的醫(yī)保病人主要屬于此類人群。他們根據(jù)在職、人才的也是這一種）通常講的醫(yī)保病人主要屬于此類人群。他們根據(jù)在職、退休，年齡不同，其保銷比例不同，但是他們的報(bào)銷額度相同，每年門診退休，年齡不同，其保銷比例不同，但是他們的報(bào)銷額度相同，每年門

2、診報(bào)銷報(bào)銷2 2萬元，住院報(bào)銷萬元，住院報(bào)銷3030萬。萬。2 2、 離休、公療醫(yī)照人員醫(yī)保：離休、公療醫(yī)照人員醫(yī)保：建國前參加工作的人員都屬于建國前參加工作的人員都屬于離休人員離休人員 ，公療醫(yī)照人員公療醫(yī)照人員：高級(jí)知識(shí)分子、行政級(jí)別的劃分，屬北京市醫(yī)保直接管理，：高級(jí)知識(shí)分子、行政級(jí)別的劃分，屬北京市醫(yī)保直接管理，此類參保人員此類參保人員沒有起付線沒有起付線，乙，乙 類項(xiàng)目類項(xiàng)目沒有自付比例沒有自付比例，報(bào)銷額度不封頂，兩，報(bào)銷額度不封頂，兩者的區(qū)別是床位費(fèi)報(bào)銷不同，以局級(jí)干部為分界線，局級(jí)以下普通床位費(fèi)者的區(qū)別是床位費(fèi)報(bào)銷不同，以局級(jí)干部為分界線，局級(jí)以下普通床位費(fèi)（2424元）、局級(jí)

3、以上可享受干部病房床位費(fèi)（元）、局級(jí)以上可享受干部病房床位費(fèi)（8080元）。元）。3 3、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：是是“一老一小一老一小”醫(yī)保病人，此類人群一般無醫(yī)保病人，此類人群一般無業(yè)年齡女五十歲、男六十歲、剛出生孩子，每年門診報(bào)銷業(yè)年齡女五十歲、男六十歲、剛出生孩子，每年門診報(bào)銷20002000元，住院報(bào)元，住院報(bào)銷比例銷比例70%70%，住院報(bào)銷，住院報(bào)銷1717萬（最新政策），他們門診首診在社區(qū)，必須由萬（最新政策），他們門診首診在社區(qū)，必須由社區(qū)轉(zhuǎn)診方可在一級(jí)以上醫(yī)院就診（住院不受此限制）社區(qū)轉(zhuǎn)診方可在一級(jí)以上醫(yī)院就診（住院不受此限制）4 4、 新農(nóng)合：這部分

4、人群就醫(yī)須在指定醫(yī)院就診，非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院許轉(zhuǎn)新農(nóng)合：這部分人群就醫(yī)須在指定醫(yī)院就診，非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院許轉(zhuǎn)診。診。 .二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例人員類別人員類別起付線起付線 報(bào)銷比例報(bào)銷比例封頂金封頂金額額社區(qū)報(bào)銷比例社區(qū)報(bào)銷比例一級(jí)醫(yī)院以上一級(jí)醫(yī)院以上退休退休人員人員70歲以下歲以下 1300元元 90% 85% 2萬萬70歲以上歲以上 90% 90% 在職人員在職人員 1800元元 90% 70% 城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)居民 650元元 50%2000元元.一、醫(yī)保費(fèi)用支付一、醫(yī)保費(fèi)用支付 1：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金非常有限，不可能將所以費(fèi)用都納：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金非常有限，不

5、可能將所以費(fèi)用都納入基金支付范圍；入基金支付范圍；2：以：以北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)（京醫(yī)保字（京醫(yī)保字200018號(hào)）為原則，號(hào)）為原則，3：由物價(jià)管理部門制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（：由物價(jià)管理部門制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（1999年大紅年大紅本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），4：組織衛(wèi)生、物價(jià)等管理部門及臨床專家論證制定。：組織衛(wèi)生、物價(jià)等管理部門及臨床專家論證制定。5：以信息庫的形式體現(xiàn)出報(bào)銷范圍，目前在醫(yī)保報(bào)銷范：以信息庫的形式體現(xiàn)出報(bào)銷范圍，目前在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目都錄入圍內(nèi)的項(xiàng)目都錄入“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件目錄北京市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端

