外科病人的營養(yǎng)代謝秦勝旗

1、l 本本 課課 教學(xué)要求教學(xué)要求 l1.掌握掌握營養(yǎng)支持適應(yīng)證、途徑；基本營養(yǎng)需要量；圍手術(shù)期代謝特點和營養(yǎng)支持時機。l2.熟悉熟悉人體的基本營養(yǎng)代謝；營養(yǎng)和代謝狀態(tài)的評估；腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持并發(fā)癥。 l3.了解了解營養(yǎng)支持監(jiān)測指標及方法；特殊營養(yǎng)物的作用；腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療常用制劑選擇；營養(yǎng)制劑配方的種類、熱卡總量及糖、脂肪、含氮熱卡的比例；電解質(zhì)、維生素、微量元素的補充要求。三升袋（全合一）的臨床使用方法。l機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維持生機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動的重要保證命活動的重要保證 l營養(yǎng)：機體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物或營養(yǎng)物質(zhì)以維持生命活動的

2、整個過程，稱為營養(yǎng)（nutrition）l人體營養(yǎng)物質(zhì)： 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白質(zhì)：物質(zhì)基礎(chǔ) 電解質(zhì)、微量元素、維生素l營養(yǎng)代謝：通常指能量和蛋白質(zhì)代謝 l地位：熱量主要來源。l生理：攝入單糖吸收血液能量或儲存（糖原）肝臟、肌細胞（300400g）緊急臨時供能。l葡萄糖：符合生理，100150g/日（神經(jīng)細胞、紅細胞），不足時由糖原分解+生糖氨基酸經(jīng)糖異生獲得。l地位：能量儲存主要形式。l 甘油 葡萄糖（部分） 供給能量l生理：分解l 游離脂肪酸 乙酰輔酶A 三羧酸循環(huán) 酮體lLCT：含必需脂肪酸，依賴肉毒堿，可能在血液和肝臟蓄積。lMCT：不含必需脂肪酸，不依賴肉毒堿，易于攝取利用。l

3、一般用2者混合液，1:1混合混合。l地位：構(gòu)成機體主要成分。每日1g/kg。l功能：維持細胞組織的生長更新和修復(fù)。 多種生理活動。 氧化功能（1015%）l合成代謝、分解代謝（狀態(tài)）。l氨基酸：蛋白質(zhì)的基本單位，分EAA（不能機體合成、8種）和NEAA兩類l體液：水+電解質(zhì)l分類：細胞內(nèi)液、細胞外液、第三間隙（1%）。l比例：男60%，女55%，新生兒80%。l細胞內(nèi)液：骨骼肌，K+、MG2+、P3-、蛋白質(zhì)；l細胞外液：血漿+組織間液，Na+、Cl-、HCO3-。l細胞內(nèi)外滲透壓相等滲透壓相等平衡。l需水量：2.02.5L。l入：食物、飲水、內(nèi)生水（300ml）。l出：腎、胃腸道、皮膚、呼吸

4、道。l不顯性失水：皮膚、呼吸道，7001000ml。l體溫與失水正相關(guān)。l體液滲透壓：下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)l血容量：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)l消化道：屬于第三間隙，每日消化液分泌約8.200L，大部分回吸收。l梗阻時體液減少、體重增加；解除后回吸收體液超載。 外科患者營養(yǎng)和手術(shù)創(chuàng)傷后的代謝變化和營養(yǎng)支持l內(nèi)分泌變化：胰島素分泌，胰高血糖素等分泌l糖代謝：糖原分解，糖異生初期，后期l脂類代謝：脂肪水解l蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝：蛋白質(zhì)分解初期，后期l機體組成的改變： 水分丟失，脂肪分解 蛋白質(zhì)不同程度分解損失l神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌，胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、A

5、DH等分泌l體液代謝：水鈉潴留、水電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)l能量代謝：機體靜息能量消耗（REE）l糖代謝：糖原分解，糖異生，糖利用率l蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝：蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝：分解代謝，支鏈氨基酸大量消耗，負氮平衡自身相食（難于用外源營養(yǎng)糾正）l脂類代謝：分解代謝l 營養(yǎng)物質(zhì)的需要量營養(yǎng)物質(zhì)的需要量l餐后1215小時，一般在清晨睡醒，全身肌肉放松，情緒和心理平靜，周圍環(huán)境舒適安靜，溫度22左右的特定條件下進行，所測能量即為基礎(chǔ)能量消耗（BEE）。 公式計算公式計算 （W-體重體重kg，H-身高身高cm、A-年齡歲）年齡歲） 男性男性 Kcal=66.47+13.75W+5.0033H-6

