常見癥狀評估3

1、十三、腹瀉十三、腹瀉學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解腹瀉的病因與發(fā)生機制。了解腹瀉的病因與發(fā)生機制。 熟悉腹瀉類型、臨床表現(xiàn)及相關(guān)護理診斷。熟悉腹瀉類型、臨床表現(xiàn)及相關(guān)護理診斷。 掌握腹瀉的概念及護理評估要點。掌握腹瀉的概念及護理評估要點。 一、定義一、定義（二）急性腹瀉與慢性腹瀉（二）急性腹瀉與慢性腹瀉（一）腹瀉（一）腹瀉(diarrhea)(diarrhea)u排便次數(shù)增多排便次數(shù)增多, ,明顯超過平日習(xí)慣的頻率明顯超過平日習(xí)慣的頻率u糞質(zhì)稀薄、水分增加糞質(zhì)稀薄、水分增加u可混有粘液、膿血和未消化食物可混有粘液、膿血和未消化食物 分分急性腹瀉急性腹瀉和和慢性腹瀉慢性腹瀉兩類兩類 急性腹瀉急性腹瀉發(fā)病

2、急劇，病程在發(fā)病急劇，病程在2-32-3周之內(nèi)。周之內(nèi)。 慢性腹瀉慢性腹瀉指病程在兩個月以上的腹瀉。指病程在兩個月以上的腹瀉。二、腹瀉發(fā)生機制二、腹瀉發(fā)生機制（一）分泌性腹瀉：腸粘膜分泌增加（一）分泌性腹瀉：腸粘膜分泌增加 （二）滲透性腹瀉：腸腔內(nèi)滲透壓增高（二）滲透性腹瀉：腸腔內(nèi)滲透壓增高（三）滲出性腹瀉：異常滲出（三）滲出性腹瀉：異常滲出（四）動力性腹瀉：腸蠕動過快（四）動力性腹瀉：腸蠕動過快（五）吸收不良性腹瀉：吸收面積減少或功能障礙（五）吸收不良性腹瀉：吸收面積減少或功能障礙 （一）腸粘膜分泌增加（一）腸粘膜分泌增加某些因素某些因素( (霍亂、沙門氏菌屬感染霍亂、沙門氏菌屬感染) )

3、腸粘膜上皮細(xì)胞腸粘膜上皮細(xì)胞電解質(zhì)轉(zhuǎn)運機制障礙電解質(zhì)轉(zhuǎn)運機制障礙水和電解質(zhì)水和電解質(zhì)分泌過多分泌過多分泌性腹瀉分泌性腹瀉 腸內(nèi)液體腸內(nèi)液體 吸收障礙吸收障礙 滲透性腹瀉滲透性腹瀉服用不易吸收的溶質(zhì)服用不易吸收的溶質(zhì)（二）腸腔內(nèi)滲透壓增高（二）腸腔內(nèi)滲透壓增高血漿血漿大量滲出大量滲出滲出性腹瀉滲出性腹瀉病變處血管通透性增加病變處血管通透性增加腸粘膜完整性受損腸粘膜完整性受損（三）異常滲出（三）異常滲出（四）腸蠕動過快（四）腸蠕動過快腸蠕動過快腸蠕動過快食糜停留時間過短食糜停留時間過短液體未液體未充分吸收充分吸收腸蠕動增強性腹瀉腸蠕動增強性腹瀉三、病因三、病因1.1.急性腹瀉：急性腹瀉： (1)(

4、1)急性腸道疾病急性腸道疾病：病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲 (2)(2)急性中毒：急性中毒： 植物性：如毒蕈、桐油等。植物性：如毒蕈、桐油等。 動物性：如河豚、魚膽等。動物性：如河豚、魚膽等。 藥物與化學(xué)毒物：如有機磷、砷等藥物與化學(xué)毒物：如有機磷、砷等 (3)(3)急性全身性感染：急性全身性感染：敗血癥、傷寒?dāng)⊙Y、傷寒 (4)(4)其他：其他：過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸炎過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸炎2 2慢性腹瀉慢性腹瀉(1)(1)消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾?。何覆考膊∥覆考膊∧c道感染：腸道感染：腸道非感染病變腸道非感染病變腸道腫瘤腸道腫瘤胰腺疾病胰腺疾病肝膽疾病肝膽疾