6、業(yè)務(wù)組件目錄庫庫”中，它涵蓋了中，它涵蓋了“通科門急診住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查收費(fèi)通科門急診住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查收費(fèi)治療項(xiàng)目、臨檢、病理、手術(shù)及藥品治療項(xiàng)目、臨檢、病理、手術(shù)及藥品”。.1 1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙、報(bào)銷類別：甲、乙、丙甲類項(xiàng)目：甲類項(xiàng)目：概念：臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜，概念：臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜， 特點(diǎn)：費(fèi)用全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。特點(diǎn)：費(fèi)用全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。 范圍：手術(shù)類項(xiàng)目范圍：手術(shù)類項(xiàng)目w04 臨床病理及臨床檢驗(yàn)類項(xiàng)目臨床病理及臨床檢驗(yàn)類項(xiàng)目w03 部分檢查治療項(xiàng)目部分檢查治療項(xiàng)目w02.乙類項(xiàng)目：乙類項(xiàng)目： 概念：可供臨床診療選擇

7、使用，效果確定，但容易概念：可供臨床診療選擇使用，效果確定，但容易發(fā)生濫用或費(fèi)用昂貴，需適當(dāng)控制使用的項(xiàng)目。發(fā)生濫用或費(fèi)用昂貴，需適當(dāng)控制使用的項(xiàng)目。 特點(diǎn)特點(diǎn)（1）參保人員按一定的比例自付部分費(fèi)用后，參保人員按一定的比例自付部分費(fèi)用后， 其余費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍。其余費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍。 （2）乙類檢查費(fèi)：）乙類檢查費(fèi)： 患者部分自費(fèi)患者部分自費(fèi)8%， （3）乙類藥品：）乙類藥品：“如阿托伐他丁鈣片、纈沙如阿托伐他丁鈣片、纈沙坦、坦、 埃索美拉唑腸溶片、注射用鹿瓜多肽、注埃索美拉唑腸溶片、注射用鹿瓜多肽、注 射用骨肽、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液等射用骨肽、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液等”患者部分患者部分 自費(fèi)自費(fèi)10%

8、。.檢查項(xiàng)目部分自費(fèi)范圍：檢查項(xiàng)目部分自費(fèi)范圍：單價(jià)大于單價(jià)大于200元的檢查治療項(xiàng)目元的檢查治療項(xiàng)目w026種大型醫(yī)用設(shè)備：種大型醫(yī)用設(shè)備： （CT) 心血管造影心血管造影x線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備） 磁共振（磁共振（MRI) 單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT) 超聲診斷設(shè)備（彩色多普勒儀）超聲診斷設(shè)備（彩色多普勒儀） 醫(yī)用直線加速器醫(yī)用直線加速器以上項(xiàng)目患者先自付以上項(xiàng)目患者先自付8，其余費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。，其余費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。家庭病床建床費(fèi)、查床費(fèi)：自付家庭病床建床費(fèi)、查床費(fèi)：自付30.丙類項(xiàng)目：概念：非臨床診療必須、效果

9、不確定的及屬于特需醫(yī) 療服務(wù)的診療項(xiàng)目。 特點(diǎn)：不在醫(yī)保收費(fèi)目錄中，費(fèi)用完全由參保人員個(gè)人 負(fù)擔(dān)。 特別說明：不是所有的全自費(fèi)藥品、診療、材料都可以 稱為丙類項(xiàng)目，在醫(yī)保政策規(guī)定中，只有政府招 標(biāo)項(xiàng)目、三證齊全、在衛(wèi)生系統(tǒng)或物價(jià)管理部門 備案，才可以收費(fèi)，但醫(yī)保不納入報(bào)銷范圍。.2：報(bào)銷限制：報(bào)銷限制報(bào)銷限制：報(bào)銷限制： 指限制費(fèi)用報(bào)銷范圍指限制費(fèi)用報(bào)銷范圍（1）：）：限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)：限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 在醫(yī)保藥品目錄中和收費(fèi)大紅本上有限制醫(yī)院使用的項(xiàng)目，在醫(yī)保藥品目錄中和收費(fèi)大紅本上有限制醫(yī)院使用的項(xiàng)目，也就是說有的醫(yī)院能用、有的醫(yī)院不能用。也就是說有的醫(yī)院能用、有的醫(yī)院不能用。例如：例如：A:

