全科醫(yī)師的臨床診療思維

1、 第2章 全科醫(yī)師的臨床診療思維王培席2021-7-41臨床思維是診斷的靈魂 國內外的許多文獻報道說明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應下降，甚至有所上升，例如德國Christian-Albrechtsd大學第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項研究結果顯示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別隨機抽取100例進行尸檢和病理檢查，以此驗證，這五個年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%；各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率誤診率分別為7%，11%，9%，7%，15%。23

2、19591989與1999/2000年間德國某醫(yī)院不同的檢查技術診斷價值比較表診斷技術1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗證）1999/2000（100具尸檢驗證）診斷符合率（%）誤導率（%）診斷符合率（%）誤導率（%）病史73-84-體格檢查622755標準的實驗室檢查222673影像學檢查3573425心電圖234303微生物學檢查183238組織、細胞學檢查2823713456 第一節(jié) 臨床思維概念與全科醫(yī)師的臨床工作特點7 一、 臨床思維8 全科醫(yī)師只有在科學思維理論的正確指導下，通過反復的臨床實踐 , 認真總結自己和別人成功的經(jīng)驗 , 吸取失敗的教訓 , 才能逐漸建

3、立比較正確的臨床思維方式。9 全科醫(yī)學的臨床思維應表達的根本特征是：以病人為中心patient centered的系統(tǒng)思維、以問題為導向problem oriented、以證據(jù)為根底evidence based的臨床思維。10 二、 全科醫(yī)師的臨床工作特點1112131415 第二節(jié) 以病人為中心的系統(tǒng)思維模式16 系統(tǒng)思維方法1718 一系統(tǒng)理論的本質與特征 系統(tǒng)理論認為,宇宙萬物都是一系列按一定的等級程序排列的、相互聯(lián)系著的系統(tǒng) ,從宇宙-地球-生態(tài)系統(tǒng)-社會-社區(qū)-家庭-兩個人-一個人-軀體-系統(tǒng) -器官-組織-細胞-分子。 -每個全科醫(yī)師都應該在系統(tǒng)論的指導下工作19每一個系統(tǒng)本身都是

4、一個整體,它既是較高級系統(tǒng)的組成局部,本身又由較低級的亞系統(tǒng)構成。系統(tǒng)的層次性2021系統(tǒng)的開放性全科醫(yī)師立足于社區(qū)，提供“六位一體效勞，更要有開放性思維22 系統(tǒng)的整體性2324系統(tǒng)的穩(wěn)定性25生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境 (context )(模糊、個體化、情緒化 (綜合性系統(tǒng)性思維) 疾病定位精確、標準化、科學化 (分析性復原性思維)微觀向下向上宏觀人類學心理學社會學 生物醫(yī)學從系統(tǒng)論看人類生命及其研究26 生態(tài) 健康問題 社會 社區(qū) 生活問題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個人 心身疾患 軀體 疾病 分析性復原性思維 系統(tǒng) 被感覺到、被檢查出來 器官 組織

5、 細胞 分子病理變化病理反響 開展 靜止病理過程全科醫(yī)生的系統(tǒng)思維方法圖解27系統(tǒng)性思維表達了全人照顧的要求全人照顧whole - person Care)的四項根本要求: 照顧完整的人，holistic person, 整體的家庭保健，holistic family care, 連續(xù)性效勞，continuity of care, 防治結合的效勞，prevention-oriented care 多學科的團隊效勞，multidisciplinary care 生物-心理-社會-環(huán)境多維效勞，bio-psycho-social model在生物醫(yī)學方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關系，

6、跨學科全面綜合考慮。28以生物-心理-社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)存問題圖示診斷假設就診原因現(xiàn)存問題的特性問題對病人的影響其看法、擔憂和期望生物層面心理層面社會層面29 第三節(jié)以問題為導向的診療思維模式30健康問題病人主訴、病癥主觀體驗體征及輔助檢查等其他臨床表現(xiàn)客觀證據(jù)疾病及預后診斷、處理、治療、療效評價心理/精神問題、心身疾病個體、群體預防病人的需求、患病行為、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、行為干預解決現(xiàn)實健康問題有關的社會、經(jīng)濟問題與健康有關的家庭、社會環(huán)境、自然環(huán)境社會保健制度、法律法規(guī)總之以健康為中心，面對所有的人、貫穿各個生命周期、覆蓋防治?？担瑥纳?心理-社會全方位提供效勞。31 以病人為中心，問

