醫(yī)療和護理文件書寫@無憂

1、第二十三章醫(yī)療和護理文件記錄第一課件網(wǎng)學(xué)習目標掌握醫(yī)療和護理文件的記錄原則、管理、及病例排列。掌握體溫單、醫(yī)囑單、護理觀察記錄單、病室報告、護理病歷的書寫。了解醫(yī)療文件記錄的意義。醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù) 護理病歷 是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和 。 主要內(nèi)容 包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、手術(shù)護理記錄等。 1.書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2. 使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依

2、照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行?；疽蟮谝徽n件網(wǎng)3. 內(nèi)容簡明扼要 , 重點突出 , 表述準確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字，用原色以雙橫線劃在錯字上，需修改的在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡?；疽笊裰厩宄?發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,自主體位，平車入院。步行4. 應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫 ,盡量避免重復(fù) , 并由相應(yīng)的護理人員簽名?；疽?. 實習生或試用期護理人員書寫的護理病歷 , 須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改 , 并用紅墨水筆以分子形式簽名 , 注明日期。6. 具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應(yīng)當由接收進修的醫(yī)

3、療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。7. 對實習生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應(yīng)在書寫后的72小時內(nèi)完成?；疽?. 上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方,并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽 名并注明修改日期,修改時須保持原記錄清晰、可辨?；疽蟮谝徽n件網(wǎng)1. 體溫單為表格式,以護士填寫為主。2. 體溫單一般以七天為一頁,用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線,記錄入院、出院、死亡等時間,并記錄患者的其它情況,如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。 3. 體溫

4、單上的相應(yīng)項目用藍(黑)、紅墨水筆或紅藍鉛筆填寫,禁用圓珠筆。( 一 ) 基本要求體溫單 用于填寫患者姓名、科別、床位號、入院日期(年、月、日)住院病歷號(或病案號)及日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。( 二 ) 眉欄記錄福建中醫(yī)學(xué)院模擬教學(xué)醫(yī)院體溫單姓名 科別 病床 3入院日期2006年6月10日 住院號1365李娟內(nèi)普外第一頁的第一日應(yīng)寫年、月、日,中用點隔開，其余六日不填年、月 , 只填日數(shù)；在六日當中遇到新的月份或年度開始時,則應(yīng)填月、日或年、月、日從第二頁開始,每頁的第一日均要寫月、日第一課件網(wǎng) 內(nèi)容：死亡、轉(zhuǎn)入、分娩、出 院、入院 方法：在相應(yīng)時間欄內(nèi),用藍(黑)墨水筆縱向填寫,其中入

5、院、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)注明時間及分鐘,使用24小時制。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。每字占一格。 ( 三 )40 -42 之間的記錄分五分分時三十時二十五八十時時十二九一院娩亡入院出分死轉(zhuǎn)入體溫424140脈搏180160140呼吸706050106210621062106210621062時間間隔( 四 ) 體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制 (1) 使用藍墨水筆或藍鉛筆將所測體溫繪于體溫單上。 口腔溫度為 “ ” 腋下溫度為 “ ” 、 肛門溫度為 “ ”, 相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。1. 體溫曲線的繪制V=M R(1)(2)拒 測不 在 常規(guī)時間測體溫后,患者突然發(fā)熱,在相應(yīng)格子的右邊線上,以

6、藍圓圈表示,并劃藍虛線與上次體溫相連,不必連接下次體溫。 患者體溫突然上升,應(yīng)再予復(fù)試,核實后在體溫符號的上方用藍色筆以 “v” 示之(verifled 核實)；如復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入,記錄復(fù)試的體溫,并以“v” 示之。 發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫處理后所測得的體溫,不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內(nèi),以紅圈“”示之,并以紅虛線與物理降溫前體溫相連,下一次所測得體溫與降 溫前體溫相連；若降溫處理后所測體溫不變者,則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號示之。 體溫不升者,在相應(yīng)時間的35 橫線處用藍色筆劃一“ ”, 并向下劃“”號,長度占兩小格,并將“ ”與相鄰溫度相連(需低溫測