10、注射用骨肽、前列地爾、玻璃酸鈉、白蛋白、腸內(nèi)注射用骨肽、前列地爾、玻璃酸鈉、白蛋白、腸內(nèi) 腸外營養(yǎng)液等限制二級(jí)以上醫(yī)院使用，大部分抗抑腸外營養(yǎng)液等限制二級(jí)以上醫(yī)院使用，大部分抗抑 郁、精神類藥限三級(jí)醫(yī)院使用。郁、精神類藥限三級(jí)醫(yī)院使用。 冷熱濕敷：限中日、協(xié)和、北醫(yī)三院使用。此類屬冷熱濕敷：限中日、協(xié)和、北醫(yī)三院使用。此類屬 于單獨(dú)申請批準(zhǔn)使用。于單獨(dú)申請批準(zhǔn)使用。 .（2）：限制疾病報(bào)銷范圍：）：限制疾病報(bào)銷范圍： 在醫(yī)保用藥目錄庫中常見備注后在醫(yī)保用藥目錄庫中常見備注后（適）（適）標(biāo)注，這說明該藥品標(biāo)注，這說明該藥品 限制了疾病報(bào)銷范圍，這種情況，在使用時(shí)不以藥品說明書為限制了疾病報(bào)銷范圍

11、，這種情況，在使用時(shí)不以藥品說明書為 準(zhǔn)，以限制報(bào)銷范圍為準(zhǔn)。準(zhǔn)，以限制報(bào)銷范圍為準(zhǔn)。 例例1：阿托伐他丁鈣片：阿托伐他丁鈣片 【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥；冠心用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥；冠心病和腦中風(fēng)的防治。病和腦中風(fēng)的防治。. 例例2：鹽酸氨基葡萄糖膠囊：鹽酸氨基葡萄糖膠囊【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】用于治療和預(yù)防全身各種關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，用于治療和預(yù)防全身各種關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，包括膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手腕關(guān)節(jié)、頸及脊椎關(guān)包括膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手腕關(guān)節(jié)、頸及脊椎關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等，可緩解和消除骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹節(jié)和踝關(guān)節(jié)等，可緩解和消除骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫

12、脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。等癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。.例例3：注射液鹿瓜多肽：注射液鹿瓜多肽【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、創(chuàng)傷恢復(fù)等癥。骨關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、創(chuàng)傷恢復(fù)等癥。將本品將本品8mg用用4ml滅菌注射用水溶解，肌內(nèi)注射，一日滅菌注射用水溶解，肌內(nèi)注射，一日12次。次。將本品將本品1624mg溶于溶于250ml0.9%氯化鈉注射液中，靜脈緩慢氯化鈉注射液中，靜脈緩慢滴注，一日滴注，一日1次。次。15天為一療程。天為一療程。.例例4：骨化三醇膠囊：骨化三醇膠囊【適應(yīng)

13、癥適應(yīng)癥】 1.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松； 2.慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營養(yǎng)不良癥；慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營養(yǎng)不良癥； 3.術(shù)后甲狀旁腺功能低下；術(shù)后甲狀旁腺功能低下； 4.特發(fā)性甲狀旁腺功能低下；特發(fā)性甲狀旁腺功能低下； 5.假性甲狀旁腺功能低下；假性甲狀旁腺功能低下； 6.維生素維生素D依賴性佝僂病；依賴性佝僂病； 7.低血磷性維生素低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。抵抗型佝僂病等。 .（3）：限制支付范圍）：限制支付范圍例例1：搶救費(fèi)的收?。簱尵荣M(fèi)的收取 大搶救：有正主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診，大搶救：有正主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診，要有一整

14、套搶要有一整套搶 救班子。救班子。 中搶救：有副主任醫(yī)師參加的多科院中搶救：有副主任醫(yī)師參加的多科院 內(nèi)會(huì)診，要組織搶救內(nèi)會(huì)診，要組織搶救 小組。小組。 小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。注意：注意：24小時(shí)內(nèi)只能收一次搶救費(fèi)。這就是在時(shí)間上的限制。小時(shí)內(nèi)只能收一次搶救費(fèi)。這就是在時(shí)間上的限制。例例2：多功能重癥監(jiān)護(hù)儀：多功能重癥監(jiān)護(hù)儀： 25元元/小時(shí)小時(shí) （24小時(shí)收費(fèi)小時(shí)收費(fèi)600元）元） 限制：手術(shù)中使用、重癥監(jiān)護(hù)室（必須是在衛(wèi)生局備案）限制：手術(shù)中使用、重癥監(jiān)護(hù)室（必須是在衛(wèi)生局備案） 一般搶救時(shí)使用的是：一般搶救時(shí)使用的是： 心電監(jiān)護(hù)（進(jìn)口）心電監(jiān)護(hù)（進(jìn)口）

