學(xué)校第六講預(yù)激綜合癥

1、預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征（Preexcitation Syndrome） （deltadelta）波波 竇房結(jié)（室上性）發(fā)出的激動(dòng)，經(jīng)正竇房結(jié)（室上性）發(fā)出的激動(dòng)，經(jīng)正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)心室肌之前，先通常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)心室肌之前，先通過房室間異常旁路傳到心室肌，該心室肌過房室間異常旁路傳到心室肌，該心室肌預(yù)先激動(dòng)而形成的心電圖改變稱為預(yù)激綜預(yù)先激動(dòng)而形成的心電圖改變稱為預(yù)激綜合征。合征。 嚴(yán)格地說嚴(yán)格地說, 上述為心室預(yù)激現(xiàn)象上述為心室預(yù)激現(xiàn)象, 當(dāng)伴當(dāng)伴有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí), 才稱為心室才稱為心室預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征, 簡稱預(yù)激綜合征

2、或預(yù)激征。簡稱預(yù)激綜合征或預(yù)激征。 定定 義義簡簡 史史 1893 年，年，30歲的英國生理學(xué)學(xué)者歲的英國生理學(xué)學(xué)者 Kent 通通過顯微切片證實(shí)過顯微切片證實(shí), 在心房肌和心室肌之間有肌橋在心房肌和心室肌之間有肌橋連接。為此，后人將房室間的旁路命名為連接。為此，后人將房室間的旁路命名為 Kent束。束。 1913年發(fā)表第一份預(yù)激綜合征心電圖。年發(fā)表第一份預(yù)激綜合征心電圖。 1930年，年，WolffParkinsonWhite 匯總匯總了了11例，聯(lián)合署名報(bào)告了該臨床癥候群。例，聯(lián)合署名報(bào)告了該臨床癥候群。1941年決定以其年決定以其3個(gè)人名字的字頭命名此征為個(gè)人名字的字頭命名此征為WPW

3、綜合征，一直沿用到今天。綜合征，一直沿用到今天。 1913年第一份預(yù)激綜合征心電圖年第一份預(yù)激綜合征心電圖（左）（左）Louis Wolff （美國）（美國）（中）（中）John Parkinson （英國）（英國）（右）（右）Paul Dudley White（美國）（美國）簡簡 史史 1932、 1933年先后發(fā)表文章認(rèn)為年先后發(fā)表文章認(rèn)為, 短短P-R間期、間期、QRS波群寬大畸形并不是束支波群寬大畸形并不是束支阻滯引起，而可能是房室間存在著附加傳阻滯引起，而可能是房室間存在著附加傳導(dǎo)路，并想到導(dǎo)路，并想到Kent束。束。 1942年，年，WPW綜合征中綜合征中QRS波群起波群起始的頓挫

4、波命名為始的頓挫波命名為波。波。 分分 型型 一一 、解剖學(xué)分型、解剖學(xué)分型 預(yù)激綜合征的解剖學(xué)特征是房室間有預(yù)激綜合征的解剖學(xué)特征是房室間有異常的旁路，亦稱作旁道、附加束、附加異常的旁路，亦稱作旁道、附加束、附加旁道、旁道、 副傳導(dǎo)束。副傳導(dǎo)束。 1、Kent束：束： 由普通心肌細(xì)胞和傳導(dǎo)細(xì)胞構(gòu)成，屬由普通心肌細(xì)胞和傳導(dǎo)細(xì)胞構(gòu)成，屬快反應(yīng)細(xì)胞，傳導(dǎo)速度比房室結(jié)快?？旆磻?yīng)細(xì)胞，傳導(dǎo)速度比房室結(jié)快。 2、James束：束： 與后結(jié)間束相連，進(jìn)入房室結(jié)與后結(jié)間束相連，進(jìn)入房室結(jié)下部，或與希氏束相連，它繞過下部，或與希氏束相連，它繞過了房室結(jié)。了房室結(jié)。 其與小房室結(jié)和房室結(jié)內(nèi)加速其與小房室結(jié)和房室

5、結(jié)內(nèi)加速傳導(dǎo)不易區(qū)分。傳導(dǎo)不易區(qū)分。 3、Mahaim束：分為三類。束：分為三類。 、結(jié)室旁路：連接房室結(jié)結(jié)室旁路：連接房室結(jié)和心室。和心室。 、結(jié)束旁路：連接房室結(jié)結(jié)束旁路：連接房室結(jié)和束支末梢系統(tǒng)。和束支末梢系統(tǒng)。 、束室旁路：連接希氏束束室旁路：連接希氏束穿透部分和心室。穿透部分和心室。 Mahaim型旁道示意圖型旁道示意圖 二、二、 臨床上分型臨床上分型 1、A型：型：V1V6導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波與導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波與QRS波群主波均向上呈波群主波均向上呈Rs型或型或R型。型。 2、B型：型：V1 、V2或或 V3 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波波群主波向下，群主波向下，V4V6 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波波群主波 向上