7、試者除外)。 新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測溫時間不在, 直接在相應(yīng)時間欄內(nèi)寫“不在” 患者拒測體溫 應(yīng)在35 橫線以下縱向注明“拒測”。一般護理患者住院期間離院未按常規(guī)時間測體溫的,應(yīng)做好交班予以補測, 整日離院(不論請假與否)統(tǒng)一于晚 10時的35 橫線以下縱向注明“不在”； 離院前后體溫不相連；患者離院多日(特殊情況),仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單。2. 脈搏、心率曲線的繪制體溫和脈搏在同一點上,先畫上體溫的符號,再于其外畫上紅圓圈；脈搏與心率在同一點上,先畫上紅點,再于其外畫上紅圓圈；脈搏短絀者,脈搏與心率分別用紅線相連,并在脈搏和心率之間,用紅線相連。脈搏以紅“”符號表示,心率以紅“”符號表示

8、；相鄰的脈搏、心率以紅線相連,第一課件網(wǎng)3. 呼吸曲線的繪制(1) 使用黑色水筆 , 以“”表示,相鄰的呼吸符號用同色線相連；(2) 繪畫呼吸與脈搏重疊時,呼吸圈在脈搏外；(3) 一般患者新入院三天按常規(guī)測量呼吸頻率； 住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測量呼吸頻率并繪制呼吸曲線。 當日在35橫線以下用藍(黑)墨水筆橫向注明“MR(1)”, 第二日起在上午10時的格內(nèi)填寫日數(shù),如:(2)、(3)、(4) ； 跨頁第一日仍要注明“MR”并填寫日數(shù),以此類推； 停用幾天再使用呼吸機的,日數(shù)重新編寫；( 4) 使用呼吸機(五) 底欄記錄 1. 大便次數(shù): 每隔24 小時填寫一次。記錄時間為昨日14:00 至今

9、日14:00( 特殊情況另定), 記錄用藍(黑)色筆?；颊邿o大便 , 以“0”表示；灌腸后大便以“E” 表示,分子記錄大便次數(shù),大便失禁 1/E: 表示灌腸后大便一次； 0/E: 表示灌腸后無排便； 1 3/2E: 表示灌腸前已排便一次,經(jīng)二次灌腸后又排便三次；第一課件網(wǎng)2. 尿量根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；導(dǎo)尿(持續(xù)導(dǎo)尿)后的尿量以“C” 表示, 如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量是3200 毫升,記錄為 “ 3200/C ”。3.出入量 根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將24小時入水量、排出量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。 如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計出入量的,將至晨7時的出入量以分子形式記錄在入院當日的相應(yīng)格子內(nèi),后

10、24小時以分母形式記錄。 例如入院至晨7時的入量是500毫升,后24小時的入量是3000毫升,在入量欄內(nèi)記錄為“ 500/3000 ” 4.血壓 按醫(yī)囑測量血壓并做好記錄； 每日測量血壓1-2次的,記錄于血壓欄內(nèi)。 每日需多次測量血壓的,應(yīng)在危重患者護理記錄單上記錄。 單位統(tǒng)一使用毫米汞柱(mmHg)。第一課件網(wǎng)5. 體重計量單位為公斤(kg) 。新入院患者應(yīng)測量體重,住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測量體重,并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。如因病情重或特殊原因不能測量者,在體重欄內(nèi)可填上“ 平車”, 并將具體入院方式記錄在護理記錄單上。6. 皮試 根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時間的皮試欄內(nèi),括號及陰性符號用藍(

11、黑)墨水筆填寫,陽性符號用紅墨水筆填寫。 青霉素（）110/60 115/6519001870 青霉素（+）藥物過敏 平車身高（cm） 體重（kg）120/80血壓（mmHg）500/3000入水量（ml）60腹腔引流其他排出物（ml）2100/C420/1880小便（ml)1 3/2E1大便（次）排出量第 1 頁二、護理記錄 護理記錄是患者住院期間,護士運用護理程序及遵照醫(yī)囑對患者實施整體護理全過程的真實記錄。第一課件網(wǎng)1. 護理記錄應(yīng)當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。根據(jù)不同?？拼_定觀察病情的重點內(nèi)容；語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。2. 患者入院當天應(yīng)在全面收集資料，對患者的身心整體情況做出

