心臟、血管的檢查n第八版課件

1、1心臟、血管的檢查心臟、血管的檢查一、心臟的解剖與心臟在體表的投影 心臟近似一個前后略扁的圓錐體，心尖指向左前下方，心底朝向右后上方，成人心臟的大小約相當于本人的拳頭，心臟分為四個腔室，分別是左右心房和左右心室，心尖部是由左心室的一部分構(gòu)成，心臟的前面大部分由右心房和右心室構(gòu)成，只有左側(cè)的小部分由左心房和左心室構(gòu)成。 心臟的位置在胸腔中偏左，約2/3位于前正中線的左側(cè)，1/3位于前正中線的右側(cè)。2二、物理檢查的重要性： 醫(yī)生可以通過視、觸、叩、聽初步判斷患者有無心臟病，心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度。三、檢查的注意事項： 1、體位可取坐位或臥位 2、環(huán)境安靜 3、不可隔著衣服聽診 4、檢查手法

2、規(guī)范 3（一）、視診 1、視診要點：視診檢查者兩眼與患者胸廓同高，站于病人右側(cè)。 2、視診內(nèi)容： （1）、心前區(qū)有無隆起 隆起見于：、先心病，多見于VSD，法四，兒童時期即患風心病者。、大量心包積液。4 （2）、心尖搏動： 、正常心尖搏動，位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，范圍2.02.5cm，肥胖者或女性乳房 垂懸時不易看到。 、心尖搏動的改變，指位置、強弱及范圍的改變。 51）、位置改變的生理因素與體位、體型有關。 2）、病理因素： a、心臟疾病：、左心室增大，心尖搏動向左下移動。、右心室增大時，心尖搏動向左移位但不向下。、左右心室均增大，心臟向下移動。 b、胸腔的疾?。骸⑿?/p>

3、腔大量積液時，心尖搏動移向健側(cè)。、胸膜粘連時心尖搏動移向患側(cè)。 c、腹部疾病，大量腹水心尖搏動上移。 6 3）、心尖搏動強弱及范圍的改變 a、生理因素，胸壁厚（如肥胖）肋間隙較窄者，搏動弱而范圍小，反之（如消瘦）搏動強而范圍大。 b、病理因素，左心室增大時，心尖搏動強而范圍大，心肌炎時心尖搏動減弱，心包積液時搏動減弱或消失。7 4）、心尖區(qū)其他部分的搏動 a、右心室肥大時，胸骨左緣第3、4肋間偶可見到明顯搏動。 b、肺氣腫伴右心室肥大時，心尖搏動可在劍突下出現(xiàn)。 c、升主動脈瘤或主動脈弓瘤，可在胸骨右緣第2肋間及鄰近部位或胸骨上窩見到搏動。8 （二）、觸診： 觸診的目的是進一步證實視診所見。

4、1、手法：以右手全手掌，手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。 2、觸診內(nèi)容： a、心尖搏動，用指端放在視診所見心尖搏動的部位，觸診其搏動強度、位置和范圍，左心室增大時，心尖搏動向左下移動并呈抬舉性，右心室肥厚時心尖搏動向左移動，并具有抬舉性。 9 b、震顫：亦稱貓喘，無論在心前區(qū)任何部位捫及震顫，均證明該患者有器質(zhì)性心臟病。震顫是由于血流經(jīng)過狹窄的瓣膜或異常通道時產(chǎn)生的渦流引起，渦流震動瓣膜、心壁或血管壁，經(jīng)胸壁傳出而為手所感知，與某些心臟雜音有關，因而捫及震顫的部位一定能聽到雜音。 10 根據(jù)震顫發(fā)生的時間可分為收縮期、舒張期和連續(xù)期。 收縮期震顫發(fā)生于左或右第2肋間者，見于肺動脈瓣或

5、主動脈瓣狹窄。 發(fā)生于胸骨左緣第3、4肋間者，見于VSD。 舒張期震顫發(fā)生于心尖者，見于二狹。 連續(xù)性震顫發(fā)生于胸骨左緣第2肋間，見于動脈導管未閉。11c、心包摩擦感：發(fā)生于心包炎早期，心包表面滲出，兩層粗糙的心包膜隨著心臟的搏動互相摩擦，產(chǎn)生震動，傳至胸壁，于心前區(qū)可觸知，即為心包摩擦感。觸診到心包摩擦感的部位一定能聽到心包摩擦音，隨著心包積液量的增多，摩擦感消失。12（三）、叩診 1、心臟叩診的目的是確定心濁音界的大小、形態(tài) 、位置。 2、心臟叩診的手法，指板叩診法，臥位沿肋間，坐位從外向內(nèi)。13 3、 正常的心濁音界（相對濁音界）右（cm）肋間左（cm）2323233.54.534567