6、。向上。 3、C型：型：V1V3 導(dǎo)導(dǎo) 聯(lián)聯(lián) QRS 波群主波群主波向上，波向上， V5、V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下。波群主波向下。極為少見。極為少見。 三、根據(jù)預(yù)三、根據(jù)預(yù) 激激 波波 特特 征分型征分型: 共分共分左、右前間隔旁、后間隔旁、左、右前間隔旁、后間隔旁、 前壁、側(cè)前壁、側(cè) 壁、后壁壁、后壁5對。對。 四、有國人簡化上述分型，定為左四、有國人簡化上述分型，定為左前、左后、右前、右后前、左后、右前、右后4種類型。種類型。 五、手術(shù)所見分型：間隔前部、間五、手術(shù)所見分型：間隔前部、間隔后部、左側(cè)游離壁、右側(cè)游離壁。隔后部、左側(cè)游離壁、右側(cè)游離壁。 六、按預(yù)激程度分型：六、按預(yù)激程

7、度分型： 1、不完全性預(yù)激綜合征、不完全性預(yù)激綜合征 室上性激動(dòng)一方面經(jīng)旁路預(yù)先下傳激室上性激動(dòng)一方面經(jīng)旁路預(yù)先下傳激動(dòng)心室的一部分，形成動(dòng)心室的一部分，形成 波，另一方面激波，另一方面激動(dòng)沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，動(dòng)沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室， 此為不此為不完全性預(yù)激綜合征。完全性預(yù)激綜合征。 心電圖特征：預(yù)激波振幅較小，心電圖特征：預(yù)激波振幅較小，QRS波群終末部分正常銳利，波群終末部分正常銳利， 繼發(fā)性繼發(fā)性 ST-T 改改變不明顯。變不明顯。2、完全性預(yù)激綜合征、完全性預(yù)激綜合征 當(dāng)正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有傳導(dǎo)當(dāng)正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有傳導(dǎo)阻阻 滯時(shí)，室上性激動(dòng)沿旁路下傳可滯時(shí)，室上性激動(dòng)沿

8、旁路下傳可引起全部心室肌除極，引起全部心室肌除極， 產(chǎn)生完全性產(chǎn)生完全性預(yù)激綜合征。預(yù)激綜合征。 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：QRS波群寬大畸波群寬大畸形，繼發(fā)性形，繼發(fā)性ST-T 改變十分明顯。改變十分明顯。旁路的電生理特性旁路的電生理特性 一、快速傳遞激動(dòng)。一、快速傳遞激動(dòng)。 二、房室順向性傳導(dǎo)（前傳）。室二、房室順向性傳導(dǎo)（前傳）。室房逆向性傳導(dǎo)（逆?zhèn)鳎?。房逆向性傳?dǎo)（逆?zhèn)鳎?三、隱匿性旁路：只作逆?zhèn)鳎荒苋?、隱匿性旁路：只作逆?zhèn)鳎荒芮皞?。前傳?四、旁路受發(fā)展、精神、體液等因四、旁路受發(fā)展、精神、體液等因素的影響，素的影響， 因此，臨床進(jìn)程不同。因此，臨床進(jìn)程不同。 多在多在2030歲

9、以后，形成穩(wěn)定的顯性預(yù)激征。歲以后，形成穩(wěn)定的顯性預(yù)激征。病病 因因 一、先天性預(yù)激綜合征：旁路的形成是胚一、先天性預(yù)激綜合征：旁路的形成是胚胎發(fā)育過程中遺留的。胎發(fā)育過程中遺留的。 二、先天性心臟?。涸谂咛グl(fā)育期間結(jié)構(gòu)二、先天性心臟?。涸谂咛グl(fā)育期間結(jié)構(gòu)發(fā)生缺陷，發(fā)生缺陷， 許多先心?。ㄈ绶咳?、室缺等）與許多先心?。ㄈ绶咳?、室缺等）與預(yù)激綜合征并存。預(yù)激綜合征并存。 三、后天性心臟?。翰⒎呛筇煨孕呐K病本三、后天性心臟?。翰⒎呛筇煨孕呐K病本身引起的，身引起的， 只是后天性心臟病加快了旁路傳導(dǎo)只是后天性心臟病加快了旁路傳導(dǎo)速度，使預(yù)激綜合征顯現(xiàn)。速度，使預(yù)激綜合征顯現(xiàn)。 四、家族性預(yù)激綜合征：屬