15、5元元/小時(shí)（含心電圖、呼吸、血壓等）小時(shí)（含心電圖、呼吸、血壓等） 心電監(jiān)護(hù)（加收）心電監(jiān)護(hù)（加收） 8元元/小時(shí)（含氧飽和、二氧化碳監(jiān)測）小時(shí)（含氧飽和、二氧化碳監(jiān)測） （24小時(shí)收費(fèi)小時(shí)收費(fèi)312元）元） . （4）：限制條件）：限制條件例例1：對(duì)一次性醫(yī)用耗材的限制：對(duì)一次性醫(yī)用耗材的限制 一次性三通：（限搶救、氣管插管患者）一次性三通：（限搶救、氣管插管患者） 一次性換藥盤：（限換藥患者）一次性換藥盤：（限換藥患者） 備皮刀片：（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）備皮刀片：（限傳染、皮膚病、傷口感染患者） 紗布?jí)K：（限換藥）紗布?jí)K：（限換藥）例例2：臨檢項(xiàng)目：臨檢項(xiàng)目1、參保人員在一次住

16、院期間內(nèi)，同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其所做、參保人員在一次住院期間內(nèi)，同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其所做的的ABO血型正（反）定型測定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金僅支付一次費(fèi)血型正（反）定型測定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金僅支付一次費(fèi)用。用。(血型不做常規(guī)檢查，手術(shù)患者術(shù)前可查）血型不做常規(guī)檢查，手術(shù)患者術(shù)前可查）2、 一次住院期間，對(duì)患者進(jìn)行的肝炎、愛滋病、梅毒等化一次住院期間，對(duì)患者進(jìn)行的肝炎、愛滋病、梅毒等化驗(yàn)，醫(yī)保僅支付一次?；?yàn)異常者除外。驗(yàn)，醫(yī)保僅支付一次?；?yàn)異常者除外。 （一般情況下門診患者不做這些特殊檢查）（一般情況下門診患者不做這些特殊檢查）.（5）：限制金額：）：限制金額： 特點(diǎn)：就是定額付費(fèi)，醫(yī)保有一部分屬于單病種

17、付費(fèi)管理，特點(diǎn)：就是定額付費(fèi)，醫(yī)保有一部分屬于單病種付費(fèi)管理， 在規(guī)定額度內(nèi)超支自負(fù)、節(jié)余歸己耗材是，超出部分醫(yī)保在規(guī)定額度內(nèi)超支自負(fù)、節(jié)余歸己耗材是，超出部分醫(yī)保 不予支付，由醫(yī)院買單。不予支付，由醫(yī)院買單。 例如：單病種付費(fèi)、（闌尾、疝氣、拇外翻、子宮切除、甲狀例如：單病種付費(fèi)、（闌尾、疝氣、拇外翻、子宮切除、甲狀 腺手術(shù)等）腺手術(shù)等） 特殊材料：人工關(guān)節(jié)、支架、瓣膜特殊材料：人工關(guān)節(jié)、支架、瓣膜 許多耗材都有最高定價(jià)許多耗材都有最高定價(jià) 一次性換藥盤限一次性換藥盤限1.8元元 醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉2.5ml/支不超過支不超過280元。元。 麻醉過濾器（進(jìn)口）麻醉過濾器（進(jìn)口） 8

18、8元元/套，套， 膠原蛋白海綿：膠原蛋白海綿： 4.54.50.2（內(nèi)用）（內(nèi)用） 96元元/片片 4.51.50.2（內(nèi)用）（內(nèi)用）37.2元元/片片 （限腫瘤、心血管、神外手術(shù)使用）（限腫瘤、心血管、神外手術(shù)使用） 鎮(zhèn)痛泵：鎮(zhèn)痛泵： 350元元/套（限術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛門診）套（限術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛門診）.二：醫(yī)保不予支付的項(xiàng)目二：醫(yī)保不予支付的項(xiàng)目 1）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外； 2）各種體格檢查費(fèi)、中風(fēng)、健康預(yù)測，預(yù)防服藥、接種，不）各種體格檢查費(fèi)、中風(fēng)、健康預(yù)測，預(yù)防服藥、接種，不 育癥的檢查治療，育癥的檢查治療， 3）因交通事故、醫(yī)療