6、9（左鎖骨中線距前正中線9 cm）14 4、心濁音界各部的組成： 心左界： 第2肋間處相當于肺動脈段， 第3肋間為左心耳， 第4、5肋間為左室， 肺動脈段上為主動脈結(jié)，下為左室，此段上下兩段之間相對凹陷，稱為心腰部。 心右界：第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房。 15 5、心濁音界改變的意義： 、心臟本身的因素： a、左心室增大，心濁音界向左下擴大，心濁音界呈“靴形”，常見于主動脈瓣關閉不全。 b 、右心室增大，輕度增大時使絕對濁音界增大，顯著增大時，相對濁音界同時向左右增大，同時，由于右心室增大，心臟出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位，所以以向左增大為明顯，但不向下擴大，常見于肺心病、單純二狹

7、。16 c、左心房和肺動脈擴大，患者心腰部飽滿，心濁音界外形呈“梨形”，見于二尖瓣狹窄。 d、心底部（第1、2肋間）濁音界增寬，見于主動脈擴張和主動脈瘤。 e、兩側(cè)心界擴大，見于全心衰竭、擴張型心肌病、心肌炎及心包積液。 17、心外因素： a、左側(cè)胸腔大量積液、積氣時，心界叩不出，右側(cè)胸腔大量積液、積氣時，心濁音界向外移。 b、肺氣腫時，心濁音界變小甚至叩不出。 c、大量腹水使橫隔上升，心臟呈橫位，心界向左右擴大。18 （四）、聽診： 1、心臟的瓣膜聽診區(qū) a、二尖瓣區(qū)：位于心尖部，通常應選擇心尖搏動最強點聽診。 b、主動脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。 c、主動脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣

8、第3肋間。 d、肺動脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。 e、三尖瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第4、5肋間。 192、心臟聽診內(nèi)容 a、心率：正常范圍60100次/分，心動過速100次/分，心動過緩60次/分。 b、心律：心跳的節(jié)律，竇律不齊，指吸氣時增快、呼氣時減慢；早搏；心房纖顫。20 c、心音： 、第一心音：心室收縮時，二尖瓣、三尖瓣關閉，瓣葉突然緊張引起的震動；其他成分為血流沖擊室壁和大血管的震動；半月瓣的開放；心室肌的收縮。聽到第一心音標志著心室收縮的開始。 21第一心音的特點：、音調(diào)較低 、較響 、較鈍 、時限長約0.1s 、于心尖搏動、大動脈搏動同時出現(xiàn) 、心尖部聽診最清晰。 22、第二

9、心音：心室舒張時，主動脈瓣、肺動脈瓣突然關閉，引起瓣膜震動所產(chǎn)生；其他成分為房室瓣的開放；心室肌的舒張、乳頭肌、腱索的振動。 第二心音的特點： 、音調(diào)較高 、響度較S1低 、較清脆 、時限短約0.08s 、在心尖搏動或大動脈搏動之后出現(xiàn) 、心底部聽診最清楚。23 、S1亢進：見于二狹、ASD患者、短PR綜合癥、早搏、心動過速。 、 S1減弱：見于二閉、房室傳導時間延長、心包炎。 、 S1強弱不等：見于心房纖顫和完全性房室傳導阻滯。 24、主動脈瓣區(qū)S2增強：見于高血壓。 減弱：見于主動脈瓣狹 窄或關閉不全。 肺動脈瓣S2增強：見于肺動脈高壓；ASD。 減弱：見于肺動脈瓣狹窄或關閉不全。25 、

10、心音分裂： a、S1分裂：由于三尖瓣關閉明顯晚于二尖瓣所致 ，見于肺動脈高壓，右心衰竭，完全性右束枝傳導阻滯。 b、 S2分裂：由于肺動脈瓣的關閉明顯晚于主動脈瓣所致，見于肺動脈瓣狹窄，ASD。 26 、 S3 : S3是一個低調(diào)、重濁的心音，似S2的回音，在S2之后0.120.16s出現(xiàn)，在心尖區(qū)和其內(nèi)側(cè)易聞及，正常的S3見于兒童和30歲以下青年，病理性的S3見于左向右分流的先心病或二閉。 、 S4（第四心音）： 由于心房收縮時的震動所產(chǎn)生，正常情況下不易聽到，可見于主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄、高血壓或肺動脈高壓、冠心病心絞痛發(fā)作時也可聞及S4。27 、額外心音： a、奔馬律：系由于血液急速進入