10、常染色體顯性四、家族性預(yù)激綜合征：屬常染色體顯性遺傳性疾病。發(fā)病率很低。遺傳性疾病。發(fā)病率很低。 房室結(jié)組織屬于慢反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度較房室結(jié)組織屬于慢反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度較慢，并且具有頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減的特征。慢，并且具有頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減的特征。而旁路纖維是普通心肌，屬于快反應(yīng)纖維，傳而旁路纖維是普通心肌，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度較快，沒有明顯的頻率依賴性傳導(dǎo)速度導(dǎo)速度較快，沒有明顯的頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減的特征。當(dāng)激動(dòng)衰減的特征。當(dāng)激動(dòng) （竇性或房性）從心房（竇性或房性）從心房經(jīng)兩條途徑同時(shí)下傳，激動(dòng)從旁路早于房室結(jié)經(jīng)兩條途徑同時(shí)下傳，激動(dòng)從旁路早于房室結(jié)到達(dá)心室某部，自心房激動(dòng)至心

11、室激動(dòng)的時(shí)間到達(dá)心室某部，自心房激動(dòng)至心室激動(dòng)的時(shí)間縮短。由旁路下傳最早激動(dòng)的心室部分，其電縮短。由旁路下傳最早激動(dòng)的心室部分，其電壓形成壓形成QRS波起始部的預(yù)激波。繼而激動(dòng)自房波起始部的預(yù)激波。繼而激動(dòng)自房室結(jié)也到達(dá)心室，整個(gè)室結(jié)也到達(dá)心室，整個(gè)QRS波群是從兩條途徑波群是從兩條途徑下傳沖動(dòng)的融合波。下傳沖動(dòng)的融合波。機(jī)機(jī) 制制機(jī)制特點(diǎn)機(jī)制特點(diǎn) 一、心室波群提前出現(xiàn)，使一、心室波群提前出現(xiàn)，使P-R間期縮短。間期縮短。 二、心室開始除極的時(shí)間提前，而其余心二、心室開始除極的時(shí)間提前，而其余心室肌除極結(jié)束的時(shí)間正常，故室肌除極結(jié)束的時(shí)間正常，故QRS波群時(shí)間延長。波群時(shí)間延長。 三、心房開始

12、除極到全部心室肌除極完畢三、心房開始除極到全部心室肌除極完畢的時(shí)間正常，故的時(shí)間正常，故P-J間期仍在正常范圍。間期仍在正常范圍。 四、預(yù)激的激動(dòng)開始在心室肌內(nèi)緩慢地傳四、預(yù)激的激動(dòng)開始在心室肌內(nèi)緩慢地傳導(dǎo)，因而使導(dǎo)，因而使QRS波群起始部出現(xiàn)緩慢、粗頓的預(yù)波群起始部出現(xiàn)緩慢、粗頓的預(yù)激波激波 （波）波） 。綜合征心電圖特征綜合征心電圖特征 一、一、P-R間期間期 0.12s。 二、二、QRS波群時(shí)間波群時(shí)間0.12s。 三、三、QRS波群起始部有預(yù)激波（波群起始部有預(yù)激波（波）。波）。 四、四、P - J間期正常。間期正常。 五、繼發(fā)性五、繼發(fā)性 ST-T改變：改變： QRS波群以波群以R波

13、為主的導(dǎo)聯(lián)，波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段下移伴段下移伴T波負(fù)正雙向或波負(fù)正雙向或倒置；倒置； QRS 波群以波群以S 波為主的導(dǎo)聯(lián)，波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段段抬高伴抬高伴T波直立。波直立。WPW綜合征示意圖綜合征示意圖A型型 WPW綜合征綜合征 Kent束的心室端終止于心室底后束的心室端終止于心室底后中部，提前的心室激動(dòng)由后向前除極，中部，提前的心室激動(dòng)由后向前除極，故左、右心前導(dǎo)聯(lián)（故左、右心前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）QRS波群波群主波均向上，呈主波均向上，呈R型或型或Rs型。型。 A型型 Kent束束 WPWA 型型 預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

14、A 型型 預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征 A 型型 預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征 A 型型 預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征 B型型 WPW綜合征綜合征 Kent束連接右房與右室，其心室端束連接右房與右室，其心室端終止于右室前壁，終止于右室前壁， 則提前的心室激動(dòng)順則提前的心室激動(dòng)順序由右向左，故序由右向左，故V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) QRS波群主波群主波向下（呈波向下（呈 QS型或型或rS 型），型）， V5、V6導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)QRS波群主波向上波群主波向上 (呈呈R型型 )。 B型型 Kent束束 WPW B 型型 預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征B型預(yù)激綜合征型預(yù)激綜合征B型預(yù)激綜合征型預(yù)激綜合征 C 型型

