有機磷農藥中毒的護理(1)

1、有機磷農藥中毒的護理神經內科 患者陳光勤，男，82歲，住院號：1618700被發(fā)現(xiàn)口服“甲胺磷”3小時余，量不詳。于2016-06-27 23：10入院。入院時意識模糊 ，（家屬代訴）患者20:00左右被鄰居發(fā)現(xiàn)口服農藥“甲胺磷”，具體量不詳，遂打電話通知其兒女，同時鄰居給予肥皂水等給患者催吐，具體效果不詳。家屬感到患者加重時發(fā)現(xiàn)患者自言自語，無法對答，無雙眼上翻，無四肢僵直，無口吐白沫，搭車21:20送至椏溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院，給予“清水洗胃5000ml，阿托品2mg靜推，生理鹽水100ml+泮托拉唑400mg靜滴”等簡單處理，后建議轉上級醫(yī)院治療，家屬撥打120，由救護車急送我院，急診查血膽堿酯酶2

2、00IU/L，給予“清水24000ml洗胃至澄清，阿托品1mg靜滴”等治療。為進一步診治，急診擬“口服有機磷中毒”收入病房。患者發(fā)病以來未進食，無發(fā)熱，大便未解，小便失禁。病史入院時生命體征：T36.3，P100次/分，R30次/分， BP189/115mmHg，SPO2 97%。既往史：高血壓、L4-5椎間盤膨出 、腰椎退變 、腰4椎體 不穩(wěn)、闌尾炎手術史。實驗室檢查： 生化：血清膽堿酯酶200u/l，乳酸3.7mmol/L。入院診斷： 口服有機磷中毒（甲胺磷，重度） 一、概述u 有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，遇堿易分解破壞（敵百蟲例外，能

3、溶于水，遇堿可轉變?yōu)槎拘暂^大的敵敵畏）。除敵百蟲和敵敵畏之外，大多是有蒜臭味。是目前應用最廣泛的農業(yè)生產上的殺蟲劑。PYOXRRO 什么是有機磷農藥毒性強弱分為劇毒、高毒、中毒、低毒四類馬拉硫磷 辛硫磷等敵敵畏 樂果等氧化樂果 甲基對硫磷 對硫磷(1605) 甲胺磷 內吸磷(1059) 等甲拌磷（3911）6 指短期內大量有機磷農藥進入人體，抑制膽堿酯酶活性，導致乙酰膽堿積聚而引起的以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的全身性疾病，嚴重者可因呼吸衰竭而死亡。有機磷農藥中毒：有機磷農藥中毒：特殊的大蒜氣味特殊的大蒜氣味。中毒原因中毒原因1 1、生產用及使用過程不當、生產用及使用過程不當

4、2 2、生活性中毒、生活性中毒毒物的體內過程毒物的代謝： 肝臟內濃度最高毒物的排泄： 24小時經腎臟排出，48小時全部排出體外。Page 9 有機磷農藥從消化道、呼吸道和皮膚進入機體，經血液和淋巴液循環(huán)到全身各器官和組織產生毒性作用，主要是抑制膽堿酯酶的活性。 人體的膽堿能神經在生理情況下釋放出的乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，當有機磷進入機體后與膽堿酯酶結合使其失去水解乙酰膽堿的能力，造成體內大量乙酰膽堿蓄積，從而生理功能紊亂，主要作用是： 1.興奮膽堿能神經全部節(jié)后纖維使平滑肌收縮增加腺體分泌瞳孔縮小、心律減慢、血壓下降。 2.運動神經興奮可引起肌震顫、痙攣，重時可肌力減弱

5、以至麻痹。交感神經節(jié)和節(jié)前纖維興奮使血壓升高、心率加快，晚期可致循環(huán)衰竭。 3.對中樞神經系統(tǒng)作用表現(xiàn)先興奮后抑制，晚期出現(xiàn)呼吸中樞麻痹。 三、三、臨臨有機磷農藥中毒時，其臨床表現(xiàn)的輕重取決于有機磷種類、劑量、機體狀況與毒物的侵入途徑。u經皮膚吸收中毒：一般在26小時內出現(xiàn)癥狀u經呼吸道或口服中毒：可在幾分鐘至數(shù)十分鐘內出現(xiàn)癥狀u潛伏期越短病情越重，敵敵畏中毒發(fā)病快，樂果中毒潛伏期較長，有時可延至23天11急性膽堿能危象 毒蕈堿（M）樣癥狀煙堿（N）樣癥狀 中樞神經系統(tǒng)癥狀中間型綜合征及反跳三、臨床表現(xiàn)1、毒蕈堿樣癥狀、毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀樣癥狀) 出現(xiàn)最早出現(xiàn)最早 主要是副交感神經末梢興奮

6、所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏乐卣叱梳樇鈽樱？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。 可用阿托品對抗可用阿托品對抗 皮膚蒼白、心率加快、血壓高 面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣 患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。 不可用阿托品對抗不可用阿托品對抗中樞神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽痛、疲乏、共濟失調、煩躁不