6、.755A 女性女性 Kcal=655.1+9.563W+1.85H-4.676A 單位時間內(nèi)人體單位體表面積所消耗的基礎(chǔ)代謝能量稱為基礎(chǔ)代謝率（BMR），其單位為kcal/d、kJ/d、MJ/d。l體溫 12% l嚴重感染 1030%l大范圍手術(shù) 1030%l燒傷 50150% lARDS 20%l1. 碳水化合物+氨基酸+脂肪。l2. 減少葡萄糖負荷，非蛋白熱量40%脂肪乳供。l3. 蛋白增至23g/日。l4. 非蛋白熱量與氮的比例不超過100Kcal：1。蛋白質(zhì)能量缺乏蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)l體重下降體重下降l虛弱虛弱l低蛋白血癥低蛋白血癥l水腫水腫能量缺乏能量缺乏l體重體重/身高低身

7、高低l脂肪儲存減少脂肪儲存減少l肌肉組織萎縮肌肉組織萎縮l血漿蛋白正常血漿蛋白正常蛋白質(zhì)缺乏蛋白質(zhì)缺乏l內(nèi)臟蛋白丟失內(nèi)臟蛋白丟失l脂肪儲存正常脂肪儲存正常l低蛋白血癥低蛋白血癥 l水腫水腫l腸內(nèi)營養(yǎng)l腸外營養(yǎng)l當病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法和不愿經(jīng)口攝食，或攝入的食物不足以滿足生理需要，同時小腸吸收功能尚可且可以耐受時，均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。l無法經(jīng)口進食、攝食不足或禁忌 口咽部炎癥、腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷造成的咀嚼和吞咽困難；神經(jīng)性厭食；高代謝致需求增加，經(jīng)口攝入不足；腦血管意外或腦外傷。l胃腸道疾病 胃腸道瘺；炎性腸道疾病穩(wěn)定期；短腸綜合征；急性胰腺炎；手術(shù)或檢查前的腸道準備l胃腸外疾病

8、輔助放、化療；圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；燒傷、創(chuàng)傷；心血管疾??；肝腎功能衰竭；與腸外營養(yǎng)配合使用；先天性氨基酸代謝缺陷病 內(nèi)容：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，電解質(zhì)、維生素和微量元素。 制劑：粉劑及溶液，前者需加水使用，兩種溶液的最終濃度為24%，可供能量。 營養(yǎng)狀況 量 消化吸收能力 形式、比例 給予途徑 滲透壓 耐受情況 是否換腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇l以以整蛋白整蛋白為主的制劑：適合與胃腸道功能正常者為主的制劑：適合與胃腸道功能正常者l以以蛋白水解產(chǎn)物蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：適合消化吸收功能不良者為主的制劑：適合消化吸收功能不良者l特殊特殊制劑：含谷氨酰胺制劑、適用

9、于特定疾病的制劑等制劑：含谷氨酰胺制劑、適用于特定疾病的制劑等l營養(yǎng)液的輸入應(yīng)緩慢、勻速，常需用輸液泵控制輸注速度。 初用時可稀釋成12%濃度，以50ml/h速度輸入，每8一12h后逐次增加濃度及加快速度， 約3一4天后達到全量即24%100ml/h，一天總液體量約2000ml。 避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉；室溫較低時要將營養(yǎng)液適當加溫。l口服l鼻胃管：鼻胃管：容量大、適應(yīng)好；反流、誤吸l鼻腸管l咽造口l胃造口l空腸造口：空腸造口：長期患者l主要途徑：將營養(yǎng)液加溫后主要途徑：將營養(yǎng)液加溫后經(jīng)導(dǎo)管輸入經(jīng)導(dǎo)管輸入（鼻胃管、（鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造口管等）鼻空腸管、胃造瘺、

10、空腸造口管等）l喂養(yǎng)管放置不當，誤入氣管或造成消化道穿孔l誤吸l腹脹、腹瀉l便秘l長期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎l大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：大于7天l腸外瘺：減少胃腸液分泌l炎性腸道疾?。菏刮改c道休息，利于腸粘膜修復(fù)l嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：圍手術(shù)期l重要臟器功能不全：肝腎心功能不全、消化代謝障礙1.1.葡萄糖葡萄糖q腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)q所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用q來源豐富、價格低廉、使用方便。來源豐富、價格低廉、使用方便。q高濃度對靜脈刺激大，機體利用能力有限高濃度對靜脈刺激大，機體利用能力有限（5mg/kg.min），應(yīng)激時