7、題為導向problem oriented/based的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健效勞中，大局部健康問題尚處于早期未分化階段undifferentiated stage，絕大多數(shù)病人都是以病癥問題而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的病癥都是由于自限性疾病引起或一過性的，往往無需也不可能做出病理和病因學診斷，而有些病癥根本就是由于心理社會因素引起的。32“全科醫(yī)學涉及的內容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細胞。這就是全科醫(yī)學的根本思路。 因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。33常見病癥1發(fā)熱、頭痛

8、、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏乏力、消瘦、肥胖、便秘生長緩慢、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物34咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見病癥235吸煙問

9、題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力虐待兒童、婦女、老人文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、方案免疫難對付的病人問題各種預防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟、社會、家庭的其他問題宗教問題常見問題36表3.5 首爾國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內容共8484件病例 疾病 累計百分率（%） 1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查 11.93單純性高血壓 15.24傳染性疾病/寄生蟲病 18.95腹部疼痛 22.26肺結核 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病 28.78急性上呼吸道感染 31.89預防性免疫接種 34.210

10、不適、疲勞、勞累 36.511咳嗽 38.512照料病情重的病人 40.213傳染性肝炎 41.814腸功能紊亂 43.415癥狀、體征不明確的疾病 44.916累及靶器官的高血壓病 46.517腰背疼 47.918頭疼 49.219血壓升高問題 50.420糖尿病 51.637社區(qū)常見健康問題的臨床特點 一大局部健康問題尚處于早期未分化階段 undifferentiated stage 二常伴隨大量的心理、社會問題三急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例 較高 四慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長， 對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下五社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣 38六健

11、康問題具有很大的變異性和隱蔽性七健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復雜的 八社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 九處理社區(qū)常見健康問題的根本策略不同于專科醫(yī)生 39圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)2000年1000 人800人自述有癥狀327人會考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補充醫(yī)療或替代醫(yī)學提供者看病 21人會去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療1人到學術醫(yī)療中心住院40以問題為導向的記錄方式POMRPOMR(problem-oriented medical record)SOAP記錄形式(subjective da

12、ta, objective data, assessment, plan)ICPC(international classification of primary care)基層醫(yī)療國際分類個人健康檔案individual health record家庭健康檔案社區(qū)健康檔案41 第四節(jié) 全科醫(yī)療中的診斷與治療思路42收集信息 推理 判斷 表達、溝通 共同決策詳盡 準確家庭醫(yī)療中的臨床診療與決策程序病史體檢化驗和輔助檢查結果病人/家庭背景及有關信息概率查驗證據(jù)分析評價與評定診斷治療處置風險、益處預后首選方案43 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產生病癥的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排

13、除嚴重的疾病。病史個人既往史、家族史、社會行為史至關重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應該根據(jù)診斷假設和病史有選擇性地進行。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。 44全科醫(yī)療根本的診斷大綱(8點)1. 細心傾聽病人陳述病癥。2.了解病癥的性質特點、加重和緩解的因素和病程特點急性、反復發(fā)作或慢性。3. 判斷病人的病癥是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉診。 不管怎樣，任何病癥均可能指示著一種嚴重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕； 在

14、疾病開展過程中，還要警惕新的問題-合并癥的發(fā)生。454.根據(jù)病人的病癥和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導致該種類型病癥的鑒別診斷通常25個。鑒別診斷的清單應包括： 1根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該病癥的可能性，以及該病癥由某種疾病所引起的機率有多大； 2一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌堵塞、肺炎、腦膜炎等； 3有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。46舉例：打嗝病癥鑒別診斷1按概率診斷： 食物與酒精飲品過量 心理作用/功能的 術后反響：胃擴張、膈神經(jīng)受刺激2不可漏掉的嚴重疾?。?腫瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的

