【醫(yī)學(xué)課件】循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用

1、循 證 護(hù) 理 在 ICU 中 的 應(yīng) 用 山東省立醫(yī)院 丁敏一、循證護(hù)理的由來1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語，1992年加拿大sackett DL等對循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最正確證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價,目前已開展了包括中國在內(nèi)的21個國家。目前,循證醫(yī)學(xué)已開展為循證衛(wèi)生保健Evidence-based healthcare.循證護(hù)理Evigence-based nursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念、用批判性思維尋求最正確

2、護(hù)理行為，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的本錢提供最優(yōu)質(zhì)的效勞等。二、循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵 循證護(hù)理,即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證，對病人實(shí)施最正確的護(hù)理。它包含了3個要素：1可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；2護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；3病人的實(shí)際情況、價值觀和愿望。 三、循證護(hù)理的實(shí)證循證護(hù)理證據(jù)的分級一級：臨床證據(jù)來自設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)雙盲對照試驗(yàn)；二級：臨床證據(jù)來自樣本較小但合理的隨機(jī)對照試驗(yàn)；三級：來自非隨機(jī)但設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)；四級：證據(jù)來自多中心或非試驗(yàn)性研究；五級：來自專家意見。證據(jù)的價值性循證實(shí)踐并非只建立在科研及綜合報告的結(jié)論根底上，應(yīng)該也包

3、括病人的意見與喜好，以及臨床專家的意見；由綜合分析得知，建立在科學(xué)實(shí)證上的護(hù)理措施比建立在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)根底上的護(hù)理措施對病人更能產(chǎn)生較佳的護(hù)理結(jié)果。四、循證的實(shí)踐程序 第一階段 循證問題 包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。 第二階段 循證支持 針對問題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)?？勺鳛閷?shí)證的有：循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。第三階段 循證觀察 設(shè)計適宜的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施試圖改變的實(shí)踐模式。 第四階段 應(yīng)用實(shí)證 在循證支持和循證觀察所獲得的信息根

4、底上，對所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。 對護(hù)理學(xué)科 鼓勵護(hù)士參與醫(yī)療干預(yù) 發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決方法 開展使用標(biāo)準(zhǔn)語言描述問題干預(yù)、結(jié)果 對病人而言 對醫(yī)療而言 對社會而言五、循證護(hù)理產(chǎn)生的影響六、在我國開展“實(shí)證為根底的護(hù)理的意義 目前我國護(hù)理專業(yè)開展的現(xiàn)狀呼喚護(hù)理的科學(xué)性和有效性，在我國開展“實(shí)證為根底的護(hù)理，對提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理研究的開展，促進(jìn)學(xué)科成熟，均有著重要意義，同時可充分利用現(xiàn)有的研究資源，防止重復(fù)研究。同時減少實(shí)踐中的變異性帶來的不必要資源浪費(fèi)。 循證護(hù)理的目的是把最新的研究成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合，在護(hù)理模式上強(qiáng)調(diào)以病人為中心，在治療方法上強(qiáng)調(diào)能夠得到最好的臨床依據(jù)，

5、在效果評價上強(qiáng)調(diào)病人的最終結(jié)局，在臨床決策上考慮病人的選擇，并對整個療效本錢注重效益的合理性。循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力獲取知識及查詢資料的能力；整理資料及信息的能力；對所收集到的資料進(jìn)行評價；采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理工程的改變方案、溝通、執(zhí) 行、評價能力。相關(guān)支持是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)；是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向；如何成立循證護(hù)理工作小組；循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；是否有循證護(hù)理培訓(xùn)方案。七、循證護(hù)理的假設(shè)干問題七、循證護(hù)理的假設(shè)干問題限制循證護(hù)理推廣的因素證據(jù)來源 證據(jù)質(zhì)量不高證據(jù)主要包括來自研究的證據(jù)和來自實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)。護(hù)理科研相對于醫(yī)學(xué)