5、病(2)(2)全身性疾病：全身性疾?。簝?nèi)分泌及代謝障礙疾病內(nèi)分泌及代謝障礙疾病藥物副作用藥物副作用神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能紊亂其他其他四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）急、慢性腹瀉的表現(xiàn)（一）急、慢性腹瀉的表現(xiàn)（二）不同類型腹瀉的臨床特點（二）不同類型腹瀉的臨床特點（三）腹瀉患者的身心反應(yīng)（三）腹瀉患者的身心反應(yīng)1 1、急性腹瀉：急、短、急性腹瀉：急、短、1010次次/ /天天2 2、慢性腹瀉：慢、長、數(shù)次、慢性腹瀉：慢、長、數(shù)次/ /天天1.1.分泌性腹瀉分泌性腹瀉2.2. 滲出性腹瀉滲出性腹瀉3.3. 滲透性腹瀉滲透性腹瀉4.4. 腸蠕動增強性腹瀉腸蠕動增強性腹瀉 （二）不同類型腹瀉的臨床特點（二

6、）不同類型腹瀉的臨床特點n 水樣便、量大水樣便、量大n 無膿血及粘液無膿血及粘液n 與進食無關(guān)與進食無關(guān)n 可伴或不伴腹痛可伴或不伴腹痛1. 1. 分泌性腹瀉分泌性腹瀉1.1.分泌性腹瀉分泌性腹瀉2.2. 滲出性腹瀉滲出性腹瀉3.3. 滲透性腹瀉滲透性腹瀉4.4. 腸蠕動增強性腹瀉腸蠕動增強性腹瀉 （二）不同類型腹瀉的臨床特點（二）不同類型腹瀉的臨床特點2. 2. 滲出性腹瀉滲出性腹瀉（1 1）有膿血或粘液）有膿血或粘液（2 2）多伴有腹痛和發(fā)熱）多伴有腹痛和發(fā)熱u小腸疾病：臍周疼痛小腸疾?。耗氈芴弁磚結(jié)腸疾?。合赂共刻弁唇Y(jié)腸疾?。合赂共刻弁磚直腸病變：有里急后重直腸病變：有里急后重1.1.分

7、泌性腹瀉分泌性腹瀉2.2. 滲出性腹瀉滲出性腹瀉3.3. 滲透性腹瀉滲透性腹瀉4.4. 腸蠕動增強性腹瀉腸蠕動增強性腹瀉 （二）不同類型腹瀉的臨床特點（二）不同類型腹瀉的臨床特點n 糞便常含有未消化食物糞便常含有未消化食物n 禁食后腹瀉緩解禁食后腹瀉緩解n 多不伴腹痛多不伴腹痛3. 3. 滲透性腹瀉滲透性腹瀉1.1.分泌性腹瀉分泌性腹瀉2.2. 滲出性腹瀉滲出性腹瀉3.3. 滲透性腹瀉滲透性腹瀉4.4. 腸蠕動增強性腹瀉腸蠕動增強性腹瀉 （二）不同類型腹瀉的臨床特點（二）不同類型腹瀉的臨床特點n 多不伴有腹痛多不伴有腹痛n 無膿血及粘液無膿血及粘液4. 4. 腸蠕動增強性腹瀉腸蠕動增強性腹瀉n

8、 含大量脂肪及泡沫含大量脂肪及泡沫n 量多而臭量多而臭n不伴腹痛，禁食后緩解不伴腹痛，禁食后緩解5.5.吸收不良性腹瀉吸收不良性腹瀉1.1. 急性嚴(yán)重腹瀉急性嚴(yán)重腹瀉n失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒n肛周皮膚糜爛及破損肛周皮膚糜爛及破損2.2. 長期慢性腹瀉長期慢性腹瀉n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良3.3. 心理反應(yīng)心理反應(yīng)（三）腹瀉患者的身心反應(yīng)（三）腹瀉患者的身心反應(yīng)五、護理評估要點五、護理評估要點1.1.疾病病史或不潔飲食。疾病病史或不潔飲食。2.2.腹瀉腹瀉次數(shù)、糞便量、顏色、性狀和氣味，使腹瀉加重次數(shù)、糞便量、顏色、性狀和氣味，使腹瀉加重或緩解的因素或緩解的因素3.