19、事故、）因交通事故、醫(yī)療事故、 吸毒、打架斗毆、其它違法行吸毒、打架斗毆、其它違法行 為造成傷害的；為造成傷害的； 4）整容、矯形、生理缺陷、健美治療、磁療用品、減肥、戒）整容、矯形、生理缺陷、健美治療、磁療用品、減肥、戒 煙、食療，煙、食療， 5）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的。）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的。 6）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的； 7）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。 .三：醫(yī)保用藥原則三：醫(yī)保用藥原則1:藥品無藥品無備注備注說明的品種，依據(jù)藥品說明書規(guī)

20、定用藥，其說明的品種，依據(jù)藥品說明書規(guī)定用藥，其 用量和療程嚴(yán)格按說明書要求。用量和療程嚴(yán)格按說明書要求。2：標(biāo)有：標(biāo)有適適字的藥品，以所標(biāo)注字的藥品，以所標(biāo)注“適應(yīng)癥適應(yīng)癥”范圍使用，范圍使用，不按不按原原 說明書上說明書上“適應(yīng)癥適應(yīng)癥”使用使用。 紫雪紫雪： 限限高熱高熱 西黃丸西黃丸： 疔瘡腫毒及惡性腫瘤使用疔瘡腫毒及惡性腫瘤使用 安宮牛黃丸：安宮牛黃丸：限高熱引起神昏搶救時(shí)使用。限高熱引起神昏搶救時(shí)使用。 維生素維生素E膠丸膠丸： 限生育保險(xiǎn)限生育保險(xiǎn) 生脈注射液生脈注射液： 限危重病人使用限危重病人使用3：限門診使用的藥品，：限門診使用的藥品，住院病人使用自付住院病人使用自付，如，

21、如“葡立葡立” .4： 改變藥品給藥途徑不報(bào)銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射改變藥品給藥途徑不報(bào)銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射液用于膀胱沖洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外傷、壓瘡液用于膀胱沖洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外傷、壓瘡?fù)夥?，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于霧化等，醫(yī)外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于霧化等，醫(yī)保都不予以報(bào)銷保都不予以報(bào)銷 。5：對(duì)于藥品說明書中有諸如：對(duì)于藥品說明書中有諸如“近年來有報(bào)道試用近年來有報(bào)道試用于于”,“國外有報(bào)道可用于國外有報(bào)道可用于”、“試用于試用于”、“近近年來有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道年來有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道”等描述的適應(yīng)癥，等描述的適應(yīng)癥，不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基不納

22、入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。金支付范圍。 6：部分藥品說明書中列出多個(gè)適應(yīng)癥的同時(shí)，使用了：部分藥品說明書中列出多個(gè)適應(yīng)癥的同時(shí)，使用了“等等”、“如如”字樣。字樣?！暗鹊取弊忠暈闊o后續(xù)省略內(nèi)容，字視為無后續(xù)省略內(nèi)容，“如如”字視字視為僅特指所列出內(nèi)容，凡超出說明書中列出適應(yīng)癥范圍的，為僅特指所列出內(nèi)容，凡超出說明書中列出適應(yīng)癥范圍的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。.（一）：醫(yī)保開藥的規(guī)定（一）：醫(yī)保開藥的規(guī)定 醫(yī)院在進(jìn)入醫(yī)院在進(jìn)入“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)” 行列后，每年都要與北京市、朝陽區(qū)醫(yī)保中行列后，每年都要與北京市、朝陽區(qū)醫(yī)保中心，簽訂兩份心，簽訂