6、科研起步較晚,科研方法不成熟,缺乏符合護(hù)理學(xué)特點(diǎn)的研究方法。 尋求證據(jù)不夠臨床護(hù)士普遍缺乏計算機(jī)和統(tǒng)計學(xué)的知識,加上日常工作壓力大,對繼續(xù)教育學(xué)習(xí)力不從心?？茖W(xué)的證據(jù)與臨床應(yīng)用相脫節(jié) 現(xiàn)在科技開展日新月異,而教材卻跟不上臨床護(hù)理技術(shù)開展的步伐,存在科學(xué)與實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié),科學(xué)與法律的不相吻合。 循證護(hù)理在我國處于起步階段,雖然護(hù)理學(xué)科工作者已經(jīng)為之付出了艱辛,但相對于護(hù)理的開展要求來說尚不夠。限制循證護(hù)理推廣的因素包括護(hù)理工作忙碌、缺乏改變動機(jī)及鼓勵機(jī)制、相關(guān)信息缺乏、認(rèn)為相關(guān)知識不能應(yīng)用于臨床、缺乏財政支持、對循證護(hù)理缺乏認(rèn)識及不了解其方法、對科研感到不了解；對文獻(xiàn)的閱讀及獲取感到不易、無法改

7、變病人及家屬的要求、害怕與同事不同及挑戰(zhàn)權(quán)威與傳統(tǒng)；醫(yī)院沒有要求、護(hù)理管理者不重視、缺乏渠道獲取循證護(hù)理求證的資源。對策 加快臨床護(hù)理專家的培養(yǎng),引進(jìn)人才，提供可靠的科學(xué)信息循證護(hù)理要獲得證據(jù)、評價證據(jù),必須依靠一批具有高學(xué)歷、高水平的專業(yè)理論知識和技能以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的專家型人才,才能保證護(hù)理人員護(hù)理決策的合法性與科學(xué)性。加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn),提高護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)因此護(hù)士必須加強(qiáng)學(xué)習(xí),才能適應(yīng)科學(xué)的開展及工作的需要。 教材的更新和改革目前我國護(hù)理教育雖然呈現(xiàn)突飛猛進(jìn)的開展,但是教材陳舊,跟不上科學(xué)開展的步伐,必須進(jìn)行改革。循證護(hù)理的學(xué)習(xí)、普及乃至應(yīng)用還需要廣闊護(hù)理工作者為之付出辛勤的勞動。 在科

8、室中配置受過循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視此項(xiàng)工作；八、“實(shí)證為根底的護(hù)理在ICU的應(yīng)用ICU護(hù)理平安問題窒息、院內(nèi)感染、非方案拔管、壓瘡等、 人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素、 實(shí)例1：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間 對留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最正確間隔時間是多少？ 通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用34周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國疾病控制中心推薦的實(shí)踐原那么是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以防止尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6

9、8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于67者高10倍。 隨機(jī)控制設(shè)計的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果說明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類pH 68和非堵塞類pH67兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最正確間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最正確間隔是4周。 因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回憶和實(shí)證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時間為4周甚至更長。實(shí)例2：壓瘡病人的循證護(hù)理研究方法: 對照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施臥于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、

10、干燥、無渣屑,兩便后及時擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2 h翻身1次，營養(yǎng)支持糾正負(fù)氨平衡。 試驗(yàn)組應(yīng)用循證護(hù)理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動合作率及患者或家屬滿意度。循證問題：是否常規(guī)對受壓位進(jìn)行定時按摩?應(yīng)采取什么臥位?多長時間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對老年患者,需要機(jī)械通時,應(yīng)該采取預(yù)防措施中的哪一項(xiàng),還是需要哪幾項(xiàng)聯(lián)合？循證支持 積極評估病人情況是預(yù)防瘡關(guān)鍵的一步2;吳群等3發(fā)現(xiàn),急性壓瘡的發(fā)生與AIS-S評分(簡明損傷定級-創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分)呈正相關(guān);tman4提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30,并用枕頭支的這種體位,使患者

11、始終避開了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風(fēng)險,一般每2 h翻1次,平臥位時抬高床頭不應(yīng)超過30;體溫每升高1，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時,溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性5;而國外護(hù)理不主張對受壓部位進(jìn)行按摩。 文獻(xiàn)分析與評價:按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠的RCT(隨機(jī)對照試驗(yàn))后所作的SR(系統(tǒng)評價)的措施在本病區(qū)是否可行?對病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時變動體位等。制定護(hù)理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和知識、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個體需要的完整護(hù)理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回憶和實(shí)證查尋,推薦的護(hù)理方法是:

12、在臨床護(hù)理過程中根據(jù)病人的病情危重程度對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析; 注意改善全身營養(yǎng)狀況,合理補(bǔ)充營養(yǎng)成分; 皮膚壓紅禁按摩,應(yīng)防止繼續(xù)受壓; 腦出血病人應(yīng)臥床休息,23 h輕輕翻身左或右斜30,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平體位,以防止剪切力及摩擦力; 嚴(yán)格臥床病人抬高床頭不超過30,臀部放置水墊,可每隔12 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀時更換水墊,并用吹風(fēng)機(jī)吹23min,或根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)承受能力使用充氣式氣墊床等。循證觀察：實(shí)施護(hù)理方案,評價證據(jù),將確認(rèn)后的護(hù)理方案實(shí)施到臥床病人的壓瘡預(yù)防中,嚴(yán)密監(jiān)測護(hù)理效果。試驗(yàn)組49例臥床病人,均無壓瘡發(fā)

13、生。通過對壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理,實(shí)證轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運(yùn)用到護(hù)理操作程序中,作為壓瘡預(yù)防的常規(guī)方法。并通過過程評價反響,改進(jìn)方法,形成動態(tài)循環(huán)。評價指標(biāo):主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動合作率、患者或家屬滿意度等。統(tǒng)計方法:將資料輸入計算機(jī)進(jìn)行整理,采用2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。兩組主要觀察指標(biāo)比較,見表1。表1研究對象主要指標(biāo)比較組別壓瘡發(fā)生率(%) 患者或家屬互動合作率(%) 患者或家屬滿意度(%)試驗(yàn)組0 9427405*9659258*對照組185 8575125 8926424注:兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較,*P005實(shí)例3：循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰中的應(yīng)用一、臨 床 資 料 臨床研究的資料為ICU

14、48名機(jī)械通氣的患者，我們按年齡、機(jī)械通氣的時間、診斷、機(jī)械通氣前肺部狀況等情況列表如下：年齡分組107823機(jī)械通氣時間診斷315541389肺部狀況氣管插管氣管切開呼吸機(jī)與病人連接方式三、方法和步驟 循證問題 循證支持循證觀察循證應(yīng)用1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性正確、有效的吸痰對于患者早日脫離機(jī)械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法已陳舊過時，不適于臨床護(hù)理的開展。不同醫(yī)院或病室對吸痰的臨床實(shí)踐差異極大。循證問題 因此我們決定將循證護(hù)理用于“機(jī)械通氣患者吸痰 的護(hù)理中，確定的健康問題為：“機(jī)械通氣患者如何有效吸痰。主要循證吸痰間隔的時間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否

15、供氧，用何種方法供氧。循證問題 2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。 循證支持 通過檢索查詢數(shù)據(jù)庫醫(yī)學(xué)索引在線、中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬方數(shù)據(jù)庫、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)，查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。適時吸痰法 一致推薦適時吸痰法。吸痰過頻可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜的損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，而適時吸痰時保證通氣效果的關(guān)鍵。吸痰管插入深度 藤靜等認(rèn)為常規(guī)氣管切開患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管內(nèi)的痰液，而當(dāng)分泌物布及支氣管及深度時應(yīng)達(dá)

16、12-18cm；季美香等認(rèn)為要想吸盡深部痰液常規(guī)氣管插管患者插入深度10-15cm遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，推薦30-40cm；胡景英等也認(rèn)為原則上寧深勿淺。氣道灌洗 98%人認(rèn)為氣道灌洗可稀釋痰液，應(yīng)視為吸痰常規(guī)。但孟寶珍等人為鹽水對分泌物移動變稀不僅無效，而且有害，影響氧合也增加感染。但無提供相關(guān)試驗(yàn)的研究結(jié)果。吸痰前后供氧 通過臨床觀察，大家認(rèn)為吸痰前后應(yīng)及時提高氧濃度，可有效的防治低氧血癥的發(fā)生。采用的方法有使用人工呼吸囊進(jìn)行高度氧合、過度通氣+高度氧合、使用呼吸機(jī)行單次控制性肺膨脹與提高氧濃度結(jié)合、CPAP+手動模式+提高氧濃度；有使用呼吸機(jī)嘆息通氣但王建榮等認(rèn)為應(yīng)用比較廣泛的人工呼吸囊行痰前氧合，