11、擴大的心室，引起心室壁的震動所致，稱之為病理性的S3，與S1 、S2組成極似馬蹄奔跑的聲音，見于嚴重心肌損害與心力衰竭。 28b、開瓣音（二尖瓣開放拍擊音）：見于風心病二狹但瓣膜活動尚好者，由于彈性尚好的二尖瓣在舒張期開放到一定位置突然停止，瓣葉呈張帆樣震動所致，為一高調(diào)清脆的拍擊音，在胸骨左緣第3、4肋間或心尖部聽到。 29c、心包叩擊音：見于心包縮窄致心室充盈障礙者，由于心室舒張時受心包阻礙突然停止運動，心室壁震動產(chǎn)生的聲音。30E：心臟雜音： 是指心臟聽診時除心音和額外心音之外的一種異常的聲音，由于雜音的不同特性，可以對某些心臟病的診斷提供重要的依據(jù)。31一、雜音產(chǎn)生的機理一、雜音產(chǎn)生的

12、機理血流加速，正常時血液為層流，在心臟和大血管內(nèi)流動，當血流加速時就會形成旋渦，旋渦在心臟或大血管里會產(chǎn)生震動而形成雜音，見于發(fā)熱、甲亢或運動后。血流粘稠度減低， 如血流稀釋，阻力減少，較易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音，見于中重度貧血。32瓣口狹窄，血流流經(jīng)狹窄的瓣口，形成旋渦而產(chǎn)生雜音，分為器質(zhì)性狹窄和相對性狹窄，器質(zhì)性狹窄如二尖辨主動脈辨狹窄，相對性狹窄如心室的擴大和主動脈或肺動脈的擴大，引起瓣膜口的相對性狹窄。瓣膜的關閉不全致血流返流而引起的旋渦有器質(zhì)性的和相對性的，器質(zhì)性的如風心病二尖瓣或主動脈瓣的關閉不全，相對性的可見于各種原因所致的心室或大血管的擴張所致的血流返流。33 心臟或大血管之間有異

13、常通道，如室缺、PDA。 心腔內(nèi)有漂浮物可干擾血流，產(chǎn)生旋渦，形成高調(diào)的樂性雜音。 血管腔的異常擴大或狹窄，擴大如動脈瘤，狹窄如主動脈縮窄，腎動脈狹窄。34部位，聽診雜音最響的部位往往是雜音發(fā)生的部位，聽診雜音最響的部位往往是雜音發(fā)生的部位，對于判斷心臟病變的部位意義重大。部位，對于判斷心臟病變的部位意義重大。雜音最響的部位與病變部位的關系雜音最響的部位與病變部位的關系最響的部位最響的部位 病變部位病變部位 心尖部二 尖 辨胸骨右緣第2、3肋間主動脈辨胸骨左緣第2肋間肺動脈辨胸骨左緣第3、4肋間室間隔、主動脈辨胸骨下端 三 尖辨二、聽診雜音的注意點二、聽診雜音的注意點35時期時期a、收縮期雜音

14、，在、收縮期雜音，在S1S2之間的雜音，收縮期雜音又之間的雜音，收縮期雜音又分為分為(a)收縮早期雜音，雜音與收縮早期雜音，雜音與S1相合，相合，(b)收縮中期，雜音距收縮中期，雜音距S2有一定距離，有一定距離，(c)收縮晚期雜音，雜音在收縮期較晚的部份，收縮晚期雜音，雜音在收縮期較晚的部份，(d)全收縮期雜音，雜音發(fā)生于整個收縮期。全收縮期雜音，雜音發(fā)生于整個收縮期。b、舒張期雜音，發(fā)生在、舒張期雜音，發(fā)生在S2S1之間的雜音，亦可分舒之間的雜音，亦可分舒張早、中、晚期雜音。張早、中、晚期雜音。c、連續(xù)性雜音：雜音連續(xù)在收縮期及舒張期出現(xiàn)。、連續(xù)性雜音：雜音連續(xù)在收縮期及舒張期出現(xiàn)。36常見