23、兩份“服務(wù)協(xié)議服務(wù)協(xié)議”，北京市的服務(wù)協(xié)議有十一章、八，北京市的服務(wù)協(xié)議有十一章、八十四條，朝陽區(qū)醫(yī)保中心補(bǔ)充協(xié)議有九章、六十一條，這些規(guī)十四條，朝陽區(qū)醫(yī)保中心補(bǔ)充協(xié)議有九章、六十一條，這些規(guī)定就是醫(yī)院的定就是醫(yī)院的“緊箍咒緊箍咒”，是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就必須無條件執(zhí)行，是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就必須無條件執(zhí)行，反之的結(jié)果，是反之的結(jié)果，是“摘牌摘牌”！1：醫(yī)保就診：醫(yī)保就診“實(shí)名制實(shí)名制”是醫(yī)保管理的第一重點(diǎn)，它直接關(guān)系是醫(yī)保管理的第一重點(diǎn)，它直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖褂?，是歷次醫(yī)保檢查的重點(diǎn)，作為到醫(yī)保基金的使用，是歷次醫(yī)保檢查的重點(diǎn)，作為“醫(yī)保服務(wù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師醫(yī)師”要嚴(yán)格執(zhí)行這項(xiàng)規(guī)定，一經(jīng)查出輕者醫(yī)師要嚴(yán)格

24、執(zhí)行這項(xiàng)規(guī)定，一經(jīng)查出輕者醫(yī)師扣扣12分分，取消，取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格，重者給醫(yī)院帶來醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格，重者給醫(yī)院帶來處罰處罰。2：急性病三天量、慢性病七天量、行動(dòng)不便者兩周藥量急性病三天量、慢性病七天量、行動(dòng)不便者兩周藥量，（其行動(dòng)不便的定義是：高齡、所患疾病影響行動(dòng)，診斷要明（其行動(dòng)不便的定義是：高齡、所患疾病影響行動(dòng)，診斷要明 確，）確，）.3：患有以下十種慢病，：患有以下十種慢病，“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大”，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，

25、可放開到不超過一個(gè)月且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放開到不超過一個(gè)月的藥量，（可提前的藥量，（可提前3天開下一周期用藥）。天開下一周期用藥）。4:出院帶藥：一般情況出院帶藥：一般情況“一周一周”量，特殊情況量，特殊情況兩周兩周量。量。（但是，（但是，在實(shí)際中出院盡量不帶藥，原因是出院帶藥費(fèi)用包含在住院費(fèi)在實(shí)際中出院盡量不帶藥，原因是出院帶藥費(fèi)用包含在住院費(fèi)用中，這樣會(huì)使住院用中，這樣會(huì)使住院次均費(fèi)用次均費(fèi)用增高）。增高）。5：代開藥規(guī)定：高齡、行動(dòng)不便、代開藥者出示本人身份證、：代開藥規(guī)定：高齡、行動(dòng)不便、代開藥者出示本人身份證、并做好相應(yīng)的登記（以備上級(jí)醫(yī)保部門檢查）。并做好相應(yīng)的登記

26、（以備上級(jí)醫(yī)保部門檢查）。6：醫(yī)院要建立：醫(yī)院要建立“接診回避制度接診回避制度”，醫(yī)師不得給自己看病或開具，醫(yī)師不得給自己看病或開具藥品處方，如出現(xiàn)給自己開藥產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，將會(huì)產(chǎn)生醫(yī)保藥品處方，如出現(xiàn)給自己開藥產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，將會(huì)產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用拒付和違規(guī)處理。費(fèi)用拒付和違規(guī)處理。.（二） 中藥相關(guān)規(guī)定 1：單味或復(fù)方單味或復(fù)方醫(yī)?；鹁恢Ц顿M(fèi)用的中藥飲片及藥材（醫(yī)保基金均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材（18種）種） 各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、瑪瑙、哈蟆油、冬蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動(dòng)物瑪瑙、哈蟆油、冬

27、蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動(dòng)物內(nèi)臟（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各種可用藥內(nèi)臟（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各種可用藥物的食品、副食品、如：銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等物的食品、副食品、如：銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等，（新增：紫河車）（新增：紫河車）2：單味使用單味使用醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用，在復(fù)方中合理使用可支付醫(yī)保基金不予支付費(fèi)用，在復(fù)方中合理使用可支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材（費(fèi)用的中藥飲片及藥材（21種種）。）。 三七、何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、三七、何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、 馬寶、珊湖、玳瑁、西紅花