9、3.腹瀉對病人的影響腹瀉對病人的影響 主要為：主要為：有無脫水、消瘦、肛周皮膚破損等營養(yǎng)與代謝形態(tài)有無脫水、消瘦、肛周皮膚破損等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變；的改變； 有無睡眠與休息形態(tài)的改變有無睡眠與休息形態(tài)的改變。 六、相關(guān)護理診斷六、相關(guān)護理診斷1 1腹瀉腹瀉 與腸道感染有關(guān)；與結(jié)腸癌有關(guān)；與胃大部與腸道感染有關(guān)；與結(jié)腸癌有關(guān)；與胃大部切除有關(guān)等。切除有關(guān)等。2 2體液不足體液不足/ /有體液不足的危險有體液不足的危險 與急性腹瀉所致與急性腹瀉所致體液丟失過多有關(guān)。體液丟失過多有關(guān)。3 3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期慢性腹瀉與長期慢性腹瀉有關(guān)。有關(guān)。4 4有皮膚完整性

10、受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與排便次數(shù)增多及與排便次數(shù)增多及排泄物對肛周皮膚的刺激有關(guān)。排泄物對肛周皮膚的刺激有關(guān)?；魜y霍亂: :呈米泔水樣；呈米泔水樣；傷寒傷寒: :稀糊狀；稀糊狀；白色念珠菌性腸炎糞便常呈蛋清樣；白色念珠菌性腸炎糞便常呈蛋清樣；粘液血便或膿血便可見于細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸粘液血便或膿血便可見于細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸直腸癌、炎、結(jié)腸直腸癌、阿米巴痢疾阿米巴痢疾: :常呈果醬樣。常呈果醬樣。十四、便秘十四、便秘1 1便秘的病因與臨床表現(xiàn)。便秘的病因與臨床表現(xiàn)。2. 2. 便秘的問診要點便秘的問診要點 學(xué)習(xí)重點學(xué)習(xí)重點1. 1. 嚴(yán)重便秘對患者的影響。嚴(yán)重便

11、秘對患者的影響。 2. 2. 便秘的臨床表現(xiàn)與護理診斷的聯(lián)系。便秘的臨床表現(xiàn)與護理診斷的聯(lián)系。學(xué)習(xí)難點學(xué)習(xí)難點便秘便秘(constipation)(constipation)：n 排便次數(shù)減少（排便次數(shù)減少（7 7天內(nèi)排便少于天內(nèi)排便少于2-32-3次）次）n 糞質(zhì)干硬糞質(zhì)干硬n 排便困難排便困難一、定義一、定義二、發(fā)生機制二、發(fā)生機制小腸小腸結(jié)腸結(jié)腸食糜食糜直腸直腸神經(jīng)中樞神經(jīng)中樞便意便意排便反射排便反射糞團糞團直腸平滑肌收縮直腸平滑肌收縮肛門括約肌松弛肛門括約肌松弛腹肌與膈肌收縮，腹肌與膈肌收縮， 腹壓增高腹壓增高糞糞 便便排排 出出1. 1. 足夠的腸內(nèi)容物足夠的腸內(nèi)容物2. 2. 腸道

12、無梗阻且蠕動正常腸道無梗阻且蠕動正常3. 3. 排便反射正常排便反射正常4. 4. 參與排便的肌肉功能正常參與排便的肌肉功能正常正常排便所需條件正常排便所需條件三、分類與病因三、分類與病因（一）功能性便秘（一）功能性便秘 （二）器質(zhì)性便秘（二）器質(zhì)性便秘 ( (一一) ) 功能性便秘功能性便秘n 進食太少或食物缺乏纖維素進食太少或食物缺乏纖維素n 腹肌和盆底肌松弛腹肌和盆底肌松弛n 年老體弱或缺乏活動年老體弱或缺乏活動n 某些藥物如嗎啡、抗膽堿能某些藥物如嗎啡、抗膽堿能藥藥n 長期濫用瀉藥或灌腸長期濫用瀉藥或灌腸n 排便反射減弱或消失排便反射減弱或消失1 1、直腸、肛門疼痛性病、直腸、肛門疼痛

