第二講 醫(yī)患溝通的基本理論

1、倫理學(xué)基礎(chǔ)一、倫理與道德的基本含義 近些年來(lái)，關(guān)于克隆人、安樂(lè)死等話題均成為熱點(diǎn)問(wèn)題，同時(shí)也飽受爭(zhēng)議，而其爭(zhēng)議的中心主要牽涉?zhèn)惱砑暗赖碌臉?biāo)準(zhǔn)。那么，究竟什么是倫理？什么是道德？倫理與道德之間又有怎樣的區(qū)別呢？（一）倫理的基本含義1倫理的概念 倫理的英文ethics，它的意義是習(xí)俗、習(xí)慣、傳統(tǒng)慣例等。而在中國(guó)詞源中“倫”是指類、輩、關(guān)系、次序，引申為人與人之間的關(guān)系；“理”則是指道理、原理、規(guī)則?！皞惱怼?，顧名思義就是指關(guān)于人與人之間關(guān)系的原理。因此，倫理可以定義為：在處理人與人、人與社會(huì)相互關(guān)系時(shí)應(yīng)遵循的原理和準(zhǔn)則。2倫理的實(shí)質(zhì) 倫理實(shí)質(zhì)上有兩層含義：一是指人與人、人與社會(huì)之間的關(guān)系的事實(shí)；二

2、是指在這種關(guān)系中人應(yīng)當(dāng)遵循的行為準(zhǔn)則。比如，孟子所提出的“父子有親，君臣有義，夫婦有別，長(zhǎng)幼有序，朋友有信”，實(shí)際上就是一種“倫理”觀，因?yàn)樗U明了處理人與人之間五種主要關(guān)系的基本行為準(zhǔn)則。（二）道德的基本含義 1道德的定義在西方，“道德”（morality）一詞源于風(fēng)俗（mores），指國(guó)家生活的道德風(fēng)俗和人們的道德個(gè)性。而在中國(guó)詞源中，“道”是指事物發(fā)展變化的規(guī)律；“德”是指對(duì)“道”認(rèn)識(shí)之后，按照它的規(guī)則把人與人之間的關(guān)系處理得當(dāng)。可見(jiàn)，道德可以定義為：調(diào)節(jié)個(gè)人與個(gè)人、個(gè)人與社會(huì)之間各種關(guān)系的行為規(guī)范以及由行為規(guī)范內(nèi)化而形成的人的品德。因此，道德實(shí)質(zhì)上有兩層含義：一是指人應(yīng)該遵循的行為規(guī)范

3、，二是指由行為規(guī)范的內(nèi)化而形成的人的品德。（三）倫理和道德的區(qū)別 在倫理學(xué)中，它們是有著顯著區(qū)別的兩個(gè)概念。倫理是對(duì)人們行為應(yīng)當(dāng)怎樣的理由的說(shuō)明，而道德則是對(duì)人們行為應(yīng)當(dāng)怎樣的境界的表達(dá)；倫理表述的是行為的基本原則，即“你必須應(yīng)該”，而道德表達(dá)的是行為的最高原則，即“你最好應(yīng)該”。倫理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的倫理學(xué)原則醫(yī)患之間良好的溝通不僅需要有效的交流技巧、語(yǔ)言藝術(shù)、認(rèn)知基礎(chǔ)、心理共鳴，還需要高尚的道德修養(yǎng)。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)患雙方必需遵循的倫理原則有：倫理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的倫理學(xué)原則1以人為本，發(fā)揚(yáng)人道 醫(yī)務(wù)人員要把病人當(dāng)人看待，不應(yīng)把病人當(dāng)作生物機(jī)器、“練靶”工具、實(shí)驗(yàn)品、“搖錢(qián)樹(shù)”或者“出氣包”；