7、安、譫妄、抽搐、昏迷等搐、昏迷等4 4、中間綜合征中間綜合征 發(fā)生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經病之間，故稱中間綜合征。 主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經- 和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 臨床可見：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。165 5、中中某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經急救后臨床癥某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經急救后臨床癥狀好轉，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性狀好轉，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機

8、磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒停藥與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒停藥 過早所致。過早所致。1718四、實驗室檢查四、實驗室檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%）毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產物的測定五、診斷依據 1.有機磷農藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現(xiàn)3.陽性的實驗室檢查結果（1）全血膽堿酯酶活性測定（2）毒物檢測 （3）尿中有機磷代謝產物測定。Page 20六、救治原則 首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢； 給予解毒，復能，

9、抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補液等治療。Page 21 經呼吸道中毒者應立即脫離中毒環(huán)境轉移到空氣新鮮處，必要時予以吸氧，確保呼吸道通暢。1、遠離中毒環(huán)境1. 清洗 脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。禁忌用熱水或酒精擦洗 ，以免加快毒物吸收，眼部污染病人用2%碳酸氫鈉或生理鹽水連續(xù)沖洗。 經口中毒者應選用胃管反復洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應小量反復徹底洗胃，（每次300-500ml)洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃后可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內容物，減少毒物吸收。 對硫磷中毒用1:5000高錳酸鉀溶液，敵百蟲禁用堿性溶液。 （一般的有機磷農藥在酸

10、性溶液中較穩(wěn)定，在堿性溶液中很快分解破壞而失去毒力。但敵百蟲在堿性溶液中則變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄罚?，在毒物不明確時選用清水洗胃。 231、 對口服中毒者，均應有效洗胃，最佳時間在4-6小時內,洗胃越早越好。 2、確定胃管在胃內后妥善固定立即抽吸干凈胃內容物，再行清水灌洗，溫度在2538，溫度過低可使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，過高可使胃血管擴張加速毒物吸收而加重中毒。 3、每次灌量以300500ml為宜，反復抽洗，使吸出量接近或等于灌入量，直至吸出液清亮且無異味。3、洗胃 4 、選擇適當?shù)南次敢后w，敵百蟲禁用碳酸氫鈉液洗胃。5、洗胃時應注意觀察洗胃液及腹部情況，觀察洗胃液有無蒜臭味。 6、拔管時應折緊末端快速

11、拔出，勿使胃管中液體流入氣管。7、對病情嚴重或可疑洗胃不徹底患者為了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。 8、禁忌癥：上消出血、肝硬化伴食道靜脈曲張、主動脈瘤、食道畸形、嚴重心臟病、抽搐、孕婦、吞服強酸或強堿和 262）膽堿酯酶復能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復活性，改善煙堿樣癥狀。常用藥物為氯磷定 、氯解磷定和雙復磷。27有有機機磷磷中中毒毒根根據據28 急性有機磷中毒的鑒別診斷急性有機磷中毒的鑒別診斷項目項目 有機磷中毒有機磷中毒 急性胃腸炎急性胃腸炎 中暑中暑 安眠藥中毒安眠藥中毒 病史病史 有接觸史或口服史有接觸史或口服史 有不清潔食物史有不清潔食物史 有高溫接觸史有高溫接觸史

12、 有服藥史有服藥史多汗多汗 明顯明顯 不明顯不明顯 不明顯不明顯 無無瞳孔縮小瞳孔縮小 明顯明顯 無無 無無 有有肌束震顫肌束震顫 有有 無無 可有腓腸肌痙攣可有腓腸肌痙攣 無無體溫體溫 正?；蛏愿哒；蛏愿?常增高常增高 高熱或正常高熱或正常 多正常多正常血血ChE 降低降低 正常正常 正常正常 正常正常有有機機磷磷中中毒毒、阿阿托托品品化化、30七、一般護理措施 1、仔細詢問病史 急性有機磷農藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護理人員應主動與家屬交流，了解病人情緒、有機磷農藥的來源、種類、服用量及具體時間。收集嘔吐物、尿、剩菜、剩飯、可疑的藥袋、藥瓶進行鑒定。 2、開通靜脈通道、導尿、吸

13、氧、心電監(jiān)護等輔助治療.3、詳細記錄出入量.4、飲食護理，口服有機磷農藥中毒患者經洗胃或催吐治療以后一般要禁食12天，必要時可再洗胃，以徹底清除胃內殘留毒物，應從流質開始過渡到普食。 5、心理護理尤其要注意有自殺傾向的患者 6、健康教育 休息23周，按時服藥，以防發(fā)生遲發(fā)性神經癥； 4周內禁食高蛋白高脂肪高糖類飲食，以防引起反跳； 患者應學會如何應對應激原的方法，樹立生活的信心，應爭取獲得社會多方面的情感支持； 普及預防有機鱗中毒的有關知識，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，食用污染過農藥的水果一定清洗干凈。 7、 中毒預防 1、加強農藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農藥的知識，要有專人保管，家中存放應妥善安置，

