住院兒童的評(píng)估與篩查

1、住院兒童的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)估 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查Nutritional risk screeningNutritional risk screening 營養(yǎng)不良的定義由于能量、蛋白質(zhì)和其他由于能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素缺乏或者過剩引起營養(yǎng)素缺乏或者過剩引起的的，影響組織或者身體組影響組織或者身體組成（身體的外形、大小和成（身體的外形、大小和成分）、功能和臨床結(jié)果成分）、功能和臨床結(jié)果的一種不良狀態(tài)的一種不良狀態(tài)主要為了強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)不良是主要為了強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)不良是一種對(duì)身體組成和功能有一種對(duì)身體組成和功能有不利后果的疾病，而不僅不利后果的疾病，而不僅僅是身體外形上的改變僅是身體外形上的改變 -ESPEN住院病

2、人營養(yǎng)不良的發(fā)病率有基礎(chǔ)疾病的患兒慢性營養(yǎng)不良發(fā)生率更高（44-64%）有先天性心臟缺損患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達(dá)90%大部分入院時(shí)就存在營養(yǎng)不足，而且住院后營養(yǎng)不足進(jìn)一步發(fā)展“Nutrition Day”項(xiàng)目（2006）-調(diào)查14474名住院患兒，30天后進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)-結(jié)果不到一半的病人完成正常進(jìn)餐-30天死亡率的上升與入院后食物攝入的下降有關(guān) Hartman C. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012營養(yǎng)不良的危害感染發(fā)生率上升傷口愈合延遲并發(fā)癥增加住院時(shí)間延長影響患兒成年后的健康和身體機(jī)能住院費(fèi)用增加為預(yù)防營養(yǎng)不良，尤其是住院引起的營養(yǎng)不良以及并發(fā)癥的

3、發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是很有必要的，理想情況是住院時(shí)就進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查篩查營養(yǎng)評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估制定營養(yǎng)制定營養(yǎng)計(jì)劃計(jì)劃實(shí)施營養(yǎng)實(shí)施營養(yǎng)計(jì)劃計(jì)劃重新評(píng)估重新評(píng)估計(jì)劃更新計(jì)劃更新營養(yǎng)地點(diǎn)營養(yǎng)地點(diǎn)評(píng)估評(píng)估患者監(jiān)測患者監(jiān)測營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持停止停止出院計(jì)劃出院計(jì)劃 入院入院無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需在院治療需在院治療無需再住院無需再住院狀況變化狀況變化達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391營養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)營養(yǎng)計(jì)劃營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的：1.改善、至少是預(yù)防心理和生理功能的惡化2.減少疾病并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重性

4、3.加速疾病的恢復(fù)和縮短康復(fù)期4.減少資源的消耗：住院時(shí)間和處方量患兒營養(yǎng)篩查的工具理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具-應(yīng)該簡單，快捷-營養(yǎng)篩查還應(yīng)具有足夠的敏感性-同時(shí)考慮患者所患的其他疾病的嚴(yán)重性有助于進(jìn)行正確的判斷-篩查的結(jié)果是可以審核的指標(biāo)沒有一個(gè)成人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)表被證實(shí)可以適合兒童使用，兒童需要特殊的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具國際上常見的兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（PNRS） Secker and Jeejeebhoy(2004)兒科主觀全面營養(yǎng)評(píng)價(jià)兒科主觀全面營養(yǎng)評(píng)價(jià)（SGNA） Sermet-Gaudelus(2000)兒科兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評(píng)分營養(yǎng)不良評(píng)分（PYMS

5、） Gerasimidis K(2010)兒兒科科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具（STAMP） McCarthy H(2008)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具（STRONGkid） Hulst JM(2010)兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（PNRSPNRS）評(píng)分內(nèi)容評(píng)分內(nèi)容 - 食物攝入50% 1分 - 疼痛 1分 - 2級(jí)病理情況 1分 - 3級(jí)病理情況 3分評(píng)分結(jié)果評(píng)分結(jié)果 - 1 2分 中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) - 3分 高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)特點(diǎn) - 快速，運(yùn)用簡單 - 但研究沒有描述實(shí)施的必須條件（人員的培訓(xùn)和資源） - 未描述在實(shí)踐中的可靠性和可重復(fù)性兒科主觀全面營養(yǎng)評(píng)價(jià)（SGN