4、也不因?yàn)椴∪思膊∷碌乃季S混亂、意識(shí)障礙、人性扭曲、行為退化而予以歧視。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德歷來(lái)強(qiáng)調(diào)“醫(yī)乃仁術(shù)”，“仁”即“兩人”，“仁者愛(ài)人也”。行醫(yī)當(dāng)以仁為本，仁愛(ài)救人，仁至義盡，同情、關(guān)心、體貼病人2平等公正，誠(chéng)信友愛(ài)彼此尊重對(duì)方的信仰、意志、行為、性格、習(xí)慣等。特別是醫(yī)者不能因?yàn)榛颊哂H疏有別、地位高低、容貌美丑、錢(qián)財(cái)多寡、病情輕重而態(tài)度不一；對(duì)病人一視同仁，保持公正，才能使雙方心態(tài)平衡，關(guān)系協(xié)調(diào)，友好合作。要言而有信，諾而有行，行而有果，以信用取人。當(dāng)前醫(yī)務(wù)界不誠(chéng)信問(wèn)題比較嚴(yán)重，如制假造假、虛假?gòu)V告、過(guò)度醫(yī)療、濫施檢查、盲目手術(shù)、夸大病情、違規(guī)收費(fèi)等，嚴(yán)重降低了患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的信任度，增加了

5、醫(yī)患溝通的難度。醫(yī)患溝通的倫理學(xué)原則 3舉止端莊，語(yǔ)言文明醫(yī)務(wù)人員的外貌服飾、言行舉止、態(tài)度氣質(zhì)給病人造成的“第一印象”，直接關(guān)系到醫(yī)患之間的人際吸引力和親和力。醫(yī)行端莊一是要做到儀表整潔大方，外貌服飾給人以沉著、穩(wěn)重、干練、可靠的形象，切忌衣冠不整、穿著離奇、不修邊幅、濃妝艷抹；二是要行為得體，把握分寸。檢查治療，手法要輕柔嫻熟；接觸異性病人，要心正無(wú)邪；病人急救關(guān)頭，要沉著鎮(zhèn)定。避免操作粗暴、舉止輕浮、處事急躁。醫(yī)患溝通的倫理學(xué)原則醫(yī)患溝通的倫理學(xué)原則4知情同意，保守醫(yī)密5醫(yī)術(shù)精湛，優(yōu)質(zhì)服務(wù)溝通既然是一種行為，比如交談或身體姿勢(shì)、面部表情等，就可以進(jìn)行觀察和描述，在此基礎(chǔ)上找出行為中或行為

6、背后隱含的心理活動(dòng)、心理狀態(tài)，把這種特定的行為與其隱含的內(nèi)容做規(guī)律性的聯(lián)系就是行為科學(xué)的研究課題之一。例如，臨床上告之病情,怎樣告訴病人“壞消息”，就是一種溝通藝術(shù)并能在心理學(xué)中找到理論依據(jù)。1因人而異2循序漸進(jìn)3避重就輕4鼓勵(lì)信心醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)心理現(xiàn)象心理現(xiàn)象心理現(xiàn)象心理特征個(gè)性傾向性需要、動(dòng)機(jī)、興趣、理想、信念和世界觀個(gè)性特征能力、氣質(zhì)、性格心理過(guò)程意志過(guò)程 情感過(guò)程 認(rèn)知過(guò)程感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、 想象、思維等 醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)-醫(yī)學(xué)心理學(xué)第一章第一章 緒論緒論 第二章第二章心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

7、 第三章第三章 醫(yī)學(xué)心理學(xué)主要理論醫(yī)學(xué)心理學(xué)主要理論 第四章第四章 心理衛(wèi)生心理衛(wèi)生第五章第五章 心理應(yīng)激心理應(yīng)激 第六章第六章 心身疾病心身疾病 第七章第七章 心理變態(tài)心理變態(tài) 第八章第八章 心理診斷概論心理診斷概論 第九章第九章 心理治療與心理咨詢心理治療與心理咨詢 第十章第十章 心理護(hù)理心理護(hù)理 其他相關(guān)理論基礎(chǔ)臨床心理學(xué)咨詢心理學(xué)社會(huì)心理學(xué)護(hù)理心理學(xué)健康心理學(xué)康復(fù)心理學(xué)變態(tài)心理學(xué)心身醫(yī)學(xué)精神病學(xué)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)常見(jiàn)的心理問(wèn)題： 1）焦慮心理 焦慮指一種與環(huán)境不相稱的痛苦情緒體驗(yàn)。其癥狀包括三方面：基本內(nèi)心體驗(yàn)是害怕、不安，