12、評估后及時記錄；根據(jù)病情需要記錄于一般患者或危重患者護理記錄單中。3. 記錄使用藍(黑)墨水(特殊規(guī)定除外)；所有括號均用圓括號；各種護理記錄首行空兩格；護士簽全名 。4. 護理記錄中的時間使用24小時制,如上午九時二十分記為:九時二十分或09:30；下午四時三十五分記為:十六時三十五分或16:35 。5. 一般患者的護理記錄與危重患者護理記錄轉(zhuǎn)換使用時,應(yīng)在最后一行記錄下用紅墨水筆劃二條橫線,在二條紅線正中注明“以下轉(zhuǎn)一般(或危重)患者護理記錄”,并在空白處由左下至右上劃一條斜線；頁碼按時間順序連續(xù)編寫。繼續(xù)使用危重患者護理記錄單作為一般患者記錄的,在二條紅線下繼續(xù)記錄。第一課件網(wǎng)一般患者護

13、理記錄單姓名：夏秋冬 科室：內(nèi) 床號：56 住院號：0126823 （ 3 ）頁6. 呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算,記錄時不必寫出“次/分”。7. 患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。8. 患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應(yīng)真實記錄。9. 護理記錄單在病歷中的排列:一般、危重患者護理記錄單均排在器械(特殊)檢查報告單前面住院期間按頁數(shù)倒排,出院病案按頁數(shù)順排手術(shù)護理記錄統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。10. 中醫(yī)院的護理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護特點。(一) 一般患者護理記錄 由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程進行客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號(或病案號

14、)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。第一課件網(wǎng)1. 一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當日應(yīng)有記錄。2. 擇期大手術(shù)前一日及其它手術(shù)當日應(yīng)有記錄。3. 病情穩(wěn)定的慢性病一級護理患者每周至少記錄 2 次 。4. 二、三級護理患者每周至少記錄一次。5. 病情變化及護理措施和效果應(yīng)隨時記錄。具體要求 (二) 危重患者護理記錄對象 凡特護、病危、病重、特殊治療、需嚴密觀察病情及大手術(shù)后三天內(nèi)的患者。 內(nèi)容 包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等及病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 有一些

15、需頻繁記錄的項目及擇期大手術(shù)前一日的記錄可采用危重患者護理記錄,以使記錄具有連貫性。具體要求1. 術(shù)后首次護理記錄:重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。第一課件網(wǎng)2. 出入液量的記錄(1) 特別護理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的,應(yīng)做好記錄,內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。(2) 入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等； 出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(3) 出入量統(tǒng)計均截至每日晨間7時,由下夜班護士負責統(tǒng)計并記錄。(4) 在護理記錄單上劃一條紅色線 , 在紅線

16、下方記錄出入量。 記錄方式為:24小時總?cè)肓?XXXX, 尿量 XXXX; 若還有其它排出量的,記錄為:24小時總?cè)肓?XXXX, 出量 XXXX (其中:尿量 XXXX 、膽汁 xxx ) 。(5) 患者有多種引流液的,體溫單上可以合并記錄,護理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計時間不足24 小時的,按實際時間數(shù)記錄,如“10 小時總?cè)肓?” 。(6) 患者同時有兩路及兩路以上輸液的,在輸入液名稱前用藍(黑)墨水筆分別注明,第一路為“ ” 、第二路為 “ ”。(7) 患者晨間 7 時輸液仍在進行的,計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負數(shù)形式記錄 , 如 “-

17、350”；如患者有兩路以上輸液,可記錄為“ -XXX”、“ -XXX” 等；同時于24 小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”, 在輸入量欄內(nèi)記錄“350”, 記錄者簽名。危重患者護理記錄單姓名：夏秋冬 科室：內(nèi) 床號：56 住院號：0126823 10 小時總?cè)肓?. 停止危重患者的護理記錄時應(yīng)有病情說明。4. 因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理病歷的,護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫,例如“搶救補記: ”記錄時間寫補記的實際時間(具體到分鐘)。第一課件網(wǎng)5. 危重患者護理記錄單可根據(jù)各專科特點將需頻繁觀察的項目設(shè)計為表格填寫,使病情變化的描述更精

18、練,各種量化指標更具連貫性,做到一目了然。( 三 ) 手術(shù)護理記錄 由巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料進行記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求 醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令,包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計劃和護理措施的書面囑咐,直接開在醫(yī)囑單上,由護士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。第一課件網(wǎng)1. 醫(yī)囑的種類及有效期 (1)長期醫(yī)囑 : 有效期在 24 小時以上, 醫(yī)師注明停止時間后即失效。(2)臨時醫(yī)囑 : 有效期在 24 小時以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。(3)備用醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 有效時間 24 小時以上,須由醫(yī)師注明停止