6、ASGNA）評(píng)分內(nèi)容評(píng)分內(nèi)容-飲食攝入情況-體格檢查：身高、體重以及最近變化-胃腸道癥狀發(fā)生的頻率和持續(xù)時(shí)間-潛在的疾病狀態(tài)特點(diǎn)特點(diǎn)：-該篩查工具發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的兒童有更高的感染發(fā)生率和更長的住院時(shí)間-是唯一一個(gè)將營養(yǎng)不良分類和臨床結(jié)果相聯(lián)系的篩查工具-但臨床應(yīng)用過于繁瑣，費(fèi)事-有較高的特異性，但敏感性低，更像是一種營養(yǎng)不良的評(píng)估工具兒科YorkhillYorkhill營養(yǎng)不良評(píng)分（PYMSPYMS）評(píng)分內(nèi)容評(píng)分內(nèi)容：每項(xiàng)最高2分 -BMI -近期體重丟失 -上一周減少的攝入量 -預(yù)計(jì)最近藥物對(duì)營養(yǎng)狀況的影響評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 1分：中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 2分：高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)：不同的評(píng)估者的篩查結(jié)

7、果相差較大重復(fù)性差必須對(duì)評(píng)估者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn) BUT目前，無住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)目前，無住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)方法估的標(biāo)準(zhǔn)方法住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的展望沒有一種兒科的營養(yǎng)篩查工具得到大規(guī)模研究人群的證實(shí)。大部分的篩查工具沒有和臨床結(jié)果相聯(lián)系，要作為普遍使用的篩查工具還是很困難的。希望產(chǎn)生一種易于接受和有詢證依據(jù)支持的兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Nutritional assessmentNutritional assessment兒童營養(yǎng)評(píng)估評(píng)估患兒的營養(yǎng)狀況是營養(yǎng)治療的第一步，是考察營養(yǎng)治療效果的方法營養(yǎng)不良對(duì)兒童的損害涉及各個(gè)系統(tǒng)，營養(yǎng)評(píng)估對(duì)于兒童臨床營養(yǎng)非常重要應(yīng)該對(duì)每個(gè)經(jīng)過營養(yǎng)篩

8、查，并認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估?；純鹤≡浩陂g應(yīng)進(jìn)行定期的營養(yǎng)狀況評(píng)估 - （中國兒科腸內(nèi)外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南）理想的營養(yǎng)評(píng)估方法能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度預(yù)測營養(yǎng)不良機(jī)體并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生準(zhǔn)確的營養(yǎng)評(píng)估往往十分困難，現(xiàn)有的評(píng)估方法存在一定局限性目前仍缺乏較細(xì)致的參數(shù)，沒有統(tǒng)一的兒科營養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容 Anthropometric 人體測量 Biochemical 生化指標(biāo) Clinical 臨床（情況） Dietary 膳食（調(diào)查） Enviroment 環(huán)境 Family information 家庭兒童營養(yǎng)評(píng)估膳食調(diào)

9、查膳食調(diào)查體格檢查體格檢查人體學(xué)測量人體學(xué)測量實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查疾病史-現(xiàn)病史現(xiàn)病史：仔細(xì)觀察有助于發(fā)現(xiàn)已存在的營養(yǎng)不良的各種 臨床表現(xiàn)-既往史既往史： 潛在疾病史 使用藥物和營養(yǎng)保健品-家族史家族史：患兒父母和家庭成員的疾病史-個(gè)人史個(gè)人史： 患兒的出生情況和母親的妊娠史 患兒既往的體格測量數(shù)據(jù)膳食調(diào)查普通的膳食調(diào)查應(yīng)該包括進(jìn)食時(shí)間時(shí)間、食物種類種類及數(shù)量數(shù)量、是否進(jìn)食困難進(jìn)食困難等，據(jù)此可以做出數(shù)量上的判斷。采用各種膳食調(diào)查工具，進(jìn)行質(zhì)量上的判斷 - 種類：24h回顧法、37天回顧調(diào)查，定性定量食物頻 率法 - 通過患兒的監(jiān)護(hù)人或?qū)I(yè)的保健人士提供的信息 - 需要營養(yǎng)學(xué)家參與 - 根據(jù)食