8、情緒指向未來(lái)，預(yù)感。精神運(yùn)動(dòng)性不安。坐立不安，來(lái)回走動(dòng)。伴有身體不適感的自主神經(jīng)功能障礙。如出汗、口干、呼吸加深、加快、心悸、惡心嘔吐、尿急、尿頻、頭暈、全身無(wú)力感等。引起病人焦慮的因素有：對(duì)疾病的病因、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后不明確或是過(guò)分擔(dān)憂。對(duì)某些對(duì)機(jī)體有威脅性的特殊檢查不理解或不接受。手術(shù)所致焦慮。醫(yī)院環(huán)境的不良刺激，易使病人心情不佳，情緒低落。例如看到危重病人或是聽(tīng)到病友間的介紹某些疾病的臨床表現(xiàn)如甲亢、更年期綜合癥伴有焦慮。特質(zhì)性焦慮，與心理素質(zhì)有關(guān)。醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)2）恐懼心理 恐懼也是病人常見(jiàn)心理反應(yīng)之一。表現(xiàn)為害怕、受驚的感覺(jué)，有回避、哭泣、顫抖、警惕、易激動(dòng)等。生

9、理方面可出現(xiàn)血壓升高、心悸、呼吸加快、尿急、尿頻、厭食等癥狀?？謶峙c焦慮的區(qū)別在于恐懼是有比較具體的危險(xiǎn)或威脅，威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失。有些檢查和治療，如剖腹探查、骨髓穿刺、碘油造影、胃鏡膀胱鏡檢查、放射治療、截肢、摘除器官或切除病理組織等等，確實(shí)給病人帶來(lái)疼痛、不適和痛苦。引起病人情緒過(guò)度緊張，難以接受檢查和治療，不能主動(dòng)配合，懼怕檢查和治療所帶來(lái)的副作用，甚至擔(dān)心再添新病，影響診治的實(shí)施。醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)3）抑郁心理 抑郁是一種消極的情緒反應(yīng)，常與病人的可能喪失和實(shí)際喪失有關(guān)聯(lián)。抑郁的典型特征是情緒低落。和焦慮一樣，它是一種極為復(fù)雜的情緒障礙，它有如下主要表現(xiàn)：

10、興趣減退甚至喪失。對(duì)前途悲觀失望，無(wú)助感。感到精神疲憊，缺乏動(dòng)力，不能振作。自我評(píng)價(jià)降低。經(jīng)常表現(xiàn)出自責(zé)自罪。嚴(yán)重的感到生活或生命本身就沒(méi)有意義、有自殺念頭以至自殺行為另外，抑郁癥還伴有睡眠障礙、食欲差、體重下降、性欲降低等特征。抑郁癥常見(jiàn)于神經(jīng)癥和精神病患者外，繼發(fā)于軀體疾病的也不少見(jiàn)，但易被忽略。例如：病毒感染、肝炎、流感、甲狀腺功能減退、愛(ài)迪生病，以及某些藥物、如利血平、皮質(zhì)激素等都可繼發(fā)引起抑郁癥狀。醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ) 4）孤獨(dú)感 或稱社會(huì)的隔離。病人有無(wú)聊陌生度日如年之感，常伴有不安全感，事事謹(jǐn)慎小心，不主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員說(shuō)話，不愿與人接觸，有問(wèn)題不敢問(wèn)，不隨便與病

