壓瘡的評估及護(hù)理

1、目錄壓瘡最新定義及分期壓瘡最新定義及分期壓瘡發(fā)生機(jī)制壓瘡發(fā)生機(jī)制壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理壓瘡定義定義2007皮膚或深部組織由于受壓力、皮膚或深部組織由于受壓力、或壓力混合剪切力及或壓力混合剪切力及/或摩擦力或摩擦力作用引起的局部損傷，常發(fā)生作用引起的局部損傷，常發(fā)生在骨突處。在骨突處。壓瘡分期-2007 NPUAP 在原有四期的基礎(chǔ)上在原有四期的基礎(chǔ)上 增加了增加了可疑深部組織可疑深部組織損損傷傷和和不可分期階段不可分期階段壓瘡的分級壓瘡的分級 Stage 1:皮膚完整皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏皮膚顏色沒有變白。色沒有變白。 Stage 2:皮膚

2、損失表皮或真皮皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍。成表淺性潰瘍。(水水泡泡,擦傷等擦傷等) Stage 3:傷口侵入皮下組織傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜。但尚未侵犯肌膜。(火火山狀傷口山狀傷口) Stage 4:傷口壞死至肌肉層傷口壞死至肌肉層,骨骼骨骼,肌腱等。肌腱等。 (1989) 1.皮膚局部呈皮膚局部呈紫色或紫褐色紫色或紫褐色，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡 2.該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕、或該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相比較冷或熱與鄰近組織相比較冷或熱 3.損傷的演變可能有一個暗黑色的創(chuàng)傷上的小水泡開始損傷的演變可能有一個

3、暗黑色的創(chuàng)傷上的小水泡開始 4.可能進(jìn)一步演變成薄焦痂覆蓋可能進(jìn)一步演變成薄焦痂覆蓋 5.及時給與適當(dāng)治療，損傷處也可能會急速轉(zhuǎn)變至暴露皮及時給與適當(dāng)治療，損傷處也可能會急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織下組織 6.深膚色病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織損傷深膚色病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織損傷壓瘡分期-可疑深部組織損傷 1.皮膚完整，出現(xiàn)皮膚完整，出現(xiàn)壓之壓之不退色的紅色不退色的紅色，常發(fā)生在骨突處，常發(fā)生在骨突處 2.深色皮膚可能看不見變紅的情況，但可能與周圍不同深色皮膚可能看不見變紅的情況，但可能與周圍不同 3.該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕、或該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相

4、比較冷或熱與鄰近組織相比較冷或熱壓瘡分期-I 期 1.表皮及真皮部分組織缺失表皮及真皮部分組織缺失，表面為無腐肉的紅色或粉色，表面為無腐肉的紅色或粉色基底的開放性淺潰瘍，也可表現(xiàn)為完整的或已破潰的含血基底的開放性淺潰瘍，也可表現(xiàn)為完整的或已破潰的含血清的水泡。清的水泡。 2.如果有皮膚瘀傷，表明有深組織損傷。如果有皮膚瘀傷，表明有深組織損傷。 3.應(yīng)與皮膚撕裂、膠布痕跡、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落應(yīng)與皮膚撕裂、膠布痕跡、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別。相區(qū)別。壓瘡分期-II 期 1.全皮層缺損全皮層缺損，可見脂肪組織，但未到達(dá)肌肉，肌腱，可見脂肪組織，但未到達(dá)肌肉，肌腱和骨和骨 2.可能有腐肉可

5、能有腐肉 3.可能有潛行可能有潛行壓瘡分期-III期 1.暴露肌腱、骨或肌肉暴露肌腱、骨或肌肉，可能發(fā)生骨髓炎，可能發(fā)生骨髓炎 2.腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn) 3.常有竇道或潛行存在常有竇道或潛行存在 4.在皮下組織少的部位表現(xiàn)為淺潰瘍在皮下組織少的部位表現(xiàn)為淺潰瘍 5.壓瘡可能要一年以上才能愈合，愈合后該處仍是壓瘡壓瘡可能要一年以上才能愈合，愈合后該處仍是壓瘡高危部位，愈合后的組織抗張力強度只有正常的高危部位，愈合后的組織抗張力強度只有正常的40%壓瘡分期IV期 1.全皮層缺失，但基底被黃色、棕色、綠色腐肉或焦痂掩蓋 2.去除足夠腐肉或焦痂才能分期壓