19、時間后方為失效。臨時備用醫(yī)囑 僅在醫(yī)生開寫時起12小時內(nèi)有效，必要時用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效；每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑 )臨時備用醫(yī)囑 ) 例如： 呱替啶 im q6h prn地西泮 5 mg sos 2. 醫(yī)囑單記錄內(nèi)容 (1) 長期醫(yī)囑單 : 包括患者姓名、科別、住院病歷號 ( 或病案號 ) 、床位號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。第一課件網(wǎng) (2) 臨時醫(yī)囑單: 包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號) 、床位號、頁碼、醫(yī)囑開具時間(具體到分鐘) 、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護

20、士簽名等。臨時醫(yī)囑執(zhí)行單病區(qū) 病人姓名 床號 住院號 今定于下午在局麻下行備皮尿常規(guī) st 血常規(guī) st 臨時醫(yī)囑66677710：001110：00執(zhí)行時間66 6月777日列貴興10：50葉建輝列貴興葉建輝列貴興09：50時執(zhí)行護士簽名醫(yī)生簽名日 期09：50膿腫切除開創(chuàng)引流術(shù)列貴興6711葉建輝葉建輝6710：50 維生素 C 0.1g tid地高新 0.25mg qd 地西泮 5mg qn po呱替啶 50mg im st 慶大霉素 80萬單位 im q6h血常規(guī)內(nèi)科護理常規(guī)一級護理眼科會診X線攝片動脈血氣分析 st流質(zhì)飲食B超3. 醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求(1) 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)

21、當由醫(yī)師書寫并簽名方能生效。(2) 醫(yī)囑需要“取消” 由醫(yī)師用紅色筆注明并簽名, 以示已取消了該醫(yī)囑。(3) 護士閱讀醫(yī)囑后,應(yīng)先處理臨時醫(yī)囑,然后再處理其它醫(yī)囑,做到先急后緩。(4) 長期醫(yī)囑由處理醫(yī)囑護士分別將治療、護理、服藥等轉(zhuǎn)抄到記錄單(或卡片)上,并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間,簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行,應(yīng)立即報告醫(yī)師由醫(yī)師停止醫(yī)囑。第一課件網(wǎng)(5) 各種皮試結(jié)果,應(yīng)填寫在皮試藥物的右邊,括號及陰性符號用藍(黑)墨水筆,陽性符號用紅墨水筆,同時在體溫單上注明。(6) 處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,應(yīng)更改使用中的體溫單，各種記錄單與執(zhí)行單上的床位號，方法是在原來床位號后加“ ”號,再填寫新的床位號；

22、轉(zhuǎn)科的還必須更改科別。(7) 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當復(fù)誦一遍, 雙方確認無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后,提醒醫(yī)師即刻據(jù)實補記在醫(yī)囑單 ,由執(zhí)行護 士核對簽名。(8) 在同一時間內(nèi)有數(shù)條醫(yī)囑均由同一位護士處理的,簽名者只需在第一條及最后一條采取封頭、封尾簽名。4. 醫(yī)囑執(zhí)行單的記錄及保存(1) 長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑(指輸液及貴重藥品的注射等)有具體時間要求的,每次執(zhí)行情況可另頁記錄或?qū)?zhí)行簽字卡逐日粘貼的方法,保存在病歷中或由病區(qū)保管 1 年(若1年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應(yīng)延長保存時間)； 在危重患者護理記錄單上有完整記錄的可不必重復(fù)。(2) 各醫(yī)療機

23、構(gòu)可根據(jù)情況自行設(shè)計長期醫(yī)囑執(zhí)行單,記錄內(nèi)容應(yīng)包括姓名、科別、床位號、住院病歷號、日期等一般項目和醫(yī)囑內(nèi)容(包括藥名及濃度、劑量、用法或護理項目)、執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。(3) 臨時醫(yī)囑中各種常規(guī)或輔助檢查、遷床、轉(zhuǎn)科、出院等由處理醫(yī)囑護士簽名即可；各種治療(注射、輸液、口服藥物、穿刺護理等)的執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名由具體操作者記錄和簽全名。第一課件網(wǎng)四、病室報告 病室報告由值班護士對病區(qū)內(nèi)病人在本班的動態(tài)（指病人流動情況、新病人、危重病人的病情變化等），所做的書面交班。通過閱讀報告，能夠使接班護士能簡要地了解病人情況、需要注意和應(yīng)該準備的事項，以便進行工作。病區(qū)值班報告保存1年。（一）書寫要求1、必須認真負責，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效