11、友交談 5）依賴心理 患病后病人大都產(chǎn)生一種依賴的心理狀態(tài)。病人往往對(duì)自己日常行為生活自理的自信心不足，事事依賴別人去做，行為變得被動(dòng)順從，情感脆弱。 6）退化心理 或稱退化狀態(tài)，病人患病后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)行為退化的表現(xiàn)，其行為表現(xiàn)與年齡和社會(huì)身份不相符。7）猜疑與懷疑 猜疑是一種消極的自我暗示，它是缺乏根據(jù)的揣測(cè)，會(huì)影響人對(duì)客觀事物的正確判斷。8）否認(rèn)心理 否認(rèn)心理的表現(xiàn)是病人懷疑和否認(rèn)自己的患病事實(shí)醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)一、醫(yī)事法概述一、醫(yī)事法概述1醫(yī)事與法律 （1）醫(yī)事的含義：醫(yī)事，即醫(yī)藥衛(wèi)生之事務(wù)。醫(yī)事一詞在這里應(yīng)作廣義的理解，即泛指為維護(hù)和保障人體生命健康而進(jìn)行的一切個(gè)人和社

12、會(huì)活動(dòng)的總和。 （2）什么是法律：法律是由國(guó)家制定或認(rèn)可，具有國(guó)家意志性。制定或認(rèn)可是統(tǒng)治階級(jí)將自己的意志上升為國(guó)家意志的兩種方式。制定，就是國(guó)家機(jī)關(guān)根據(jù)法定權(quán)限和程序制定規(guī)范性法律文件的活動(dòng)；認(rèn)可，就是統(tǒng)治階級(jí)根據(jù)需要對(duì)社會(huì)上早已存在的風(fēng)俗習(xí)慣、道德規(guī)范、宗教信條等，由國(guó)家機(jī)關(guān)加以確認(rèn)，并賦予其法律效力。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)醫(yī)事和法律的關(guān)系 1醫(yī)事法律關(guān)系的概念 醫(yī)事法律關(guān)系是指國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、公民在衛(wèi)生管理和醫(yī)藥衛(wèi)生預(yù)防保健服務(wù)過(guò)程中依據(jù)醫(yī)事法律規(guī)范所形成的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。 2醫(yī)事法律關(guān)系的特征（1）以醫(yī)事法規(guī)為基礎(chǔ)（2）動(dòng)態(tài)復(fù)雜性：醫(yī)事法律關(guān)系是一種縱橫交

13、錯(cuò)的法律關(guān)系，其內(nèi)容具有多樣性、復(fù)雜性和可變性。（3）醫(yī)事法律關(guān)系的主體具有特殊性 醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)方的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)方的權(quán)利和義務(wù)（1）醫(yī)方的權(quán)利： 治療主導(dǎo)權(quán) 在治療過(guò)程中，醫(yī)師享有診斷權(quán)、處方權(quán)、處置權(quán)；醫(yī)師有權(quán)詢問(wèn)患者的家庭病史、患者個(gè)人生活情況；醫(yī)師有權(quán)要求患者作各項(xiàng)檢查，有權(quán)決定治療、處置方案。 醫(yī)療費(fèi)用支付請(qǐng)求權(quán) 醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)后，有權(quán)要求患者方支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療工作的高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)等特點(diǎn)，為保障患者及其他公民的健康權(quán)，醫(yī)院工作人員在醫(yī)療過(guò)程中享有醫(yī)療意外、并發(fā)癥的免責(zé)權(quán)，在特殊情況下享有否定患者拒絕治療和采取行為控

14、制權(quán)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他合法權(quán)益 如：財(cái)產(chǎn)所有權(quán)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、名稱權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、名譽(yù)權(quán)、債權(quán)等受法律保護(hù)，任何單位組織和個(gè)人不得侵犯 支持醫(yī)務(wù)人員維護(hù)自身合法權(quán)益的權(quán)利。醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)（2）醫(yī)方的義務(wù)： 1）依法和依約提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù) 2）忠實(shí)義務(wù) 忠實(shí)義務(wù)包括對(duì)患者的忠實(shí)和對(duì)社會(huì)的忠實(shí)兩方面的內(nèi)容。此項(xiàng)義務(wù)包括： 醫(yī)方應(yīng)當(dāng)保證其提供的醫(yī)療服務(wù)符合保障患者的健康和經(jīng)濟(jì)利益的要求，不得超核準(zhǔn)登記的診療項(xiàng)目開(kāi)展診療活動(dòng)。 提供及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于危急患者，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診療，不得拒絕處置危急患者。 提供診療場(chǎng)所、舒適的就診環(huán)境、良好的醫(yī)德，熱情的服務(wù)