13、性病變變 2 2、結(jié)腸梗阻或痙攣、結(jié)腸梗阻或痙攣( (二二) )器質(zhì)性便秘器質(zhì)性便秘3 3、腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓、腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫迫4 4、全身性疾病致腸肌松弛、排便無力、全身性疾病致腸肌松弛、排便無力四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）排便障礙的表現(xiàn)（一）排便障礙的表現(xiàn) （二）便秘患者的身心反應(yīng)（二）便秘患者的身心反應(yīng) 1. 1. 腹脹、直腸肛門處墜脹感腹脹、直腸肛門處墜脹感2. 2. 排便時肛門疼痛，肛裂或痔瘡出血排便時肛門疼痛，肛裂或痔瘡出血3. 3. 可有頭昏不適、食欲不振可有頭昏不適、食欲不振4. 4. 緊張、焦慮緊張、焦慮五、護理評估要點五、護理評估要點（一）了解便秘的原因和誘因（一）

14、了解便秘的原因和誘因（二）便秘特點（二）便秘特點（三）便秘對身心的影響（三）便秘對身心的影響（四）診斷、治療及護理經(jīng)過（四）診斷、治療及護理經(jīng)過（一）了解便秘的原因和誘因（一）了解便秘的原因和誘因1.1.疾病史、用藥史、手術(shù)史疾病史、用藥史、手術(shù)史2.2.飲食情況飲食情況3.3.運動情況運動情況4.4.排便習(xí)慣排便習(xí)慣5.5.環(huán)境因素環(huán)境因素6.6.精神狀態(tài)精神狀態(tài) 1.1. 排便頻度、糞便性狀與量排便頻度、糞便性狀與量2.2. 排便費力程度排便費力程度3.3. 便秘時間（突然出現(xiàn)便秘時間（突然出現(xiàn) / / 偶爾發(fā)生偶爾發(fā)生 / / 長期存在）長期存在） （二）便秘特點（二）便秘特點（三）（三

15、） 便秘對身心的影響便秘對身心的影響有無肛周疼痛有無肛周疼痛有無肛裂、痔瘡出血有無肛裂、痔瘡出血有無食欲減退有無食欲減退有無焦慮、緊張有無焦慮、緊張六、相關(guān)護理診斷六、相關(guān)護理診斷 1. 1. 便秘便秘 與飲食中纖維素量過少有關(guān)；與運動量少有關(guān)；與飲食中纖維素量過少有關(guān)；與運動量少有關(guān)；與排便環(huán)境改變有關(guān)；與長期臥床有關(guān)。與排便環(huán)境改變有關(guān)；與長期臥床有關(guān)。 2. 2. 疼痛疼痛 與糞便過于干硬、排便困難有關(guān)。與糞便過于干硬、排便困難有關(guān)。 3. 3. 組織完整性受損組織完整性受損 與便秘所致肛周組織損傷有關(guān)。與便秘所致肛周組織損傷有關(guān)。 4. 4. 知識缺乏知識缺乏 缺乏有關(guān)排便機制及促進排

16、便的知識。缺乏有關(guān)排便機制及促進排便的知識。學(xué)習(xí)目標(biāo)u了解膽紅素的正常代謝。了解膽紅素的正常代謝。u熟悉黃疸的病因、發(fā)生機制及相關(guān)護理熟悉黃疸的病因、發(fā)生機制及相關(guān)護理診斷。診斷。u掌握黃疸的概念、臨床表現(xiàn)及護理評估掌握黃疸的概念、臨床表現(xiàn)及護理評估要點。要點。 黃疸黃疸（jaundicejaundice）: :是由于血液中膽紅素增高，而致皮是由于血液中膽紅素增高，而致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體癥。膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體癥。隱性黃疸隱性黃疸: :血中膽紅素濃度增高在血中膽紅素濃度增高在17.1-34.2 17.1-34.2 umolumolL L之間，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸

17、者之間，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者血清膽紅素濃度超過血清膽紅素濃度超過34.2 34.2 umolumolL L，即可出現(xiàn)黃疸，即可出現(xiàn)黃疸一、概 念1 1膽紅素的形成膽紅素的形成 衰老衰老RBCRBC單核單核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞和分解釋放出分解釋放出HbHb ( (含血紅素珠蛋白含血紅素珠蛋白)去掉去掉珠蛋白珠蛋白血紅素血紅素 膽綠素膽綠素 膽紅素膽紅素（未結(jié)合）（未結(jié)合）二、膽紅素的正常代謝脂溶性脂溶性腎無法排出腎無法排出水溶性水溶性腎可排出腎可排出膽紅素的正常代謝膽汁的生成途徑三、病因與發(fā)病機制臨床上根據(jù)黃疸的發(fā)生機制將其分為以下臨床上根據(jù)黃疸的發(fā)生機制將

18、其分為以下3 3種種類型。類型。紅細(xì)胞破壞增加紅細(xì)胞破壞增加 溶血性黃疽；溶血性黃疽；肝細(xì)胞病變肝細(xì)胞病變 肝細(xì)胞性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生機械性梗阻肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生機械性梗阻 梗阻性梗阻性( (或阻塞性或阻塞性) )黃疸；黃疸；1. 1. 基本原因：紅細(xì)胞破壞過多基本原因：紅細(xì)胞破壞過多3. 3. 溶血性黃疸的溶血性黃疸的發(fā)生機制發(fā)生機制2. 2. 溶血性黃疸的溶血性黃疸的常見病因常見病因 - - 先天性溶血性貧血先天性溶血性貧血 - - 獲得性溶血性貧血獲得性溶血性貧血（一）溶血性黃疸（一）溶血性黃疸病因病因 先天性或與遺傳因素有關(guān)的溶血性貧血先天性或與遺傳因素有關(guān)

19、的溶血性貧血：如珠：如珠蛋白生成障礙性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、蛋白生成障礙性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、蠶豆病。蠶豆病。 獲得性免疫性溶血性貧血獲得性免疫性溶血性貧血：自身免疫性溶血性：自身免疫性溶血性貧血、同種免疫性溶血性貧血貧血、同種免疫性溶血性貧血( (如誤輸異型血、新生如誤輸異型血、新生兒兒RhRh溶血病溶血病) )、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性淋巴瘤。、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性淋巴瘤。 （三）肝細(xì)胞性黃疸（二）肝細(xì)胞性黃疸2 2、病因、病因 病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、 脂肪肝、鉤端螺旋體病等。脂肪肝、鉤端螺旋體病等。（四）膽汁淤積性黃疸

20、(三)膽汁淤積性黃疸病因病因 1 1肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積： 肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、 寄生蟲病寄生蟲病 毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積 、妊、妊娠期黃疸等娠期黃疸等 2 2肝外膽汁淤積性肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等蟲及腫瘤等 四、臨床表現(xiàn)(一) 溶血性黃疸淺檸檬黃色淺檸檬黃色顏色加深顏色加深顏色不變顏色不變急性溶血時急性溶血時, , 尿呈醬油色尿呈醬油色n 急性溶血急性溶血 高熱、頭痛及腰背痛，高熱、頭痛及腰背痛， 貧血，可發(fā)生腎衰貧血，可發(fā)生腎衰全身表現(xiàn)全身表現(xiàn): :4 4臨

21、床特點臨床特點a.a.鞏膜多見輕度黃染，鞏膜多見輕度黃染，b.b.皮膚無瘙癢；皮膚無瘙癢；c.c.有脾大；有脾大；d.d.有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)；有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)；e.e.血清總膽紅素增高，一般不超過血清總膽紅素增高，一般不超過85mol/L85mol/L，主要為非結(jié)合膽紅，主要為非結(jié)合膽紅素增高；素增高；f.f.尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發(fā)作時有血紅蛋白尿，呈醬尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發(fā)作時有血紅蛋白尿，呈醬油色，慢性溶血時尿內(nèi)含鐵血黃素增加，油色，慢性溶血時尿內(nèi)含鐵血黃素增加，2424小時糞中尿膽原排出小時糞中尿膽原排出量增加；量增加；(二二) 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸淺黃或深