15、 膈下膿腫 心肌梗死/心包炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥 慢性腎功能衰竭473 易漏診的疾病pitfall： 酗酒 吸煙 吞氣癥 胃腸道疾?。菏彻苎?、消化性潰瘍、食管裂孔疝、 膽囊炎、肝腫大 突然的溫度變化 頸部囊腫和血管異常4 還需考慮其他問題： 藥物問題 病人的情感因素485.根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的病癥和體征的了解，進一步收集病史，進行適當?shù)纳眢w檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。 6.當診斷不清、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。應牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。497.每次接診后應產生出可行的診

16、斷，用于指導對病人下一步的治療。有時不一定能做出精確的病理學或病因學的診斷，但全科醫(yī)生應能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8.隨著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進行修訂以及考慮新的鑒別診斷。50 第五節(jié)臨床推理、診治思維方法51l系統(tǒng)推理法algorithmic clinical reasoning，利用盡可能客觀的、準確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個環(huán)節(jié)的分支點處一步一步進行臨床決策l窮極推理法(exhaustive reasoning)l模型識別(heuristic reasoning, or pattern recognition )l假設-演繹推斷(

17、hypotheticodeductive reasoning)一臨床推理根本方法52 確定診斷 檢驗1+ 經(jīng)驗 逐一排除 演 檢驗2+ 多個假設 檢驗3- 類比 繹 檢驗4+ 歸 檢驗5- 納 評價：確認，或否認，或修改病史、流行病學、病癥、體征假設演繹方法(hypotheticodeductive reasoning)在臨床上的應用圖示53A從病癥入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法誘因、起病、部位、性質、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨病癥； 歸縮診斷法 菱形診斷法 病癥三聯(lián)診斷法diagnostic triads 二三種根本的診斷思維方法：54

18、咳鐵銹色痰定性病菌 右下胸病 咳嗽定位為呼吸系統(tǒng)病發(fā)熱首先考慮定性為炎癥性 結論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖5556病癥三聯(lián)診斷法舉例心絞痛 + 呼吸困難 + 一時性黑矇 = 主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調 + 肥胖 + 多毛癥 = 多囊卵巢綜合征腹痛 + 腹瀉 + 發(fā)熱 = 克隆病Crohn病，局限性回腸炎疲乏 + 肌無力 + 痛性痙攣 = 低鉀血癥57輔助診斷工具：清華同方知網(wǎng)北京技術行業(yè)信息公司開發(fā)的?中國典型病例大全-輔助診療系統(tǒng)?中國工具書網(wǎng)絡出版總庫醫(yī)藥衛(wèi)生專集? 58B從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗

19、診斷法、接近診斷法C從系統(tǒng)入手的診斷思維方法59常見病癥在人體系統(tǒng)中的反響系統(tǒng)癥狀意識障礙呼吸困難胸悶/胸痛腹部不適/腹痛頭痛惡心/嘔吐皮膚頭眼耳鼻喉（HEENT）心血管系統(tǒng)（CV）呼吸系統(tǒng)（RS）胃腸系統(tǒng)（GI）泌尿生殖系統(tǒng)（GU）代謝/內分泌系統(tǒng)（ME）藥物血液系統(tǒng)（HE）神經(jīng)/精神系統(tǒng)（NP）肌肉骨骼系統(tǒng)（MS）60 診斷思維程序： 診斷思維的擴展階段使用窮極推理法 排除階段除外診斷法 認定階段歸縮診斷法 治療思維程序： 治療方案的擴展階段 不適合方案的排除階段 最正確治療方案的認定階段61 第六節(jié) 診療工作流程62一首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛(wèi)生效勞中，如何維護病人的平

20、安是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床病癥，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的根本功。 63二診斷鑒別分類和危險問題標識法1診斷鑒別分類diagnostic triage中triage一詞原意是指，對傷員的負傷程度進行鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。借用這一原那么，在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設之前，根據(jù)病史和查體的結果判斷病人病癥的輕重緩急，隨即進行相應處理。 特別要判斷是危、急、重病人嗎high risk？64 癥狀類型及其相關癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質性問題急性慢性家