14、教育家人尤其是兒童勿接觸。 2、禁止用劇毒類農藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農藥人員應穿長筒靴、長袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。 3、哺乳期婦女最好不接觸農藥。 4、禁用農藥的包裝袋放置糧食或衣物。 5、禁食被農藥毒死的牲畜及家禽。 6、瓜果蔬菜洗凈才可食用。 7、發(fā)現(xiàn)可疑病人應立即送往醫(yī)院救治。【護理診斷護理診斷/問題問題】 1.清理呼吸道無效：與中毒后分泌物增清理呼吸道無效：與中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有關。多、病人昏迷不易咳出有關。 2.2.有誤吸的危險：與意識障礙、洗胃等有誤吸的危險：與意識障礙、洗胃等操作有關操作有關 3.有誤吸的危險：與洗胃時

15、病人不合作有誤吸的危險：與洗胃時病人不合作有關。有關。 4.4.體液不足：脫水，電解質紊亂，與有體液不足：脫水，電解質紊亂，與有機磷農藥致嚴重吐瀉、大汗有關機磷農藥致嚴重吐瀉、大汗有關 5.5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 6.6.知識缺乏：缺乏有機磷農藥毒性知識知識缺乏：缺乏有機磷農藥毒性知識5.5.恐懼、焦慮：與擔心預后有關恐懼、焦慮：與擔心預后有關 7.自我形象紊亂：與病人輕生理念有關自我形象紊亂：與病人輕生理念有關護理目標 1.水電解質保持平衡；水電解質保持平衡； 2.呼吸道通暢，患者未呼吸道通暢，患者未發(fā)生誤吸；發(fā)生誤吸； 3.營養(yǎng)狀況得到改善；營養(yǎng)狀況得到改善；

16、 4.對于有機磷中毒方面對于有機磷中毒方面相關知識有所了解；相關知識有所了解； 5.情緒穩(wěn)定，能表達自情緒穩(wěn)定，能表達自己的不適及緩解方法己的不適及緩解方法。護理措施護理措施 1.病情觀察病情觀察 有機磷農藥中毒病情變化快，因此，應密切觀察病情，有機磷農藥中毒病情變化快，因此，應密切觀察病情，定時測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿量的變化，定時測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測定的結果，便于掌握治療和了解全血膽堿酯酶活力測定的結果，便于掌握治療和護理護理的效果，并向醫(yī)生報告。的效果，并向醫(yī)生報告。 2. 清除毒物的護理清除毒物的護理 洗胃時應注意觀察洗胃液及

17、腹部情況，洗胃后若保留洗胃時應注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留 胃管，遵醫(yī)囑定時洗胃，觀察洗胃液有無蒜臭味，向醫(yī)生胃管，遵醫(yī)囑定時洗胃，觀察洗胃液有無蒜臭味，向醫(yī)生 報告，以決定胃管保留時間。噴灑農藥中毒者除脫去衣物報告，以決定胃管保留時間。噴灑農藥中毒者除脫去衣物用清水沖洗皮膚外，還應注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過，用清水沖洗皮膚外，還應注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過，避免遺留毒物，引起病情反復。避免遺留毒物，引起病情反復。 3. 3. 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時吸痰，松解緊身內外衣，一旦

18、出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應及時時吸痰，松解緊身內外衣，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應及時報告醫(yī)生并準備人工呼吸機。呼吸困難者應持續(xù)吸氧。報告醫(yī)生并準備人工呼吸機。呼吸困難者應持續(xù)吸氧。 4. 4. 注意藥物副作用的觀察注意藥物副作用的觀察 遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復活劑，用藥期間要注意遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復活劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應的記錄。鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應的記錄。 5. 5. 做好生活護理并預防感染做好生活護理并預防感染 對昏迷病人要作好對昏迷病人要作好口腔口腔、皮

19、膚護理，定時翻身拍背。吸、皮膚護理，定時翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。叉感染。 6.加強心理護理加強心理護理 有機磷中毒的一個重要原因是病人服毒自殺。有機磷中毒的一個重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫(yī)護人員應針對服毒原因給所以待病人蘇醒后，醫(yī)護人員應針對服毒原因給予安慰，關心體貼病人，不歧視病人，為病人保予安慰，關心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪伴病人，使病人得到多方面的情密，讓家屬多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。感支持。 7. 在做各種操作時，應向家屬說明其必要性，以在做各種操作時，應向家屬說明其必要性，以得到家屬的配合。得到家屬的配合。護理重點 呼吸功能的保護和支持 阿托品使用的觀察 并發(fā)癥的預防1、呼吸功能的保護與支持 患者平臥、頭偏向一側，意識不清的患者肩下墊高、頸部伸展，防止舌根后墜。隨時清除呼吸道分泌物,及時吸痰，預防窒息和吸入性肺炎。防止出現(xiàn)呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制現(xiàn)象。 床旁監(jiān)護儀的及早使用，其中血氧飽和度和呼吸肌的運動、呼吸頻率、節(jié)律的