22、黃淺黃或深黃顏色不變顏色不變或變淺或變淺顏色加深顏色加深3 3、臨床特點、臨床特點a.皮膚和鞏膜呈皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色淺黃至深金黃色，皮膚有時有瘙癢；，皮膚有時有瘙癢；b.血中血中非結(jié)合和結(jié)合非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高；膽紅素均增高；c.尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時，但在疾病高峰時，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如，同樣，糞中尿膽原含因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如，同樣，糞中尿膽原含量可正常、減少或缺如；量可正常、減少或缺如；d.血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高；血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高；e.血中肝炎病毒標(biāo)記物常陽性；血中肝炎病毒標(biāo)記物常陽性；f.肝活組織檢查對彌漫性肝病

23、的診斷有重要意義。肝活組織檢查對彌漫性肝病的診斷有重要意義。 (三三) 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸暗黃或黃綠暗黃或黃綠顏色變淺顏色變淺顏色加深顏色加深3 3、臨床特點、臨床特點 a.膚色膚色暗黃、黃綠或綠褐色暗黃、黃綠或綠褐色；b.皮膚瘙癢皮膚瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前；顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前；c.血中膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主血中膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主，膽紅素定性試驗，膽紅素定性試驗呈直接反應(yīng)；呈直接反應(yīng)；d.尿膽紅素陽性，但尿膽原減少或缺如尿膽紅素陽性，但尿膽原減少或缺如；e.糞中尿膽原減少或缺如，糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色糞便顯淺灰色或陶土色；f.血清總膽固

24、醇、堿性磷酸酶、血清總膽固醇、堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高、脂谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高、脂蛋白蛋白-X陽性。陽性。 （一）確定有無黃疸（一）確定有無黃疸鑒別（二）黃疸的嚴(yán)重度（二）黃疸的嚴(yán)重度 皮膚色澤，糞尿顏色，皮膚色澤，糞尿顏色， 有無瘙癢及程度有無瘙癢及程度n 胡蘿卜素血癥胡蘿卜素血癥n 藥物性黃染藥物性黃染四、護理評估要點（三）黃疸的原因與誘因（三）黃疸的原因與誘因n相關(guān)疾病史、輸血史、藥物史、飲酒史相關(guān)疾病史、輸血史、藥物史、飲酒史（四）黃疸的身體反應(yīng)（四）黃疸的身體反應(yīng)n有無因皮膚瘙癢所致的皮膚搔抓破損有無因皮膚瘙癢所致的皮膚搔抓破損n有無睡眠改變有無睡眠改變（五）黃疸的心理反應(yīng)（五）黃

25、疸的心理反應(yīng)五、相關(guān)護理診斷1.1.睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂 與皮膚瘙癢有關(guān)。與皮膚瘙癢有關(guān)。2.2.自我形象紊亂自我形象紊亂 與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)。黃有關(guān)。3.3.焦慮焦慮 與病因不明，創(chuàng)傷性病因?qū)W檢查有關(guān)。與病因不明，創(chuàng)傷性病因?qū)W檢查有關(guān)。4.4.不舒適不舒適 瘙癢瘙癢思考題思考題: :1、黃疸、黃疸 2、隱性黃疸、隱性黃疸 3、膽紅素的腸肝循環(huán)、膽紅素的腸肝循環(huán) 5、各種類型黃疸的病因及臨床表現(xiàn)、各種類型黃疸的病因及臨床表現(xiàn)6、主要護理評估要點、主要護理評估要點抽搐與驚厥抽搐與驚厥 學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容一、定義一、定義二、發(fā)生機制二、發(fā)生機制三、病因

26、三、病因四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)五、問診要點五、問診要點六、相關(guān)護理診斷六、相關(guān)護理診斷教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)1.1.抽搐與驚厥的臨床表現(xiàn)及其個體的反應(yīng)。抽搐與驚厥的臨床表現(xiàn)及其個體的反應(yīng)。2.2.抽搐與驚厥的問診要點。抽搐與驚厥的問診要點。3.3.意識障礙的臨床表現(xiàn)及其個體的反應(yīng)。意識障礙的臨床表現(xiàn)及其個體的反應(yīng)。4.4.意識障礙的問診要點。意識障礙的問診要點。一、概念一、概念v抽搐抽搐：指全身或局部骨骼肌非自主的抽動指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動和強直?；驈娏沂湛s，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動和強直。v 當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱驚驚厥。厥。v