21、庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病 最可能的/嚴重的/ 易漏診誤診的疾病危險癥狀/病情是否緊急？First things first 65662危險問題標識法red-flag approach，是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的病癥、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險問題的一種很有效的本錢-效果好的方法。67“red flags法舉例，如：“red flags提示乏力病人患有進行性或危及生命的疾?。?診斷“red flags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會活動減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫39.5、腦

22、膜炎、休克嚴重心衰端坐呼吸、心臟擴大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿68“red flags提示腰痛病人患有進行性或危及生命的疾?。?診斷疾病的“red flags”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結構的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質疏松癥、長期使用糖皮質激素，年齡70歲脊柱腫瘤（多為轉移癌）有癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動、年齡50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動減少、免疫抑制、年齡50歲強直性脊椎炎或相關的關節(jié)炎長時間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態(tài)，活動后疼痛可減輕，青年

23、男性多馬尾綜合征急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū)（會陰部）麻痹；全面進行性下肢遠端肌無力69超急性發(fā)作的危險問題： 1) 疼痛; 或2)組織、器官功能突然喪失，以系統(tǒng)類歸法(systems approach)舉例如下：1. Integument(體表): laceration, 撕裂傷2. HEENT頭頸眼耳鼻喉: subarachnoid hemorrhage 蛛網(wǎng)膜下腔出血3. Respiratory: pneumothorax 氣胸4. CV: aortic dissection, rupture of aneurysm 主動脈夾層破裂5. GI: (1) halo/solid orga

24、n rupture/perforation: esophagus, stomach, intestines, spleen, liver; (2) gall stone6. GU: ureterstone, ectopic pregnancy, ovarian torsion7. Musculoskeletal: tissue laceration, bone fracture, tendon rupture70三管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求1已明確或疑心有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉診。2對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人：1讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗標記在病歷和接

25、班記錄上；2告知病人可能的開展結果；3確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；4在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查工程或拖延了珍貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗檢查工程的不良習慣。 71流程圖的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關鍵環(huán)節(jié)與根本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務人員使用。流程圖algorithm在數(shù)學中的意思是運算法那么，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖flow sheet或flow chart，因為在這種流程圖中每前進一步都要求醫(yī)生

26、根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考、“運算做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結束，中間是一系列過程及重要決策點，其開發(fā)編制的根本程序如以下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改 四全科醫(yī)療的根本診療流程 72 病人臨床表現(xiàn) 評價 / 診斷性檢查 是急重病人嗎？ 是 否 開始治療是需要進一步檢查嗎？ 否 進一步處理 再評價否恢復了嗎？ 轉診給?？漆t(yī)生 是已康復 73社區(qū)高血壓病例管理流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)74社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)75社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)76轉診要求 1. 轉診目的:

27、 l化驗、輔助檢查 l確診 l治療 l?？茝驮\、隨訪 l規(guī)定的轉診工程公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等772. 明確轉診指征需不需要轉診？明確轉診指征什么時間轉？分級往哪里轉？分類轉診前需作何處理？誰有資格接診？照顧責任如何連續(xù)？783. 轉診前的處理l外傷：固定、加壓止血、包扎l心肺復蘇 要求電擊死亡、溺死心肺復蘇2小時以上l服農藥搶救l其他院前急救心絞痛、胎盤滯留、窒息l一般處理要求，與急救中心及時取得聯(lián)系794. 雙向轉診80基層醫(yī)生轉診病人給?？漆t(yī)生的比率轉診率GP%5. 轉診頻度81第七節(jié) 怎么踐行體系理論82一、全科醫(yī)生的根本思維訓練83陳述病人狀況的根本要求 1病人的姓名、年齡、性