15、雜音的部位、時期與病變的關系常見雜音的部位、時期與病變的關系部位部位 收縮期收縮期 舒張期舒張期 心尖部心尖部 二閉二閉 二狹二狹 生理性雜音生理性雜音主動脈辨聽診區(qū)主動脈辨聽診區(qū) 主狹主狹 主閉主閉肺動脈辨聽診區(qū)肺動脈辨聽診區(qū) 肺狹肺狹 肺閉肺閉 生理性雜音生理性雜音三尖辨聽診區(qū)三尖辨聽診區(qū) 三閉三閉 三狹三狹胸骨左緣第胸骨左緣第1、2肋間肋間 PDA(連續(xù)性連續(xù)性)胸骨左緣第胸骨左緣第2、3肋間肋間 ASD胸骨左緣第胸骨左緣第3、4肋間肋間 VSD37性質(zhì)：性質(zhì)：分為吹風樣、隆隆樣、樂性雜音、機器樣雜音。分為吹風樣、隆隆樣、樂性雜音、機器樣雜音。傳導：傳導：雜音常沿著血流的方向傳導，根據(jù)雜

16、音最響的部位雜音常沿著血流的方向傳導，根據(jù)雜音最響的部位及其傳導方向可以判斷雜音的來源及病理性質(zhì)，如及其傳導方向可以判斷雜音的來源及病理性質(zhì)，如二閉的雜音向左腋下及左肩胛下角傳導，主狹的雜二閉的雜音向左腋下及左肩胛下角傳導，主狹的雜音向頸部傳導，主閉的雜音向胸骨下端及心尖部傳音向頸部傳導，主閉的雜音向胸骨下端及心尖部傳導。導。38 收縮期雜音的分級：（分收縮期雜音的分級：（分6級）級） a、I級，雜音弱而短暫，需仔細聽才能聽到。級，雜音弱而短暫，需仔細聽才能聽到。 b、II級，較易聽到且柔和級，較易聽到且柔和 c、III級，中等響度的雜音級，中等響度的雜音 d、IV級，較響的雜音級，較響的雜音

17、 e、V級，極響的雜音級，極響的雜音 f、VI級，極響的雜音，聽診器距胸壁一定距級，極響的雜音，聽診器距胸壁一定距離也能聽到。離也能聽到。 舒張期雜音分輕、中、重級舒張期雜音分輕、中、重級39雜音的臨床意義雜音的臨床意義a、二尖辨收縮期、二尖辨收縮期生理性生理性雜音見于運動后，雜音較弱，雜音見于運動后，雜音較弱，功能功能性性雜音是由于左心室擴張所致的相對性關閉不全，雜音柔和，雜音是由于左心室擴張所致的相對性關閉不全，雜音柔和，吹風樣，傳導不明顯。吹風樣，傳導不明顯。器質(zhì)性器質(zhì)性雜音見于風心病二閉，各種原雜音見于風心病二閉，各種原因所致的二脫，雜音粗糙，吹風樣，強度在因所致的二脫，雜音粗糙，吹風

18、樣，強度在III級以上，向級以上，向左腋下傳導。左腋下傳導。b、肺動脈辨區(qū)收縮期、肺動脈辨區(qū)收縮期生理性生理性雜音見于部份健康兒童及青年、雜音見于部份健康兒童及青年、雜音較弱、柔和，雜音較弱、柔和，相對性相對性雜音見于肺動脈高壓，造成肺動脈雜音見于肺動脈高壓，造成肺動脈擴張后所致的辨口相對狹窄，雜音粗糙，較響但不伴有震顫，擴張后所致的辨口相對狹窄，雜音粗糙，較響但不伴有震顫，器質(zhì)性器質(zhì)性雜音見于先天性肺狹（或）和左室流出道狹窄，雜音雜音見于先天性肺狹（或）和左室流出道狹窄，雜音響亮粗糙伴有細震顫。響亮粗糙伴有細震顫。40c、主動脈辨區(qū)收縮期、主動脈辨區(qū)收縮期相對性相對性雜音見于主動脈硬化，雜音

19、見于主動脈硬化，高心病引起的主動脈擴張所致的主動脈辨相對性狹窄，高心病引起的主動脈擴張所致的主動脈辨相對性狹窄，雜音可柔和亦可粗糙，但不伴有震顫，雜音可柔和亦可粗糙，但不伴有震顫，器質(zhì)性器質(zhì)性雜音見雜音見于主狹，肥厚性梗阻性心肌病，雜音響亮粗糙，向頸于主狹，肥厚性梗阻性心肌病，雜音響亮粗糙，向頸部傳導，常伴有細震顫。部傳導，常伴有細震顫。d、三尖辨收縮期、三尖辨收縮期相對性相對性雜音由于右心室擴大所致，雜音由于右心室擴大所致，占大多數(shù)，雜音為吹風樣。占大多數(shù)，雜音為吹風樣。器質(zhì)性器質(zhì)性雜音少見，病因是雜音少見，病因是風濕或三尖辨下移畸形，雜音響亮粗糙。風濕或三尖辨下移畸形，雜音響亮粗糙。41e