27、驚厥的抽搐常為全身性、對稱性，可伴有或驚厥的抽搐常為全身性、對稱性，可伴有或不伴有意識喪失。不伴有意識喪失。二、病因與發(fā)生機制二、病因與發(fā)生機制發(fā)生機制尚未完全明了發(fā)生機制尚未完全明了常見病因有：常見病因有： 1 1腦部疾病腦部疾病(1)(1)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫。感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫。(2)(2)外傷：產(chǎn)傷、顱腦外傷。外傷：產(chǎn)傷、顱腦外傷。(3)(3)腫瘤：原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤腫瘤：原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤(4)(4)血管疾病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血血管疾病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧(5)(5)寄生

28、蟲病：腦型瘧疾、腦囊蟲病等。寄生蟲病：腦型瘧疾、腦囊蟲病等。(6)(6)其他：先天性腦發(fā)育障礙、核黃疸等。其他：先天性腦發(fā)育障礙、核黃疸等。 2 2全身性疾病全身性疾病 (1) (1)感染：感染：小兒高熱驚厥主要由急性感染所致。小兒高熱驚厥主要由急性感染所致。 (2) (2)心血管疾?。盒难芗膊。篈dmnsAdmnsStokesStokes綜合征。綜合征。 (3) (3)中毒：中毒： (4) (4)代謝障礙：代謝障礙： (5) (5)風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病 (6) (6)其他其他3 3神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】1 1全身性抽搐全身性抽搐v 以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型

29、者為癲癇大發(fā)以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)為突然意識模糊或喪失，全身肌肉強直，繼而作，表現(xiàn)為突然意識模糊或喪失，全身肌肉強直，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，二便失禁、發(fā)紺。四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，二便失禁、發(fā)紺。v 發(fā)作持續(xù)發(fā)作持續(xù)1-21-2分鐘，可反復(fù)發(fā)作甚至呈持續(xù)狀態(tài)。分鐘，可反復(fù)發(fā)作甚至呈持續(xù)狀態(tài)。v 發(fā)作時可有瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反發(fā)作時可有瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性等。射陽性等。v 發(fā)作停止不久意識恢復(fù)，醒后有頭痛、全身乏力、酸發(fā)作停止不久意識恢復(fù)，醒后有頭痛、全身乏力、酸痛等癥狀。痛等癥狀。2 2局限性抽搐局限性抽搐v以

30、身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見于手以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見于手足、口角、眼瞼。足、口角、眼瞼。v低鈣血癥所致手足抽搐發(fā)作時，腕及手掌指關(guān)節(jié)低鈣血癥所致手足抽搐發(fā)作時，腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指內(nèi)收，呈屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指內(nèi)收，呈“助產(chǎn)士手助產(chǎn)士手”；踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似“芭蕾舞芭蕾舞足足”。【護理評估要點】【護理評估要點】1 1有無與抽搐與驚厥相關(guān)的疾病病史或精神刺激、高熱等誘有無與抽搐與驚厥相關(guān)的疾病病史或精神刺激、高熱等誘發(fā)因素。發(fā)因素。2 2發(fā)作嚴(yán)重程度、頻率、持續(xù)和間隔的時間，發(fā)作時的意識發(fā)作嚴(yán)重程

31、度、頻率、持續(xù)和間隔的時間，發(fā)作時的意識狀態(tài)，有無跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外。狀態(tài)，有無跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外。3 3有無血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛等提示危重急癥的有無血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛等提示危重急癥的伴隨癥狀。伴隨癥狀。4抽搐與驚厥對人體功能性健康形的影響抽搐與驚厥對人體功能性健康形的影響 包括：包括： 排泄形態(tài)的改變；排泄形態(tài)的改變； 壓力與壓力應(yīng)對形態(tài)的改變。壓力與壓力應(yīng)對形態(tài)的改變。 【相關(guān)護理診斷】【相關(guān)護理診斷】1 1完全性尿失禁：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)。完全性尿失禁：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)。 2 2排便失禁：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失