28、、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核馬寶、珊湖、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核 桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。. 3: 養(yǎng)生、減肥、食療等，養(yǎng)生、減肥、食療等， 中藥處方中藥處方 不能開。不能開。 處方處方1：（醫(yī)保中心外審方）：（醫(yī)保中心外審方） 蓮子蓮子30g 生薏米生薏米30g 枸杞子枸杞子30g 生山楂生山楂30g 紅棗紅棗30g 荷葉荷葉20g 百合百合30g水煎服日一劑水煎服日一劑*14 點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng):該處方所開中藥都能做養(yǎng)生食療使用，從中醫(yī)辨證看它該處方所開中藥都能做養(yǎng)生食療使用，從中醫(yī)辨證看它們組合在一起治療什么??？而且是們組合在一起

29、治療什么?。慷沂?4天用量。天用量。處方處方2：（醫(yī)保中心外審方）：（醫(yī)保中心外審方） 三七粉三七粉12g 玫瑰花玫瑰花15g 菊花菊花15g 石斛（楓斗）石斛（楓斗）12g水煎服日一劑水煎服日一劑* 7 點(diǎn)評(píng)：該方也屬于養(yǎng)生方，在門診費(fèi)用審核中被醫(yī)保中心關(guān)注。點(diǎn)評(píng)：該方也屬于養(yǎng)生方，在門診費(fèi)用審核中被醫(yī)保中心關(guān)注。 .四、一次性醫(yī)用耗材的報(bào)銷管理辦法1：一次性醫(yī)療耗材在全國至今沒有明確范圍，無法形成制定：一次性醫(yī)療耗材在全國至今沒有明確范圍，無法形成制定 目錄的基礎(chǔ)。目錄的基礎(chǔ)。2：目前，對(duì)耗材采取的是：目前，對(duì)耗材采取的是“排除制排除制”的管理辦法，主要有以下的管理辦法，主要有以下 3

30、點(diǎn)原則：點(diǎn)原則： （1）已有文件明確不報(bào)銷的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付；已有文件明確不報(bào)銷的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付；（2）無醫(yī)療器械注冊證及物價(jià)合法收費(fèi)途徑的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基）無醫(yī)療器械注冊證及物價(jià)合法收費(fèi)途徑的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基 金不予以支付；金不予以支付；（3）排除以上兩點(diǎn)后，耗材能否納入報(bào)銷范圍關(guān)鍵是使用耗材）排除以上兩點(diǎn)后，耗材能否納入報(bào)銷范圍關(guān)鍵是使用耗材的的診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目。使用該耗材的診療項(xiàng)目在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)，。使用該耗材的診療項(xiàng)目在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)，耗材可納入報(bào)銷范圍；如果使用該材料的診療項(xiàng)目不含該耗材，耗材可納入報(bào)銷范圍；如果使用該材料的診療項(xiàng)目不含該耗材，使用后不報(bào)

31、銷。使用后不報(bào)銷。. 例例1：通科治療項(xiàng)目：通科治療項(xiàng)目 動(dòng)脈、深靜脈置管動(dòng)脈、深靜脈置管 75元元/人次（內(nèi)容說明：套管針、導(dǎo)管、人次（內(nèi)容說明：套管針、導(dǎo)管、 動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測管另收）動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測管另收）換藥（大、中、?。Q藥（大、中、?。?0、5、3元元/人次人次（內(nèi)容說明：敷料費(fèi)及一次性換藥彎盤（每個(gè)（內(nèi)容說明：敷料費(fèi)及一次性換藥彎盤（每個(gè)1.80元）另收）元）另收）膀胱沖洗膀胱沖洗 4元元/人次（導(dǎo)尿、藥費(fèi)另收），人次（導(dǎo)尿、藥費(fèi)另收），例例2：口腔護(hù)理在住院患者中常使用，但是在收費(fèi)項(xiàng)目中沒有：口腔護(hù)理在住院患者中常使用，但是在收費(fèi)項(xiàng)目中沒有 這項(xiàng)收，在護(hù)理中使用的這項(xiàng)收，在護(hù)理中使