20、、二尖辨舒張期、二尖辨舒張期相對性相對性雜音見于左室擴大及主閉，血雜音見于左室擴大及主閉，血流返流入左室將二尖瓣前葉托起，形成相對性狹窄，流返流入左室將二尖瓣前葉托起，形成相對性狹窄，雜音為隆隆樣不伴有雜音為隆隆樣不伴有S1增強及震顫叫增強及震顫叫Austiu-Fliut雜音，雜音，器質(zhì)性器質(zhì)性雜音見于風心二狹，雜音為隆隆樣，伴雜音見于風心二狹，雜音為隆隆樣，伴有有S1增強及舒張期細震顫。增強及舒張期細震顫。f、肺、肺A辨區(qū)舒張期辨區(qū)舒張期器質(zhì)性器質(zhì)性雜音罕見，雜音罕見，相對性相對性雜音見于雜音見于各種原因引起的肺高壓及肺動脈擴張，雜音為柔和的各種原因引起的肺高壓及肺動脈擴張，雜音為柔和的舒張

21、早期雜音。舒張早期雜音。42g、主、主A辨舒張辨舒張器質(zhì)性器質(zhì)性雜音多由于主閉所致，如風雜音多由于主閉所致，如風心病、擴心病，雜音為嘆氣樣或潑水樣舒張早期雜心病、擴心病，雜音為嘆氣樣或潑水樣舒張早期雜音，向胸骨下部及心尖部傳導，主動脈第二聽診區(qū)音，向胸骨下部及心尖部傳導，主動脈第二聽診區(qū)最清晰，最清晰，相對性相對性主閉少見。主閉少見。h、三尖辨、三尖辨器質(zhì)性器質(zhì)性狹窄少見，狹窄少見，相對性相對性的多見于右室的多見于右室 擴大三尖辨相對性狹窄，雜音為隆隆樣，較輕。擴大三尖辨相對性狹窄，雜音為隆隆樣，較輕。I、連續(xù)性連續(xù)性雜音發(fā)生于雜音發(fā)生于PDA，在胸骨左緣第二脅間，在胸骨左緣第二脅間，伴有震顫

22、。伴有震顫。心包磨擦音，由于心包炎所致，在胸骨左緣第心包磨擦音，由于心包炎所致，在胸骨左緣第3、4肋間最清楚，心包積液時消失。肋間最清楚，心包積液時消失。431、脈搏，心臟節(jié)律性的收縮和舒張引起動脈壁、脈搏，心臟節(jié)律性的收縮和舒張引起動脈壁相應的擴張與回縮稱為脈搏。相應的擴張與回縮稱為脈搏。2、脈搏觸診的注意事項：、脈搏觸診的注意事項：手法：用食指、中指和無名指的指尖觸診撓動脈手法：用食指、中指和無名指的指尖觸診撓動脈 應注意應注意(1)速率；速率；(2)節(jié)律；節(jié)律；(3)緊張度（與收縮壓的高低有關）；緊張度（與收縮壓的高低有關）；(4)強弱。強弱。三、血管的檢查三、血管的檢查443、臨床常見

23、的脈搏異常、臨床常見的脈搏異常(1)水沖脈，脈搏驟起驟降急促有力，臂水沖脈，脈搏驟起驟降急促有力，臂上舉時尤為明顯，是由于收縮壓升高，舒上舉時尤為明顯，是由于收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大所致，多見于主閉、張壓降低，脈壓差增大所致，多見于主閉、PDA、甲亢、嚴重貧血、高熱。、甲亢、嚴重貧血、高熱。45 (2)交替脈，節(jié)律正常但脈搏強弱不等，交替脈，節(jié)律正常但脈搏強弱不等，是由于心室收縮強弱交替所引起，是心是由于心室收縮強弱交替所引起，是心功能損害的一個重要體征，常見于心肌功能損害的一個重要體征，常見于心肌炎、心肌病、冠心病合并心功能不全。炎、心肌病、冠心病合并心功能不全。46(3)奇脈：吸

24、氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣未變強，出現(xiàn)在心包填塞和縮窄性心包炎。未變強，出現(xiàn)在心包填塞和縮窄性心包炎。 由于以上疾病，吸氣時胸腔的負壓仍能傳由于以上疾病，吸氣時胸腔的負壓仍能傳到心包腔，上下腔靜脈回流到右室的血量使右到心包腔，上下腔靜脈回流到右室的血量使右心室擴大，左心室的容量由于心包填塞或縮窄心室擴大，左心室的容量由于心包填塞或縮窄較正常，更加縮小，左心排血量較正常，更進較正常，更加縮小，左心排血量較正常，更進一步下降，導致血壓下降，脈搏更弱甚至觸不一步下降，導致血壓下降，脈搏更弱甚至觸不到，在呼氣時，較多的血液從肺流入左心，則到，在呼氣時，較多的血液從