32、有關(guān)。排便失禁：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)。 3 3有受傷的危險：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)。有受傷的危險：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有關(guān)。 4 4有窒息的危險：與抽搐與驚厥伴意識障礙所致呼吸道分泌物誤吸有有窒息的危險：與抽搐與驚厥伴意識障礙所致呼吸道分泌物誤吸有關(guān)；與抽搐與驚厥發(fā)作所致舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)。關(guān)；與抽搐與驚厥發(fā)作所致舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)。 5個人家庭應(yīng)對無效：與無能力處理突發(fā)抽搐與驚厥有關(guān)。個人家庭應(yīng)對無效：與無能力處理突發(fā)抽搐與驚厥有關(guān)。 意識障礙意識障礙 學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求n了解意識障礙的發(fā)生機制n熟悉意識障礙的病因n掌握意識障礙的臨床表現(xiàn)、患者的身

33、心反應(yīng)以及問診要點和方法，并能對出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進行評估，作出與之相應(yīng)的護理診斷/合作性問題，列舉相關(guān)因素或危險因素，同時能將本節(jié)的知識用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測一、定義一、定義 意識？意識？ 意識障礙？意識障礙？人體處于對自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的識別和察覺人體處于對自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)能力障礙的一種精神狀態(tài)意識內(nèi)容意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)開關(guān)系統(tǒng)”意識意識外界剌激外界剌激復(fù)雜運動復(fù)雜運動語言、感官語言、感官情感情感理解、定向理解、定向記憶、思維記憶、思維覺醒狀態(tài)覺醒狀態(tài)激活激活維持維持二、發(fā)生機制二、發(fā)生機制三、病因三、病因（一）感染性因素（一）感染性因素（二）非

34、感染性因素（二）非感染性因素（一）感染性因素（一）感染性因素u顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等u全身嚴(yán)重感染全身嚴(yán)重感染 中毒性菌痢、敗血癥、傷寒中毒性菌痢、敗血癥、傷寒（二）非感染性因素（二）非感染性因素u顱腦疾病顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇u內(nèi)分泌與代謝障礙內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖u心血管疾病心血管疾病重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-stokesAdams-stokesu4. 4. 中毒中毒各種化學(xué)毒品和藥

35、品各種化學(xué)毒品和藥品u5. 5. 物理損傷物理損傷電擊、中暑、淹溺等電擊、中暑、淹溺等四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（一）嗜睡（二）意識模糊（二）意識模糊（三）昏睡（三）昏睡（四）昏迷（四）昏迷（五）譫妄（五）譫妄（六）對機體的影響（六）對機體的影響（一）嗜睡（一）嗜睡 somnolencesomnolenceu持續(xù)睡眠，可被喚醒，持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍遲鈍（二）意識模糊（二）意識模糊 confusionconfusionu保持簡單的精神活動保持簡單的精神活動u時間、地點、人物等定向力障礙時間、地點、人物等定向力障礙

36、（三）昏睡（三）昏睡 stupor stupor u沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話含糊或答沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話含糊或答非所問非所問（四）昏迷（四）昏迷 coma coma u淺度昏迷淺度昏迷u意識大部喪失，無自主運動，意識大部喪失，無自主運動， 對聲、光對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)u中度昏迷中度昏迷u對周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對劇烈剌激可出現(xiàn)對周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼防御反射，角

37、膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化球無運動，生命體征可有變化u深度昏迷深度昏迷u意識完全喪失，意識完全喪失， 對任何剌激無反應(yīng)，對任何剌激無反應(yīng)， 深、淺反射深、淺反射消失，生命體征常改變消失，生命體征常改變淺昏迷淺昏迷 深昏迷深昏迷（五）譫妄（五）譫妄 delirium delirium u意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂安，言語雜亂u見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥物見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進

38、食咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿無自主運動無自主運動感知能力、環(huán)境識別能力改變感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙意識障礙易受傷害、生活自理能力改變易受傷害、生活自理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養(yǎng)不良口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥肺部炎癥壓瘡、尿路感染壓瘡、尿路感染照顧者壓力照顧者壓力（六）對機體的影響（六）對機體的影響五、問診要點五、問診要點1.1. 有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因2.2. 意識障礙程度（動態(tài)觀察）意識障礙程度（動態(tài)觀察）給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)格拉斯哥昏迷評分量表格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale, (Glasgow coma scale, GCS)GCS)3.3. 生