15、態(tài)度義務(wù)。 醫(yī)方不得聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作。 未經(jīng)醫(yī)生親自診查病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷書(shū)、健康證明書(shū)或者死亡證明書(shū)等證明文件；未經(jīng)醫(yī)師、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具出生證明書(shū)或死亡報(bào)告書(shū)。醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù) 醫(yī)方應(yīng)當(dāng)向患者提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)信息，不得作引入誤解的虛假宣傳。 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 對(duì)因限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診療的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。 醫(yī)方應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定或醫(yī)療慣例出具服務(wù)單據(jù)、病歷資料；患者或者家

16、屬索要服務(wù)單據(jù)、資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法提供。 除法律、法規(guī)另有規(guī)定外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私權(quán)。 3）注意及報(bào)告義務(wù) 遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范的義務(wù)。提高專業(yè)技術(shù)水平的義務(wù)。發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、食物中毒、涉嫌傷害事件或者非正常死亡的報(bào)告義務(wù)4）附隨義務(wù) 醫(yī)方不得出具各種虛假證明材料。 醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)3患方的權(quán)利和義務(wù)（1）患方的權(quán)利： 1）患者享有獲得適宜的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 這項(xiàng)權(quán)利包括： 患者擁有獲知有關(guān)醫(yī)療信息權(quán)利。所謂醫(yī)療信息，是指醫(yī)院病房科室的設(shè)置、有關(guān)專家及其特長(zhǎng)等。 患者有權(quán)獲得公正醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利，

17、且得到與其就診醫(yī)院等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平的服務(wù)權(quán)益。 有獲得費(fèi)用節(jié)省的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。 患者，尤其是急診患者，有得到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。 2）患者享有合理限度的醫(yī)療自由權(quán) 此項(xiàng)權(quán)利包括： 有權(quán)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自主選擇醫(yī)生。 除法律、法規(guī)規(guī)定傳染病實(shí)施強(qiáng)制治療以外，患者有權(quán)決定接受或不接受任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。 在不違反法律、法規(guī)的前提下，患者有出院及要求轉(zhuǎn)院的權(quán)利（如果患者要求出院或轉(zhuǎn)院而醫(yī)師認(rèn)為患者病情未痊愈而不宜出院或其他情況不宜轉(zhuǎn)院，應(yīng)在醫(yī)囑和病歷記錄上寫(xiě)明）。醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)事法律中有關(guān)醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)3）患者有知情權(quán)及同意權(quán) 此項(xiàng)權(quán)利包括：知情權(quán)是指患者有權(quán)了解和認(rèn)識(shí)自己

18、所患疾病，包括檢查、診斷、治療、處理及預(yù)后等方面的情況，并有權(quán)要求醫(yī)生作出通俗易懂的解釋?；颊哂袡?quán)知道所有為其提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療人員，尤其是負(fù)責(zé)其治療的醫(yī)生的身份和專業(yè)地位。患者有權(quán)知道處方的內(nèi)容，出院時(shí)有權(quán)索要處方副本或影印件?；颊咭婪ㄓ袡?quán)復(fù)印或復(fù)制門(mén)診病歷、住院志等病歷資料。有權(quán)核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用，并有權(quán)要求醫(yī)方逐項(xiàng)作出解釋。4）人身、財(cái)產(chǎn)安全不受損害的權(quán)利 此項(xiàng)權(quán)利包括：患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，符合保障人身、財(cái)產(chǎn)安全的要求?；颊咭蚪邮茚t(yī)療服務(wù)受到人身、財(cái)產(chǎn)損害的，享有依法獲得賠償?shù)臋?quán)利。5）隱私權(quán) 在治療過(guò)程中，患者的個(gè)人隱私有不受醫(yī)方不法侵犯的權(quán)利；對(duì)于醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)了解的患者隱私，患者享有不被擅自公開(kāi)的權(quán)利。6）患者在接受治療時(shí)，享有其人格尊嚴(yán)、民族風(fēng)俗