17、有造成氣壓傷的危險。 有關(guān)文獻(xiàn)資料循證支持觀察項(xiàng)目觀察者樣本和方法結(jié)論適時吸痰法廖征劉敏 32例腦外科機(jī)械通氣的患者ICU29名重癥機(jī)械通氣的患者，均采用常規(guī)法與適時吸痰對照，得出的統(tǒng)計結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。 適時吸痰能有效的保證機(jī)械通氣的效果，減少并發(fā)癥，病人滿意率也高。關(guān)于吸痰管插入深度岳陽 對45例機(jī)械通氣患者隨即分成三組，分別插入不同深度，觀察24小時呼吸音、心率、SatO2 、肺不張發(fā)生率，得出的結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。 吸痰深度應(yīng)達(dá)20-40厘米。隨機(jī)的對照實(shí)驗(yàn)循證支持觀察項(xiàng)目觀察者樣本和方法結(jié)論吸痰前后供氧于風(fēng)英 對28例氣管切開機(jī)械通氣的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組為常規(guī)吸痰，實(shí)驗(yàn)組為吸痰前

18、后增加氧濃度，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在吸痰后SatO2下降的程度、恢復(fù)的時間、下降率均優(yōu)于對照組。 吸痰前后應(yīng)增加氧濃度。王建瓏對25例機(jī)械通氣分別進(jìn)行常規(guī)法、通氣過度后吸痰、高度氧合后吸痰、通氣過度+高度氧合后吸痰四種方法比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，通氣過度+高度氧合法有機(jī)顯著意義。 吸痰前給于100%氧供1分鐘，加大潮氣量150%，能避免患者產(chǎn)生低氧血癥。張琪霞 采用20例機(jī)械通氣的患者，待自主呼吸恢復(fù)后分別吸10分鐘空氣后和吸純氧1分鐘后的5秒、10秒、15秒、吸痰，監(jiān)測SatO2變化，發(fā)現(xiàn)后種方法的SatO2比前種方法的SatO2提高3%、6%、8% 。 吸痰前后應(yīng)增加純氧，預(yù)防吸痰后產(chǎn)生的缺氧。項(xiàng)明

19、真 32例機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分成兩組，使用人工呼吸囊，對照組吸痰前只供給純氧，實(shí)驗(yàn)組使用純氧+過度通氣，吸痰后監(jiān)測SatO2、PO2、PCO2變化，所得的數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)有顯著意義。 使用人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣可減少肺不張的發(fā)生，有效減少缺氧。循證支持醫(yī) 院適時吸痰法氣道灌洗吸痰前后供氧北京安貞醫(yī)院使用無北京阜外醫(yī)院使用常規(guī)上海兒醫(yī)中心使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣華西醫(yī)科大附屬醫(yī)院使用無吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度多倫多兒童醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣使用常規(guī)查爾斯王子醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣國內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī)循證支持麻州醫(yī)學(xué)

20、院附院人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度 對上述科研實(shí)證的有效性、實(shí)用性進(jìn)行審慎評審，將獲得的實(shí)證和臨床專業(yè)知識、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護(hù)理方案。循證支持3、系統(tǒng)評價實(shí)證推薦出吸痰的方法為：定時翻身排背體療按需吸痰 使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗我們推薦吸痰深度氣管切開病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm吸痰前后供氧 應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過渡通氣通過聽診呼吸音和監(jiān)測SatO2檢驗(yàn)吸痰效果循證支持循證支持吸痰步驟 我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機(jī)械通氣的時間較往年同種病例相比顯著減少。 我們對護(hù)理人員就此方法進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及機(jī)械通氣吸痰的人數(shù)、常規(guī)法和新方法的比較等，我們還對患者問卷調(diào)查，問題涉及你認(rèn)