6、瘡分期-不可分期國外護(hù)理認(rèn)為，壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，并非全部國外護(hù)理認(rèn)為，壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，并非全部若入院局部組織已有不可逆損傷，若入院局部組織已有不可逆損傷，24-48h24-48h就可以發(fā)生壓瘡就可以發(fā)生壓瘡目前公認(rèn)的四種因素目前公認(rèn)的四種因素 壓力壓力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮濕潮濕手術(shù)病人持續(xù)壓力超過手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4 4小時將不可避免壓傷小時將不可避免壓傷常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告要點：要點：移動受限移動受限和和營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中 毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。

7、 外界壓力 當(dāng)局部組織過度受壓時 皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時） 組織微循環(huán)將被阻斷 局部組織缺血 低氧血癥 酸中毒 水腫以及壞死 垂直壓力造成皮膚損害的特點1. 與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達(dá)到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時間不得大于2小時小時。 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時小時將不可避免壓瘡！2. 機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織肌肉組織壓力造成的損害是由深深至淺淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅

8、或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；臀部的壓力為臀部的壓力為9.33KPA，坐骨粗隆之上的壓力，坐骨粗隆之上的壓力測量可高達(dá)測量可高達(dá)39.9KPA 剪切力：與組織表面剪切力：與組織表面平行平行的外力。由于剪切力可以使血管的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半FowlerFowler氏位時。氏位時。 剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力是骶骨壓瘡的主要原因 剪切力導(dǎo)致剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂筋膜下及肌

9、肉內(nèi)血管扭曲或斷裂 摩擦力摩擦力表皮與外界摩擦所致，皮膚的表皮層剝脫、降表皮與外界摩擦所致，皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力，常見于骨隆突出部位低皮膚的抵抗力，常見于骨隆突出部位 摩擦力與剪切力結(jié)合摩擦力與剪切力結(jié)合加速骶骨潰爛加速骶骨潰爛 潮濕可增加皮膚的摩擦力潮濕可增加皮膚的摩擦力 過度潮濕可見于出汗、傷口引流、大小便失禁過度潮濕可見于出汗、傷口引流、大小便失禁1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；，身體局部組織長時間受壓； 2.老年人老年人 3. 肥胖者肥胖者：加大了承受部位的壓力。：加大了承受部位的壓力。 4.身

10、體衰弱、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫水腫病人：降低了皮膚抵抗力病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于疼痛病人：處于強迫體位強迫體位，活動減少。，活動減少。 7.石膏固定病人：石膏固定病人：翻身活動受限翻身活動受限。 8.大小便失禁大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人發(fā)熱病人：排汗過多。：排汗過多。 10.使用使用鎮(zhèn)靜劑的病人鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。：自身活動減少。 患者評估壓瘡發(fā)生危險因素評估表Norton Scale：諾頓評估表：諾頓評估表Braden Scale：Braden

11、評估表評估表Waterlow Scale：Waterlow評估表評估表Anderson Scale：安德森評估表：安德森評估表Jackson Scale：杰克遜評估表：杰克遜評估表Cubbin Scale：卡賓評估表：卡賓評估表壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的關(guān)鍵性的一步一步Braden評分表評分表定時翻身：定時翻身：（一般（一般q2hq2h：當(dāng)翻身時皮膚充血反應(yīng)：當(dāng)翻身時皮膚充血反應(yīng)1515分鐘分鐘內(nèi)內(nèi)消消退；退；當(dāng)充血在當(dāng)充血在1515分鐘分鐘不消退不消退，翻身時間間隔改為，翻身時間間隔改為q1hq1h）體體 位：位：側(cè)臥側(cè)臥3030度度（避開身體骨突處部位，且每個受力（避開身體骨突處部位，且每個