28、別。2就診日期。3主訴；每個主訴均按下述問題分別表達：1在身體的哪個部位？2性質如何？急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質等3數(shù)量頻度、強度、損傷程度如何？4何時開始的，是否為持續(xù)性的持續(xù)時間/發(fā)作性的、進行性的？5什么情況下發(fā)生/誘因？6哪些因素可以加劇或緩解病情？7伴隨病癥？4以前是否有類似的主訴，如有請答復：1當時做過哪些檢查？2當時告知病人是什么原因？3當時是如何治療的？加拿大McMaster大學參見：?循證醫(yī)學實踐和教學?詹思延主譯。北京大學醫(yī)學出版社，2006845對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治療的？7家族史。與主訴或疾

29、病治療有關的8社會史。與主訴或疾病治療有關的9病人的：1想法；認為自己患了何??？2關心；擔憂什么？3期望。想象自身將會發(fā)生什么？10就診時的情況：1急性和/或慢性疾??？2主訴的嚴重程度？3需要何種幫助？11有關的體格檢查結果。12有關的診斷試驗的結果。為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、平安性、本錢等選擇和解釋診斷試驗 8513用一句話簡練地概括問題是什么？14你認為最可能的診斷最主要的假設是什么？15你還疑心可能有其他診斷嗎？“備選診斷16你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷？17你估計病人的預后如何病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結局等？18你打算給病人進行

30、什么治療、處置和咨詢？包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的本錢19你將如何監(jiān)控治療？20假設治療方案無效果，你還有何應急的方案？21為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？如，病因學方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾病？ 86二、 拓寬自己的知識面做一名全科醫(yī)生 , 除醫(yī)學知識外 , 還應主動了解更多的知識 , 包括自然科學和社會科學知識 , 生活知識和社會經(jīng)驗等。這些知識粗看似乎與診斷疾病并沒有直接關系

31、,但它隨時可能有助于全科醫(yī)生在診斷過程中拓寬思路。87病例分析88三、牢固掌握根底醫(yī)學知識 全科醫(yī)生掌握的解剖、組織、生理、生化等根底醫(yī)學功底是否扎實 , 是否能隨時結合實際靈活應用 , 對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn) , 有非常重要的作用。89舉例 例如 , 因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側髂總動脈之后 , 最易受壓迫而致左下肢靜脈回流受到限制 , 故長期臥床患者左下肢易發(fā)生靜脈血栓形成 , 應特別給予警惕。而下肢靜脈血栓形成時可無明顯病癥 , 但在患者病情好轉 , 能坐起活動時 , 卻可因血栓脫落 , 隨血液循環(huán)于數(shù)秒鐘內嵌頓于肺動脈的大分支 ,往往導致猝死。90四、收集病史要有技巧應該充分利用自己

32、的所有知識 , 調動全部感知能力 , 高度集中地從患者的社會交往、家庭狀況、體型、姿態(tài)、面色、語調、表情等諸多方面 ,篩取各種可能有意義的病情資料 , 進行及時的分析思考 ,進行鑒別。91病例 一位因高血壓就診的中年男性 , 體型矮胖、頸短、面色紫紅 , 說話帶濃重鼻音 , 疑心有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問知該患者極易入睡 , 鼾聲甚響 , 且常有較長的呼吸暫停。后經(jīng)查紅細胞總數(shù)及血氣分析而證實。92五、查體要認真而有明確目的 全科醫(yī)生通過收集病史 , 自己對病情已有初步了解 ,產生了診斷設想 , 但對診斷是否能成立尚難以確定。通過查體尋找陽性或陰性體征 , 即可使診斷更加接近實際病情。這種有明確目的的查體 , 要既全面又有重點。所謂重點 ,指對在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點要著重查 , 對與疑點有關的體征無論是陽性或陰性都要做出有把握的結論。這對診斷有重要意義。93病例 一風濕性心臟病、聯(lián)合瓣膜病的中年男性患者 , 高熱 , 白細胞輕度升高 , 血沉快 , 但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。發(fā)燒原因可能為風濕活動、感染性心內膜炎或與患者主要病變無關的其他感染或非感染疾病。通過認真查體 , 在患者胸、背、上肢及口腔、瞼結膜均發(fā)現(xiàn)細小的瘀瘢。這對診斷感染性心內膜炎具有決定性作用。94六、要能全面理解和合理解釋各