11、利用率下降。），應(yīng)激時利用率下降。2.2.脂肪乳劑脂肪乳劑 LCT和和MCT LCT MCT 成分成分 亞油酸、亞麻酸、亞油酸、亞麻酸、 辛酸、葵酸辛酸、葵酸 花生四烯酸花生四烯酸 含必需脂肪酸含必需脂肪酸 不含不含必需脂肪酸必需脂肪酸代謝代謝 慢，慢，依賴肉毒堿依賴肉毒堿 快、快、不依賴不依賴肉毒堿肉毒堿 可在器官、組織內(nèi)沉積可在器官、組織內(nèi)沉積 極少極少 沉積沉積應(yīng)用應(yīng)用 普遍普遍 特殊病人特殊病人 安全安全 無毒，提供熱量大，無毒，提供熱量大，10%10%為等滲液，可為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢從周圍靜脈輸入。速度要慢 。最好兩者最好兩者1:11:1配比。配比。 復(fù)方氨基酸溶液復(fù)

12、方氨基酸溶液 按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，腸外營養(yǎng)的唯一按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，腸外營養(yǎng)的唯一氮源。氮源。 平衡氨基酸：營養(yǎng)支持用，含平衡氨基酸：營養(yǎng)支持用，含EAA8種，種，NEAA812種適用種適用于于大多數(shù)大多數(shù)病人。病人。 特殊氨基酸：針對特殊病人而定。特殊氨基酸：針對特殊病人而定。 用于肝?。河糜诟尾。築CAA較多，芳香氨基酸較少。較多，芳香氨基酸較少。 用于腎病：用于腎?。?種種必需必需氨基酸，少數(shù)非必需氨基酸（精氨氨基酸，少數(shù)非必需氨基酸（精氨 酸、組氨酸）。酸、組氨酸）。 用于嚴重創(chuàng)傷或危重病人：更多用于嚴重創(chuàng)傷或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二，

13、或含谷氨酰氨二肽。肽。l必須強調(diào)強調(diào)氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機體能量之用。l直接輸注蛋白質(zhì)來供給氮源是不可取的，需分解再吸收。l全血及血漿清蛋白半壽期較長，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補嘗療法。4.4.電解質(zhì)電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷5.5.維生素維生素：水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性6.6.微量元素微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘7.7.生長激素生長激素：1.各種營養(yǎng)素在體外先各種營養(yǎng)素在體外先混合在混合在3L袋袋內(nèi)，同時輸入。內(nèi)，同時輸入。2.滲透壓降低，可經(jīng)周圍靜脈輸

14、注，避免脂肪乳滲透壓降低，可經(jīng)周圍靜脈輸注，避免脂肪乳劑輸注過快的副反應(yīng)。劑輸注過快的副反應(yīng)。3.由專人負責(zé)配制，保證質(zhì)量，減少污染。由專人負責(zé)配制，保證質(zhì)量，減少污染。4.基本溶液中，應(yīng)添加各種電解質(zhì)，補充維生素，基本溶液中，應(yīng)添加各種電解質(zhì)，補充維生素，正規(guī)胰島素（正規(guī)胰島素（1U胰島素：胰島素：810g葡萄糖）。葡萄糖）。5.特殊病人，營養(yǎng)液組成應(yīng)有所改變。特殊病人，營養(yǎng)液組成應(yīng)有所改變。mlkJ（kcal）N（g）全量配方全量配方 25%葡萄糖葡萄糖10004180（1000） 20%脂肪乳脂肪乳2502090（500） 10%葡萄糖葡萄糖500836（200） 5%糖鹽水糖鹽水500

15、418（100） 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方部分量配方 25%葡萄糖葡萄糖5002090（500） 20%脂肪乳脂肪乳2502090（500） 5%糖鹽水糖鹽水1000836（200） 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸5004.722505016（1200）4.7表表11-2 全營養(yǎng)混合液的基本組成全營養(yǎng)混合液的基本組成注：復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同注：復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同周圍靜脈周圍靜脈中心靜脈中心靜脈技術(shù)性：技術(shù)性： 氣胸，血胸等氣胸，血胸等代謝性：代謝性：補充不足：補充不足：電解質(zhì)、微量元素、必需脂肪酸 糖代謝異常：糖代謝異常：高、低血糖，肝損傷 腸外營養(yǎng)本身：腸外營養(yǎng)本身：淤膽、腸屏障減退感染性：感染性：導(dǎo)管性膿毒癥導(dǎo)管性膿毒癥1.1.全身情況：全身情況： 有無脫水、水腫，有無發(fā)熱、黃疸等。 2. 2. 血清電解質(zhì)、血糖及