15、WPW綜合征綜合征 Kent束連接左房與左室，心束連接左房與左室，心 室終端止于左室外側(cè)壁，激動(dòng)由左室終端止于左室外側(cè)壁，激動(dòng)由左向右傳導(dǎo)，故向右傳導(dǎo)，故 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) QRS波波群主波向上（呈群主波向上（呈 R 型），型）， V5、V6 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下波群主波向下 （呈（呈 Qr 或或 QR型型 ）。）。 C型型 Kent束束 WPW C型型 Kent束束 WPW旁路旁路 折返折返 室上速室上速 目前認(rèn)為，心動(dòng)過速多由折返運(yùn)目前認(rèn)為，心動(dòng)過速多由折返運(yùn)動(dòng)引起，而旁路為房室大折返提供了動(dòng)引起，而旁路為房室大折返提供了天生的途徑。只作室房逆?zhèn)鞯碾[匿性天生的途徑。只作室房逆?zhèn)鞯?/p>

16、隱匿性旁路更為房室之間的大折返又提供了旁路更為房室之間的大折返又提供了良好條件。旁路與房室結(jié)的有效不應(yīng)良好條件。旁路與房室結(jié)的有效不應(yīng)期相距越大，折返機(jī)會越多。期相距越大，折返機(jī)會越多。L G L 綜合征綜合征 1952年年Lown、Ganong 及及 Levine 首次報(bào)道一種首次報(bào)道一種 “短短P-R間期，正常間期，正常ORS波群和快速性波群和快速性心律失常心律失?！?綜合征。綜合征。 后來被稱后來被稱為為 “LGL綜合征綜合征” 或或 “短短P-R間間期，正常期，正常ORS波群綜合征波群綜合征”。解解 剖剖 基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 1961年年James首先報(bào)道，房內(nèi)結(jié)間束異常延長，部首先報(bào)道，房內(nèi)

17、結(jié)間束異常延長，部分地繞過房室結(jié)到達(dá)希氏束，形成房室結(jié)旁路。故命名分地繞過房室結(jié)到達(dá)希氏束，形成房室結(jié)旁路。故命名為為James束，有些作者又稱束，有些作者又稱“后結(jié)間束后結(jié)間束”。 另外，另外，Brechenmacher描述描述“房希旁路房希旁路”，將心，將心房和希氏束連接，完全繞過房室結(jié)，比較少見。房和希氏束連接，完全繞過房室結(jié)，比較少見。 這種短這種短P-R間期間期 和陣發(fā)性室上速的發(fā)生，還可能因和陣發(fā)性室上速的發(fā)生，還可能因?yàn)榻馄蕦W(xué)上較小的房室結(jié)、房室結(jié)發(fā)育不良、以及房室為解剖學(xué)上較小的房室結(jié)、房室結(jié)發(fā)育不良、以及房室結(jié)內(nèi)殘存的結(jié)內(nèi)殘存的“未成熟未成熟”的較快速傳導(dǎo)的纖維引起。的較快速

18、傳導(dǎo)的纖維引起。心心 電電 圖圖 特特 征征w 一一 、 P-R間期間期 0 .12 s 。w 二二 、QRS波群時(shí)間正常，波群時(shí)間正常，w初始部無初始部無 波。波。 L-G-L 綜綜 合合 征征變變 異異 型型 預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征（Mahaim型）型）w Mahaim在在1941年首先提出在房室年首先提出在房室結(jié)和心室之間存在異常的解剖通道。結(jié)和心室之間存在異常的解剖通道。w Wellens 在在1971年引進(jìn)結(jié)室纖維的年引進(jìn)結(jié)室纖維的概念，概念， 以解釋電生理研究中發(fā)現(xiàn)的一以解釋電生理研究中發(fā)現(xiàn)的一組特殊的旁路傳導(dǎo)現(xiàn)象，并正式采用組特殊的旁路傳導(dǎo)現(xiàn)象，并正式采用Mahaim結(jié)室纖維這一術(shù)語。結(jié)室纖維這一術(shù)語。心心 電電 圖圖 特特 征征w一、一、QRS波群起始部可見波群起始部可見波，波， QRS波群增寬，多呈左束支波群增寬，多呈左束支 阻滯形態(tài)。阻滯形態(tài)。w二、二、P- R間期正常。間期正常。 Mahaim型預(yù)激綜合征型預(yù)激綜合征 Mahaim型預(yù)激綜合征伴心動(dòng)過速型預(yù)激綜合征伴心動(dòng)過速 交交 替替 性性 預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征 完完 全全 性性 預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征 一度房室傳導(dǎo)阻滯合并完全性預(yù)激綜合征一度房室傳導(dǎo)阻滯合并