10、物成分表分析，定量計(jì)算（計(jì)算機(jī)軟件）注意注意：“這種方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此僅用于必要時(shí)。這種方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此僅用于必要時(shí)?！?體格檢查細(xì)致的體格檢查應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)以下情況并判斷-肌肉萎縮-毛發(fā)脫落-皮膚損害-水腫-微量元素、維生素缺乏-必需脂肪酸缺乏的體征必須脂肪酸缺乏人體所需的必須脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸原因：有些TPN中不含脂肪乳劑（嬰幼兒數(shù)天出現(xiàn)癥狀）癥狀： 眼內(nèi)壓下降最先出現(xiàn) 突出癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎 輕度腹瀉、皮膚干燥、脫屑、脫毛和毛發(fā)粗糙、傷口愈合延遲預(yù)防和治療： 輸入LCT/MCT人體學(xué)測量身高（長）體重BMI頭圍胸圍上臂圍皮褶厚度握力人體成分分析檢測能量消耗（代謝）身長和身高

11、2歲以下：采用嬰兒身高測量板測量身長，數(shù)據(jù)精確到0.1cm2歲以上：采用身高測量儀測量身高，要求拖鞋，雙眼平視，數(shù)據(jù)精確到0.1cm體重和頭圍體重 2歲以下：裸稱 2歲以上：晨起空腹，排空大小便，單衫褲頭圍 2歲以下 前額中部經(jīng)枕骨粗隆的最大徑圍 無彈性的軟尺營養(yǎng)評(píng)估- -人體學(xué)測量中上臂圍 經(jīng)左肩峰至鷹嘴之間中點(diǎn)繞臂一周，3次，平均值 可作為6m至59m兒童獨(dú)立的人體學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 肢體水腫、腹水、使用激素者 標(biāo)準(zhǔn) 重度 11.5 cm，中度11.5-12.4cm，輕度12.5-13.4cm三頭肌皮褶厚度 上臂自然下垂，肩峰與鷹嘴連線中點(diǎn)，左手拇指和食指中指將皮褶捏起，右手持卡鉗在捏起部位下方1

12、cm處 測3次取平均值營養(yǎng)評(píng)估- -人體學(xué)測量握力 -簡單，無創(chuàng)，費(fèi)用低 -肌肉功能比肌肉重量更早發(fā)生改變 -預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、再入院、死亡率 -用于6歲以上兒童 -以識(shí)別有無營養(yǎng)不良存在，但無識(shí)別缺乏程度 暫無正常參考值人體成分分析人體成分分析儀人體成分分析儀導(dǎo)電性好的部位導(dǎo)電性好的部位=導(dǎo)體導(dǎo)體 導(dǎo)電性不好的部位導(dǎo)電性不好的部位=不良導(dǎo)體不良導(dǎo)體Body Weight 體重體重Lean Body Mass 去脂體重去脂體重 Conductor 導(dǎo)體導(dǎo)體Soft Lean Mass 瘦體重瘦體重Total Body Water 人體水分總量人體水分總量細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞外水細(xì)胞外水

13、Protein 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)Mineral礦物質(zhì)礦物質(zhì)Insulator絕緣體絕緣體 Fat Mass脂肪塊脂肪塊間接能量測定（代謝車）應(yīng)用電腦通過測量呼出氣體的體積及O2和CO2的濃度，同時(shí)測定周圍空氣中的O2和CO2的濃度，計(jì)算出能量消耗。還可連續(xù)測定能量消耗精確度較高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)維生素和礦物質(zhì)的測定包括鈣、磷、鎂、銅、鐵、鋅、硒以及維生素B12、葉酸、脂溶性維生素（VitA、VitD、 VitE ）檢測。特別是與原發(fā)?。肆_恩病、胰腺囊性纖維化）相關(guān)的可能需要重點(diǎn)檢測，來評(píng)價(jià)相關(guān)維生素和礦物質(zhì)的營養(yǎng)狀態(tài)。病歷分析例：本院小兒神經(jīng)科性別：男 年齡：2周歲疾病診斷： 1.嬰兒痙攣癥嬰兒痙攣癥（1年半）2.支氣管肺炎支氣管肺炎（入院后感染） 評(píng)分：1分飲食狀況：人體測量：WFA-Z、BMI-Z評(píng)分實(shí)驗(yàn)室檢查：（入院次日） 白細(xì)胞：7.31 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：3.88 血紅蛋白：133營養(yǎng)支持情況：普食：生酮飲食Z Z評(píng)分（標(biāo)準(zhǔn)差單位法）是目前進(jìn)行學(xué)