25、肺流入左心，則脈搏變強，明顯的奇脈可用手觸知。脈搏變強，明顯的奇脈可用手觸知。47(4)血管雜音：血管雜音： 頸部血管雜音，如為甲狀腺兩側(cè)的連頸部血管雜音，如為甲狀腺兩側(cè)的連續(xù)性雜音是由于甲亢所致，如在頸部大續(xù)性雜音是由于甲亢所致，如在頸部大血管走行區(qū)聽到的收縮期雜音，多為大血管走行區(qū)聽到的收縮期雜音，多為大動脈炎或動脈粥樣硬化。動脈炎或動脈粥樣硬化。 腹部雜音，高血壓病人在中上腹內(nèi)側(cè)腹部雜音，高血壓病人在中上腹內(nèi)側(cè)或腰背部聽診收縮期雜音亦想到腎動脈或腰背部聽診收縮期雜音亦想到腎動脈狹窄的可能。狹窄的可能。48 射槍音，主動脈關閉不全的病人，將聽射槍音，主動脈關閉不全的病人，將聽診器的胸件放在

26、股動脈、肱動脈處可聽到診器的胸件放在股動脈、肱動脈處可聽到與心臟收縮期一致的象手槍射擊的聲音叫與心臟收縮期一致的象手槍射擊的聲音叫射槍音，是由于脈壓差增大脈搏沖擊動脈射槍音，是由于脈壓差增大脈搏沖擊動脈壁所致。壁所致。 (5)毛細血管搏動：毛細血管搏動： 如某些病變引起脈壓差增大，可出現(xiàn)毛細如某些病變引起脈壓差增大，可出現(xiàn)毛細血管搏動，檢查方法，主要見于主閉、血管搏動，檢查方法，主要見于主閉、PDA、嚴重貧血。、嚴重貧血。491、血壓是周圍血液循環(huán)的壓力，心室收縮時動脈、血壓是周圍血液循環(huán)的壓力，心室收縮時動脈內(nèi)的壓力最高，稱為收縮壓，心室舒張時，動脈內(nèi)的壓力最高，稱為收縮壓，心室舒張時，動脈

27、內(nèi)的壓力逐漸下降，下降到最低點稱舒張壓，收內(nèi)的壓力逐漸下降，下降到最低點稱舒張壓，收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓差?？s壓與舒張壓之差，稱為脈壓差。2、血壓的測量：、血壓的測量：(1)直接測量法直接測量法四、血壓的測量四、血壓的測量50(2)間接測量法，水銀柱血壓計測量。間接測量法，水銀柱血壓計測量。 讓病人安靜休息讓病人安靜休息5-10min，選用右手肱動脈，病人，選用右手肱動脈，病人可取坐位或仰臥位，肘部伸直、外展，血壓計與心臟在同可取坐位或仰臥位，肘部伸直、外展，血壓計與心臟在同一水平，袖帶氣囊對準肱動脈，下緣在肘窩上一水平，袖帶氣囊對準肱動脈，下緣在肘窩上2-3cm，并縛于上臂，然后，向袖

28、帶內(nèi)充氣，直至肱動脈搏動消失，并縛于上臂，然后，向袖帶內(nèi)充氣，直至肱動脈搏動消失，再加壓再加壓20-30mmHg，然后開始緩慢放氣，并聽診肱動，然后開始緩慢放氣，并聽診肱動脈搏動，聽到第脈搏動，聽到第1次聲響為收縮壓，隨著汞柱下降，聲音次聲響為收縮壓，隨著汞柱下降，聲音逐漸加強（第逐漸加強（第2期），繼而出現(xiàn)吹風樣雜音（第期），繼而出現(xiàn)吹風樣雜音（第3期），期），然后突然變小而低況（第然后突然變小而低況（第4期），最終聲音消失（第期），最終聲音消失（第5期），聲音消失時汞柱的讀數(shù)為舒張壓。期），聲音消失時汞柱的讀數(shù)為舒張壓。51類 別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg)理想血壓120 80