32、用的“換藥盤、棉球、鹽水等換藥盤、棉球、鹽水等”是無是無法法 收回的，怎么辦？你如果把醫(yī)保相關(guān)規(guī)定完全理解了，費(fèi)收回的，怎么辦？你如果把醫(yī)保相關(guān)規(guī)定完全理解了，費(fèi) 還是能收回的。還是能收回的。 .五：一次性醫(yī)用耗材的報(bào)銷規(guī)定：五：一次性醫(yī)用耗材的報(bào)銷規(guī)定： 1：醫(yī)?？蓤?bào)銷的項(xiàng)目：醫(yī)?？蓤?bào)銷的項(xiàng)目 甲類：單項(xiàng)費(fèi)用小于甲類：單項(xiàng)費(fèi)用小于500元全計(jì)入總費(fèi)用按比列報(bào)銷。元全計(jì)入總費(fèi)用按比列報(bào)銷。 乙類：乙類：（1）單項(xiàng)費(fèi)用大于（含）單項(xiàng)費(fèi)用大于（含500）500元，患者先自付元，患者先自付30，剩余，剩余 的的70納入報(bào)銷范圍。納入報(bào)銷范圍。（2）安裝在體內(nèi)的人工器官，如人工股骨、人工髖關(guān)節(jié)、人工）

33、安裝在體內(nèi)的人工器官，如人工股骨、人工髖關(guān)節(jié)、人工 晶體、心臟起搏器等，其報(bào)銷額度根據(jù)物價(jià)而定，晶體、心臟起搏器等，其報(bào)銷額度根據(jù)物價(jià)而定，（3）適應(yīng)癥限制：如縫合器、吻合器限于保留肛門的低位直腸）適應(yīng)癥限制：如縫合器、吻合器限于保留肛門的低位直腸 癌手術(shù)、因肺氣腫行肺葉切除術(shù)、食管中段癌弓上吻合術(shù)。癌手術(shù)、因肺氣腫行肺葉切除術(shù)、食管中段癌弓上吻合術(shù)。.2：一次性醫(yī)用耗材：一次性醫(yī)用耗材不予報(bào)銷品種不予報(bào)銷品種 1： 棉簽、醫(yī)藥棉、棉簽、醫(yī)藥棉、 碘酒、酒精、消毒液，碘酒、酒精、消毒液，2： 一次性尿袋（自費(fèi)可收費(fèi)），一次性尿袋（自費(fèi)可收費(fèi)），3： 一次性中單（限傳染科、監(jiān)護(hù)室、婦產(chǎn)科住院病人

34、、陰道檢一次性中單（限傳染科、監(jiān)護(hù)室、婦產(chǎn)科住院病人、陰道檢 查，大、查，大、 中、小搶救患者，）中、小搶救患者，）可以收費(fèi)但醫(yī)保不予支付可以收費(fèi)但醫(yī)保不予支付。4：三通延長管、：三通延長管、 吸引器連接管，吸引器連接管，5: 麻醉使用的鈉石灰、麻醉使用的鈉石灰、 一次性手術(shù)包，一次性手術(shù)包，6：手套費(fèi)、手術(shù)巾費(fèi)、手術(shù)衣費(fèi)、腹帶費(fèi)、一次性輸液連接管：手套費(fèi)、手術(shù)巾費(fèi)、手術(shù)衣費(fèi)、腹帶費(fèi)、一次性輸液連接管費(fèi)、輸液貼、費(fèi)、輸液貼、 傳染病消毒費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等費(fèi)用。傳染病消毒費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等費(fèi)用。.3;限制報(bào)銷范圍的醫(yī)用耗材：限制報(bào)銷范圍的醫(yī)用耗材：1 ：一次性三通（限搶救、氣管插管患

35、者）：一次性三通（限搶救、氣管插管患者）2：一次性換藥盤（限換藥患者）：一次性換藥盤（限換藥患者）3：備皮刀片（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）：備皮刀片（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）4：紗布?jí)K（限換藥）：紗布?jí)K（限換藥）5：棉墊（限燒傷、骨折患者）：棉墊（限燒傷、骨折患者）:6：尿糖試紙（：尿糖試紙（限住院期間使用，出院帶走自費(fèi)限住院期間使用，出院帶走自費(fèi)） .六：在醫(yī)保政策管理下，六：在醫(yī)保政策管理下， 這塊蛋糕想這塊蛋糕想 1：2015年職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算年職工醫(yī)保基金收入預(yù)算517億元，預(yù)留億元，預(yù)留5%風(fēng)險(xiǎn)金及風(fēng)險(xiǎn)金及3%外埠報(bào)銷外埠報(bào)銷費(fèi)用后，全市指標(biāo)總額費(fèi)用后，全市指標(biāo)總額476億元。億元。2：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有1933家，家，第第21批新進(jìn)批新進(jìn)277家，現(xiàn)有家，現(xiàn)有2210家。家。20