12、受力點壓力都小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓），預(yù)防摩擦力可剪切力。點壓力都小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓），預(yù)防摩擦力可剪切力。注：當(dāng)床頭太高注：當(dāng)床頭太高3030度或做輪椅時產(chǎn)生較大的剪切度或做輪椅時產(chǎn)生較大的剪切力！力！防褥墊防褥墊康惠爾水膠體敷料康惠爾水膠體敷料潰瘍貼潰瘍貼/透明貼透明貼摩擦力的預(yù)防摩擦力的預(yù)防翻身床翻身床正確的翻身手法正確的翻身手法局部的減壓裝置局部的減壓裝置 輪椅墊、手術(shù)中使用的局部（骨突出）減壓墊、輪椅墊、手術(shù)中使用的局部（骨突出）減壓墊、自制減壓裝置等自制減壓裝置等 常見部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部常見部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部 常見材質(zhì)：泡沫、海綿、啫喱等常見材質(zhì)：泡沫、海綿

13、、啫喱等啫喱墊啫喱墊啫喱墊啫喱墊啫喱墊啫喱墊海綿減壓墊海綿減壓墊泡沫減壓墊泡沫減壓墊全身性的減壓裝置全身性的減壓裝置 氣墊床和水床氣墊床和水床 氣墊床種類：氣墊床種類： 波浪形氣墊床、球形氣墊床、多房性電動充氣床波浪形氣墊床、球形氣墊床、多房性電動充氣床墊、空墊、空 氣緩慢釋放床（空氣漂浮）、空氣射流床氣緩慢釋放床（空氣漂?。?、空氣射流床波浪形氣墊床波浪形氣墊床球形氣墊床球形氣墊床多房性電動充氣床墊多房性電動充氣床墊氣緩慢釋放床（空氣漂?。饩徛尫糯玻諝馄。┟刻鞕z查皮膚，防止患者皮膚過度干燥（可用溫和每天檢查皮膚，防止患者皮膚過度干燥（可用溫和的皮膚潤膚霜、賽膚潤），的皮膚潤膚霜、賽膚潤

14、），失禁時可是皮膚保護(hù)膜和造口粉，大便失禁可使用失禁時可是皮膚保護(hù)膜和造口粉，大便失禁可使用造口袋。造口袋。賽膚潤賽膚潤造口粉造口粉造口袋造口袋皮膚保護(hù)膜皮膚保護(hù)膜臨床研究表明，適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)可以預(yù)防壓瘡臨床研究表明，適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生的發(fā)生糾正壓瘡護(hù)理的誤區(qū)糾正壓瘡護(hù)理的誤區(qū)Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。Maklebust(1991), AHCPR

15、(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。1 1. .頻繁、頻繁、過度清潔過度清潔皮膚皮膚2 2. .熱水或熱水或酒精酒精等消毒劑等消毒劑擦拭皮膚擦拭皮膚3 3. .獨自獨自搬動危重患者搬動危重患者 使用烤燈使用烤燈等使皮膚干燥等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。血、甚至壞死。 涂抹凡士林、氧化鋅膏涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑等油性劑無透氣性，無透氣性，

16、亦無呼吸功能，其水分亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。皮膚浸漬。定時翻身，避免拖、拉、拽等；指導(dǎo)坐輪椅的患者定時翻身，避免拖、拉、拽等；指導(dǎo)坐輪椅的患者每每3030分鐘抬離分鐘抬離3030秒秒。合理使用減壓裝置合理使用減壓裝置皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理增強營養(yǎng)增強營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題及時治療、上報、會診發(fā)現(xiàn)問題及時治療、上報、會診壓瘡的治療原則 創(chuàng)面局部處理創(chuàng)面局部處理 - 改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；- 選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況） 全身支持治療全身支持治療J 潛在性疾病的治療J 營養(yǎng)的補充J 抗感染措施 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療v 手術(shù)清創(chuàng)v 手術(shù)植皮或者皮瓣 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必須的，使用各種器具