29、正常血壓 130 85正常高值1301398589一級高血壓1401599099亞組：臨界高血壓1401499094二級高血壓160179100109三級高血壓180110單純收縮高血壓140 90亞組：臨界高血壓140149 90高血壓的定義和分類（1999年WHO/國際高血壓聯(lián)盟）52(4)血壓變動的意義血壓變動的意義高血壓高血壓至少至少3 3次非同是血壓值達到或超次非同是血壓值達到或超140/90mmHg140/90mmHg，或僅舒張壓達到標準，即可認為是高血壓。或僅舒張壓達到標準，即可認為是高血壓。低血壓低血壓血壓低于血壓低于90/60mmHg90/60mmHg稱為低血壓，主要見于休稱

30、為低血壓，主要見于休克，急性心梗、心衰、心包填塞、肺梗塞、腎克，急性心梗、心衰、心包填塞、肺梗塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退者。上腺皮質(zhì)功能減退者。53脈壓差改變，增大脈壓差改變，增大40mmHg，見于，見于主閉，主閉，PDA，高血壓，主動脈硬化，甲，高血壓，主動脈硬化，甲亢、嚴重貧血，減低亢、嚴重貧血，減低上肢上肢20-40mmHg，如等于或低于上肢血壓，如等于或低于上肢血壓，提示主動脈縮窄，胸腹主動脈大動脈炎、提示主動脈縮窄，胸腹主動脈大動脈炎、閉塞性動脈硬化、膈動脈或肢動脈栓塞。閉塞性動脈硬化、膈動脈或肢動脈栓塞。54循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主要癥狀和體征55癥狀：勞力

31、性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀，以后可發(fā)癥狀：勞力性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀，以后可發(fā) 展為夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫。平時易展為夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫。平時易 咳嗽，伴呼吸道感染。嚴重肺淤血時還咳嗽，伴呼吸道感染。嚴重肺淤血時還可出現(xiàn)可出現(xiàn)咯血，類似支氣管擴張或肺結(jié)核咯血?？┭?，類似支氣管擴張或肺結(jié)核咯血。體征：體征：1、視診、視診 可出現(xiàn)雙頰暗紅，稱二尖瓣面容。由于右心可出現(xiàn)雙頰暗紅，稱二尖瓣面容。由于右心 室增大心尖搏動可向左移。室增大心尖搏動可向左移。2、觸診、觸診 心尖可觸及舒張期震顫。心尖可觸及舒張期震顫。一、二尖瓣狹窄一、二尖瓣狹窄563、叩診、叩診 輕度狹窄者，心界正常。隨

32、著狹窄加重，左房、輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加重，左房、 肺動脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨肺動脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨 形，即心尖稍向左增大形，即心尖稍向左增大,心腰消失，胸骨左緣第三肋間心腰消失，胸骨左緣第三肋間 心濁音界增寬。心濁音界增寬。4、聽診、聽診 心尖區(qū)心尖區(qū)S1亢進，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜亢進，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜 音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。心尖音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。心尖 內(nèi)側(cè)可聞開瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖內(nèi)側(cè)可聞開瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖 瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動尚好。肺動脈瓣區(qū)瓣狹窄為主，瓣葉

33、彈性及活動尚好。肺動脈瓣區(qū) S2亢進、分裂，可有相對性收縮期吹風樣雜音；亢進、分裂，可有相對性收縮期吹風樣雜音； 嚴重肺動脈高壓者，在肺動脈瓣區(qū)可聞及舒張期嚴重肺動脈高壓者，在肺動脈瓣區(qū)可聞及舒張期 雜音，稱雜音，稱Graham Steell雜音。晚期病人可出雜音。晚期病人可出 現(xiàn)心房顫動，心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，現(xiàn)心房顫動，心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則， 有脈搏短絀。有脈搏短絀。57癥狀：慢性二尖瓣關閉不全者，可經(jīng)歷多年無癥狀癥狀：慢性二尖瓣關閉不全者，可經(jīng)歷多年無癥狀期，隨后由于左心容量負荷過重而出現(xiàn)心悸及期，隨后由于左心容量負荷過重而出現(xiàn)心悸及勞力性呼吸困難，由于血液返流入左房，以

34、致勞力性呼吸困難，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期則表現(xiàn)為明左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期則表現(xiàn)為明顯左心衰竭。顯左心衰竭。體征：體征：1、視診、視診 心尖搏動向左下移位，搏動強，發(fā)生心力衰心尖搏動向左下移位，搏動強，發(fā)生心力衰 竭后減弱。竭后減弱。二、二尖瓣關閉不全二、二尖瓣關閉不全582、觸診、觸診 心尖搏動有力，可呈抬舉樣，心尖搏動有力，可呈抬舉樣， 在重度關閉不全患者可捫及收在重度關閉不全患者可捫及收 縮期震顫?？s期震顫。3、叩診、叩診 心濁音界向左下擴大。心濁音界向左下擴大。4、聽診、聽診 單純二尖瓣關閉不全者心尖第單純二尖瓣關閉不全者心尖第 一音減弱，可聞及響

35、亮一音減弱，可聞及響亮3/6級級 以上全收縮期吹風樣雜音，性以上全收縮期吹風樣雜音，性 質(zhì)粗糙，傳導廣泛，向左腋下質(zhì)粗糙，傳導廣泛，向左腋下 或左肩胛下區(qū)傳導?；蜃蠹珉蜗聟^(qū)傳導。59癥狀：由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反癥狀：由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反復發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減復發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難。難。體征：體征：1、視診、視診 心尖搏動增強，位置可稍移向左下。心尖搏動增強，位置可稍移向左下。三、主動脈瓣狹窄三、主動脈瓣狹窄602、觸診、觸診 心尖搏

36、動有力，呈抬舉樣。胸骨右心尖搏動有力，呈抬舉樣。胸骨右 緣第二肋間可捫及收縮期震顫，脈緣第二肋間可捫及收縮期震顫，脈搏呈遲搏呈遲 脈。脈。3、叩診、叩診 心濁音界正?；蚩缮韵蜃笙略龃?。心濁音界正?；蚩缮韵蜃笙略龃?。4、聽診、聽診 在胸骨右緣第二肋間可聞及在胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級以級以 上收縮期粗糙噴射性雜音伴震顫，上收縮期粗糙噴射性雜音伴震顫，向頸部向頸部 放射。主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，放射。主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，由于左由于左 室射血時間延長，可有第二心音反室射血時間延長，可有第二心音反常分常分 裂。因左心室顯著肥厚致舒張功能減退，裂。因左心室顯著肥厚致舒張功能減退， 順應性下降而使

37、心房為增強排血而收縮加順應性下降而使心房為增強排血而收縮加 強，因此心尖區(qū)有時可聞及強，因此心尖區(qū)有時可聞及S4。61癥狀：心悸、頭暈，晚期可有左心衰竭癥狀。癥狀：心悸、頭暈，晚期可有左心衰竭癥狀。體癥：體癥：1、視診、視診 心尖搏動向左下移位，部分重度關閉不全者頸動心尖搏動向左下移位，部分重度關閉不全者頸動 脈搏動明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點頭運動。脈搏動明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點頭運動。2、觸診、觸診 心尖搏動移向左下，呈抬舉樣搏動。有水沖脈及心尖搏動移向左下，呈抬舉樣搏動。有水沖脈及 毛細血管搏動等周圍血管征。毛細血管搏動等周圍血管征。四、主動脈瓣關閉不全四、主動脈瓣關閉不全623、叩診、

38、叩診 心界向左下增大而心腰不大，因而心界向左下增大而心腰不大，因而 心濁音界輪廓似靴形。心濁音界輪廓似靴形。4、聽診、聽診 主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣第二聽診區(qū)主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣第二聽診區(qū) 可聞及柔和嘆氣樣雜音，以前傾坐可聞及柔和嘆氣樣雜音，以前傾坐 位最易聽清。如有相對性二尖瓣狹位最易聽清。如有相對性二尖瓣狹 窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣 雜音，稱雜音，稱Austin Flint雜音。周雜音。周 圍血管可聽到槍擊聲和圍血管可聽到槍擊聲和Duroziez 雙重雜音。雙重雜音。63癥狀：心前區(qū)悶痛、呼吸困難或腹脹，以及原發(fā)病的癥狀：心前區(qū)悶痛、呼吸困難或腹脹，以及原發(fā)病的癥狀，如結(jié)核的低熱、盜汗，化膿性感染的畏癥狀，如結(jié)核的低熱、盜汗，化膿性感染的畏寒高熱等。心包壓塞時可出現(xiàn)休克。寒高熱等。心包壓塞時可出現(xiàn)休克。體癥：體癥：1、視診、視診 心尖搏動明顯減弱甚至消失。心尖搏動明顯減弱甚至消失。2、觸診、觸診 心尖搏動弱而不易觸到，如能明確觸及則在心尖搏動弱而不易觸到，如能明確觸及則在 心相對濁音界之內(nèi)側(cè)。心相對濁音界之內(nèi)側(cè)。五、心包積液五、心包積液643、叩診、叩診 心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變；臥位心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變；臥位 時心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬。時心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬。4、聽診